Úlceras en las piernas

Vea también el separado Úlceras venosas en las piernas article.

¿Qué es una úlcera en la pierna?

Una úlcera en la pierna se define como la pérdida de piel por debajo de la rodilla en la pierna o el pie, que tarda más de dos semanas en sanar.¹

La etiología de las úlceras de pierna puede ser venosa, arterial, neuropática, por presión, o una combinación de más de un factor. Es muy importante determinar la etiología de las úlceras, ya que esto tiene implicaciones cruciales para el tratamiento. Sin embargo, no es raro tener una úlcera venosa en presencia de insuficiencia arterial, lo que complica las cosas.

La prevalencia de úlceras venosas crónicas en el Reino Unido se estima entre el 0,15 % y el 0,3 %. La prevalencia aumenta con la edad y con la obesidad.²

No hay diferencia en la prevalencia entre las clases socioeconómicas, pero en las personas de clases sociales más bajas, tardan más en sanar. Aproximadamente el 80% se maneja completamente en la comunidad.³

La mejora en la esperanza de vida probablemente aumentará la prevalencia de úlceras en las piernas en la población. Incluso en los niveles actuales, el tratamiento de las úlceras en las piernas representa una carga económica importante.⁴

Factores de riesgo

Las características en el historial pasado pueden indicar el origen.

Factores de riesgo para las úlceras venosas⁵

• Várices.

• Trombosis venosa profunda previa en la pierna afectada.

• Flebitis en la pierna afectada.

• Fractura, trauma o cirugía previos.

• Antecedentes familiares de enfermedad venosa.

• Síntomas de insuficiencia venosa: dolor en las piernas, piernas pesadas, molestias, picazón, hinchazón, deterioro de la piel, pigmentación y eccema.

Riesgos de las úlceras arteriales⁶

• Enfermedad coronaria.

• History of accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio.

• Diabetes mellitus.

• Enfermedad arterial periférica including intermittent claudication.

• Obesidad e inmovilidad.

El tipo de úlcera puede ser evidente por su posición y características asociadas.

Úlcera venosa

Esto suele estar alrededor de la circunferencia de la parte inferior de la pierna, desde aproximadamente la mitad de la pantorrilla hasta justo por debajo de los maléolos. A menudo hay edema periférico.

Son más grandes pero más superficiales que otras úlceras. Las úlceras de estasis tienen una base húmeda y granulación, y un borde irregular. Esta base supura sangre venosa al manipularla. Puede haber venas varicosas y eccema varicoso.

Pueden haber signos de dermatitis de estasis alrededor de la úlcera. La hiperpigmentación se debe a la deposición de hemosiderina o pigmentos de hierro en la piel. La lipodermatoesclerosis es una dermatitis seguida de induración y fibrosis dérmica.

Puede haber atrofia blanca (placas lisas de color marfil con telangiectasias y rodeadas de hiperpigmentación).

Los pacientes suelen quejarse de dolor leve que se alivia con la elevación. La hinchazón de la parte inferior de la pierna es común.

Úlceras arteriales

Estos suelen ser más distales y se encuentran en el dorso del pie o de los dedos.

Al principio tienen bordes irregulares, pero esto puede volverse más claramente definido. La base de la úlcera contiene tejido de granulación de color grisáceo. Manipularlas, como desbridar estas úlceras, produce poca o ninguna sangre.

El dolor nocturno es típico. Es peor cuando está en posición supina y se alivia colgando las piernas fuera de la cama.

Con frecuencia, hay características de isquemia crónica, como la ausencia de vello, piel pálida, pulsos ausentes, distrofia ungueal y atrofia de los músculos de la pantorrilla.

Úlceras neuropáticas⁷

Tienen una apariencia perforada con un seno profundo. Estos suelen estar debajo de callosidades o sobre puntos de presión como la cara plantar de la primera o quinta articulación metatarsofalángica.

Con frecuencia están rodeados de tejido inflamatorio crónico. La exploración o el desbridamiento pueden provocar un sangrado intenso. Por lo general, no duelen y la zona circundante mostrará sensibilidad reducida o ausente.

