Úlceras en las piernas

Véase también el artículo sobre las úlceras venosas de la pierna.

¿Qué es una úlcera de pierna?

Una úlcera de pierna se define como la pérdida de piel por debajo de la rodilla en la pierna o el pie, que tarda más de dos semanas en curarse.¹

¿Cuáles son las causas de las úlceras en las piernas? (Etiología)

La etiología de las úlceras de pierna puede ser venosa, arterial, neuropática, úlceras por presión o una combinación de más de un factor. Es muy importante determinar la etiología de las úlceras, ya que tiene implicaciones cruciales para el tratamiento. Sin embargo, no es infrecuente tener una úlcera venosa en presencia de insuficiencia arterial, lo que complica las cosas.

¿Cuán frecuentes son las úlceras de pierna? (Epidemiología)

La prevalencia de la úlcera venosa crónica en el Reino Unido se estima entre el 0,15% y el 0,3%. La prevalencia aumenta con la edad y la obesidad.²

No hay diferencias de prevalencia entre clases socioeconómicas pero, en las personas de clases sociales más bajas, tardan más en curar. Alrededor del 80% se tratan íntegramente en la comunidad.³

Es probable que la mejora de la esperanza de vida aumente la prevalencia de las úlceras de pierna en la población. Incluso a los niveles actuales, el tratamiento de las úlceras de pierna supone una importante carga económica.⁴

Factores de riesgo

Las características de la historia pasada pueden indicar el origen.

Riesgos de úlceras venosas⁵

• Varices.

• Trombosis venosa profunda previa en la pierna afectada.

• Flebitis en la pierna afectada.

• Fractura, traumatismo o cirugía previos.

• Antecedentes familiares de enfermedad venosa.

• Síntomas de insuficiencia venosa: dolor en las piernas, piernas pesadas, dolor, picor, hinchazón, ruptura de la piel, pigmentación y eczema.

Riesgos de úlceras arteriales⁶

• Enfermedad coronaria.

• Antecedentes de ictus o accidente isquémico transitorio.

• Diabetes mellitus.

• Enfermedad arterial periférica, incluida la claudicación intermitente.

• Obesidad e inmovilidad.

Síntomas de la úlcera de pierna (presentación)⁶

El tipo de úlcera puede ser evidente por su posición y características asociadas.

Ulceración venosa

Suele ser alrededor de la circunferencia de la parte inferior de la pierna, desde aproximadamente la mitad de la pantorrilla hasta justo debajo de los maléolos. A menudo hay edema periférico.

Son más grandes pero menos profundas que otras úlceras. Las úlceras por estasis tienen una base granulosa húmeda y un borde irregular. Esta base rezuma sangre venosa cuando se manipula. Puede haber venas varicosas y eczema varicoso.

Puede haber signos de dermatitis por estasis alrededor de la úlcera. La hiperpigmentación se debe al depósito de hemosiderina o pigmentos de hierro en la piel. La lipodermatoesclerosis es una dermatitis seguida de induración y fibrosis dérmica.

Puede haber atrofia blanca (placas lisas de color blanco marfil salpicadas de telangiectasias y rodeadas de hiperpigmentación).

Los pacientes suelen quejarse de dolor leve que se alivia con la elevación. Es frecuente el edema de la parte inferior de la pierna.

Úlceras arteriales

Suelen ser más distales y situarse en el dorso del pie o en los dedos.

Inicialmente tienen bordes irregulares, pero éstos pueden definirse con mayor claridad. La base de la úlcera contiene tejido de granulación grisáceo. La manipulación, como el desbridamiento de estas úlceras, produce poca o ninguna sangre.

El dolor nocturno es típico. Es peor en decúbito supino y se alivia colgando las piernas fuera de la cama.

A menudo hay rasgos de isquemia crónica, como calvicie, palidez de la piel, ausencia de pulso, distrofia ungueal y atrofia de los músculos de la pantorrilla.