Úlceras por presión¹

Las úlceras por presión son causadas por una presión constante sobre prominencias óseas, como el maléolo o el talón. La compresión prolongada de los tejidos, junto con la fricción y el cizallamiento, provoca isquemia local, necrosis y formación de úlceras.

Further examination

Evalúe la zona ulcerada:

• La medición serial (longitud y ancho) es un indicador del éxito de la cicatrización.

• El trazado de los márgenes y la fotografía pueden ser útiles.

• Observe el lugar de la úlcera.

• Evalúe el borde de la úlcera (superficial, con forma de punzada, que se desplaza).

• Evalúe la base de la úlcera (granulosa, con tejido de granulación, con tejido de escara) y su posición.

• Observe el estado de la piel circundante, olor y signos de infección.

Además de inspeccionar la úlcera o úlceras:

• Verifique los pulsos periféricos.

• Verifique la sensación.

• Con el paciente de pie, inspeccione en busca de venas varicosas. Observe cualquier edema periférico y eccema varicoso.

• Se debe realizar un examen del pulso y registrar la presión arterial y el índice de masa corporal.

Ya se han mencionado las posibilidades de úlceras arteriales, venosas y neuropáticas.

• Artritis reumatoide can produce a vasculitic ulcer. It is typically deep, well demarcated and punched-out on the dorsum of the foot or calf. They may also have venous disease due to poor mobility, and neuropathy, and possibly impaired healing due to use of steroids.

• Systemic vasculitis often causes multiple leg ulcers that are necrotic and deep. There is usually an atypical distribution with vasculitic lesions elsewhere such as nail-fold infarcts and splinter haemorrhages. Associated diseases include lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, poliarteritis nodosa, or granulomatosis con poliangeítis.

• Úlcera diabética is typically on the foot over a bony prominence. Neuropathic, arterial and venous components may all contribute.

• Úlcera hipertensiva, debido a la oclusión arteriolar, es dolorosa con bordes necróticos y generalmente se encuentra en el aspecto lateral de la pierna.

• A malignant ulcer may be a carcinoma de células basales, , melanoma maligno de piel, or Enfermedad de Bowen. Son raros pero deben considerarse si la ulceración no responde al tratamiento. Las enfermedades metabólicas y hematológicas también pueden causar úlceras.

• Verifique la orina para detectar glucosa a menos que el paciente tenga diagnosticado diabetes.

• En aquellos con diabetes conocida, revise los registros de atención diabética y el nivel de control.

• If there is any suggestion of active infection take swabs; however, routine swabs are not recommended. Active infection should be suspected if there is:
  

  • Aumento del dolor.

  • Úlcera en aumento.

  • Celulitis.

  • Fiebre.

• Realice análisis de sangre para hemograma completo, velocidad de sedimentación globular (VSG), U&E, creatinina, autoanticuerpos y hemoglobinopatías.

• Se debe considerar la realización de pruebas de parche con la serie de úlceras en la pierna para pacientes con úlceras en la pierna que tengan eccema o dermatitis.

• Habiendo medido la presión arterial braquial de la manera habitual, mida la presión arterial colocando un manguito alrededor de la pantorrilla. Probablemente será necesario un manguito más grande. Mida ambos lados. Esto permite calcular el índice tobillo-braquial (ITB) y es una evaluación más sensible de la enfermedad arterial que simplemente palpar los pulsos periféricos. Incluso si se piensa que la úlcera es venosa, esto es importante antes de aplicar vendajes de presión. El Doppler portátil proporciona una evaluación mucho más sensible del ITB que la auscultación.

• La flebografía proporciona poca información funcional y ha sido reemplazada por la ecografía dúplex, que está indicada para pacientes con várices recurrentes o complicadas, incompetencia de la safena corta o sospecha de enfermedad venosa profunda.⁷ This technique can give a good functional assessment and can be used to track abnormalities of the venous circulation from the ulcer to the site of incompetence at the proximal vessels.⁹ Superficial venous incompetence is almost universal and is the predominant cause of venous hypertension in approximately half of limbs with venous ulcers, particularly in younger patients with good mobility. Venous function in patients with mixed deep and superficial disease should be investigated by ambulatory venous pressure measurements.³ This involves cannulation of a foot vein and the use of tourniquets to occlude incompetent superficial veins to select those patients who may benefit from superficial venous surgery.

• La venografía por resonancia magnética se ha utilizado para producir imágenes tridimensionales que pueden contribuir considerablemente a la gestión de las várices recurrentes.¹⁰

• La angiografía puede ser útil para evaluar la viabilidad del tejido si se considera cirugía plástica o revascularización. La arteriografía por resonancia magnética también puede ser útil.⁷

• La tomografía computarizada también puede tener un papel en las enfermedades arteriales y venosas.⁷

• La ecografía intravascular se puede utilizar para determinar el volumen de placa dentro de la pared de una arteria y/o el grado de estenosis. También puede distinguir entre componentes normales y enfermos.⁷

Interpretación del ABPI^{1 11}

• Un ABPI de 1 es normal. Se pueden aplicar vendajes de compresión graduada si la cifra es de 0.8 o más.

• El índice tobillo-brazo (ITB) entre 0.5 y 0.8 sugiere enfermedad arterial y requiere derivación a una clínica vascular para una evaluación adicional. Es mejor evitar los vendajes de compresión, pero se puede usar compresión reducida bajo supervisión estricta si la úlcera tiene origen venoso clínicamente. El progreso clínico debe verificarse diariamente al principio y la compresión ajustarse en consecuencia.

• Un índice tobillo-brazo (ABPI) inferior a 0.5 sugiere úlceras arteriales y el tratamiento con compresión está contraindicado. Se debe remitir a una clínica vascular para una evaluación adicional y posible revascularización.

• Un índice tobillo-brazo (ABPI) superior a 1.3 puede sugerir la presencia de calcificación arterial, como en algunas personas con diabetes, artritis reumatoide, vasculitis sistémica, enfermedad aterosclerótica y falla renal crónica avanzada. Para valores superiores a 1.5, es probable que los vasos sean incomprimibles.

• La enfermedad microvascular asociada con artritis reumatoide y vasculitis sistémica no puede ser evaluada mediante ABPI. Cuando exista duda, estos pacientes deben ser derivados a un especialista para su evaluación.

La mayoría de las úlceras venosas pueden ser tratadas en atención primaria, pero es importante saber a quién remitir a un especialista vascular u otra clínica.

• Incertidumbre diagnóstica (a una clínica de úlceras en las piernas, clínica de viabilidad tisular o a un especialista en vascular dependiendo del juicio clínico y la disponibilidad) o a dermatología.

• La úlcera se está deteriorando rápidamente o tiene una ubicación y/o apariencia atípica: consulte a dermatología para una posible biopsia de piel.

• Índice de presión tobillo-brazo (ABPI) inferior a 0.8: remitir a una clínica vascular especializada para una evaluación adicional (si el ABPI es menor de 0.5, remitir con urgencia).

• También considere remitir a las personas con ABPI superior a 1.3, ya que pueden ser necesarias evaluaciones adicionales para determinar su idoneidad para la terapia de compresión.

• Malignidad: remitir a dermatología utilizando la derivación por sospecha de cáncer (para una cita en un plazo de 2 semanas).

• Diabetes mellitus: remitir a la clínica de úlceras diabéticas.

• Artritis reumatoide o vasculitis sistémica: remitir a reumatología.

• Movilidad limitada del tobillo, función articular reducida o antecedentes de caídas.

• Sospecha de estenosis de la vena ilíaca (puede requerir investigación mediante venografía por TC y ultrasonido intravenoso).

• Si se utiliza terapia de compresión, organice la derivación a un especialista si:

  • Hay una complicación relacionada con la úlcera o el tratamiento, por ejemplo, dermatitis de contacto sospechosa, osteomielitis, sepsis, fascitis necrotizante o dolor no controlado.

  • Curación retrasada o ausencia de curación de la úlcera venosa después de 2 semanas de terapia de compresión (consulte a un especialista vascular o dermatólogo según el juicio clínico).

• Si la úlcera es recurrente.

Qué incluir en una carta de recomendación

Además de la historia habitual de duración, tratamientos intentados y antecedentes médicos y sociales, es importante detallar una descripción cuidadosa de la úlcera, de la siguiente manera:

• La apariencia del borde del úlcera - por ejemplo, superficial, epitelizado, con bordes definidos.

• La base de la úlcera - por ejemplo, granulación, con tejido de granulación o con tejido necrótico.

• El sitio - medial, lateral, anterior, posterior o una combinación.

• Una fotografía.

Esto depende de la causa, pero una buena nutrición, atención a la higiene y dejar de fumar son beneficiosos. UrgoStart es una gama de apósitos que pueden mejorar la cicatrización de las úlceras del pie diabético y aumentar la velocidad de cicatrización de las úlceras venosas de la pierna.

El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Cuidados (NICE) recomienda que UrgoStart sea una opción para tratar úlceras del pie diabético y úlceras venosas de la pierna, pero no hay suficiente evidencia para respaldar la adopción rutinaria de UrgoStart en úlceras de la pierna no venosas.¹²

Úlceras arteriales

These will usually require referral for assessment and care. It is really the management of peripheral arterial disease. See the separate Enfermedad Arterial Periférica article.

Una revisión de Cochrane encontró evidencia insuficiente para determinar si la elección del agente tópico o el apósito afecta la cicatrización de las úlceras arteriales de la pierna.¹³

Úlceras neuropáticas

Las úlceras pueden ocurrir debido a anomalías en la inervación de la zona. El término 'úlcera neurotrófica' se encuentra ocasionalmente en la literatura, indicando que a veces también hay un componente vascular.

Se debe buscar la causa de la neuropatía. Por lo general, es diabetes y un buen control es importante. Es posible que aún no haya sido diagnosticada. Si es posible, se debe tratar la causa de la neuropatía, pero una causa reversible será excepcional.

El paciente debe ser informado sobre el origen de la úlcera. El dolor cumple una función. Nos advierte cuando algo está mal y generalmente nos detiene de seguir insistiendo. Con sensación alterada, los pies deben revisarse cada noche. Es importante prestar atención a los calcetines y zapatos.

Las personas pueden caminar con objetos en sus zapatos porque no los sienten. Verifique la temperatura del agua del baño con el codo antes de entrar. No camine descalzo. Si el suministro de sangre es bueno y se evitan insultos recurrentes, las úlceras deberían sanar bien.

Cuando existe un componente vascular, el manejo actual se orienta hacia la revascularización.¹⁴

Úlceras venosas

See the separate Úlceras venosas en las piernas article.

Úlceras arteriales y venosas mixtas

Estos deben ser tratados en una clínica especializada; a veces se benefician de una combinación de vendajes de compresión y procedimientos de revascularización.¹⁵

Infected leg ulcers

Había evidencia muy limitada sobre la elección de antibióticos en adultos con úlceras en la pierna infectadas. NICE recomienda:¹⁶

• Primera opción: flucloxacilina. Los antibióticos alternativos de primera elección en adultos con alergia a la penicilina o en quienes la flucloxacilina no es adecuada son doxiciclina, claritromicina o eritromicina (en embarazo).

• Los antibióticos orales de segunda elección si los antibióticos orales de primera elección no son efectivos (guiados por los resultados microbiológicos cuando estén disponibles) son los antibióticos de espectro más amplio, como el co-amoxiclav o la co-trimoxazol. Las cefalosporinas no son una opción adecuada como antibiótico oral de segunda elección porque no ofrecen una cobertura adecuada para anaerobios.

• Los antibióticos orales deben administrarse como primera opción si es posible. Es posible que se requieran antibióticos intravenosos si la condición es grave o si no puede tomar antibióticos orales.

• Infection: wound infection, celulitis, osteomielitis, sepsis.

• Dolor crónico.

• Inmovilidad.

• Calidad de vida deficiente con malestar psicológico y restricciones en las actividades diarias habituales.

El pronóstico variará según la naturaleza de la úlcera, cualquier complicación, el bienestar general y las comorbilidades del paciente.

Los indicadores pronósticos adversos incluyen una mayor duración de la úlcera, un tamaño mayor de la úlcera, el incumplimiento de las recomendaciones y tratamientos, y pertenecer a un grupo socioeconómico bajo.

The National Institute for Health and Care Excellence