Úlceras neuropáticas⁷

Tienen un aspecto punzante con un seno profundo. Suelen estar bajo callosidades o sobre puntos de presión como la cara plantar de la primera o quinta articulación metatarsofalángica.

A menudo están rodeados de tejido inflamatorio crónico. La palpación o el desbridamiento pueden provocar una hemorragia intensa. Suelen ser indoloros y la zona circundante mostrará disminución o ausencia de sensibilidad.

Úlceras por presión¹

Las úlceras por presión están causadas por una presión no aliviada sobre prominencias óseas, como el maléolo o el talón. La compresión prolongada de los tejidos, junto con la fricción y el cizallamiento, provoca isquemia tisular local, necrosis y formación de úlceras.

Examen complementario

Evaluar la zona ulcerada:

• La medición en serie (longitud y anchura) es un indicador del éxito de la cicatrización.

• El trazado de los márgenes y la fotografía pueden ser útiles.

• Observe el lugar de la úlcera.

• Evaluar el borde de la úlcera (poco profundo, perforado, enrollado).

• Evaluar la base de la úlcera (granulante, esfacelada, necrótica) y su posición.

• Observe el estado de la piel circundante, el olor y los signos de infección.

Además de inspeccionar la úlcera o úlceras:

• Comprueba los pulsos periféricos.

• Comprueba la sensación.

• Con el paciente en bipedestación, inspeccione en busca de varices. Observe cualquier edema periférico y eczema varicoso.

• Se debe examinar el pulso y registrar la tensión arterial y el índice de masa corporal.

Diagnóstico diferencial ^{7 8}

Ya se han mencionado las posibilidades de úlceras arteriales, venosas y neuropáticas.

• La artritis reumatoide puede producir una úlcera vasculítica. Suele ser profunda, bien delimitada y perforada en el dorso del pie o la pantorrilla. También pueden presentar enfermedad venosa debido a la escasa movilidad, y neuropatía, y posiblemente alteraciones de la cicatrización debidas al uso de corticoides.

• La vasculitis sistémica suele causar múltiples úlceras en las piernas que son necróticas y profundas. Suele haber una distribución atípica con lesiones vasculíticas en otras partes, como infartos en los pliegues ungueales y hemorragias en astilla. Las enfermedades asociadas incluyen el lupus eritematoso sistémico, la esclerodermia, la poliarteritis nodosa o la granulomatosis con poliangeítis.

• La úlcera diabética suele aparecer en el pie sobre una prominencia ósea. Pueden intervenir componentes neuropáticos, arteriales y venosos.

• La úlcera hipertensiva, debida a la oclusión arteriolar, es dolorosa con bordes necróticos y suele estar en la cara lateral de la parte inferior de la pierna.

• Una úlcera maligna puede ser un carcinoma de células basales, un carcinoma de células escamosas, un melanoma maligno de piel o la enfermedad de Bowen. Son poco frecuentes, pero deben tenerse en cuenta si la ulceración no responde al tratamiento. Las enfermedades metabólicas y hematológicas también pueden causar úlceras.

Investigaciones¹

• Comprobar la glucosa en orina a menos que se sepa que el paciente tiene diabetes.

• En las personas con diabetes conocida, comprobar los registros de atención diabética y el nivel de control.

• Si hay algún indicio de infección activa, tome frotis; sin embargo, no se recomiendan los frotis rutinarios. Se debe sospechar infección activa si hay:
  

  • Aumento del dolor.

  • Úlcera que se agranda.

  • Celulitis.

  • Pirexia.

• Hazte análisis de sangre para determinar el recuento sanguíneo completo, la velocidad de sedimentación globular (VSG), la uremia y la eritropoyetina, la creatinina, los autoanticuerpos y la hemoglobinopatía.

• En los pacientes con úlceras en las piernas que presenten eccema o dermatitis debe considerarse la posibilidad de realizar pruebas con parches utilizando la serie de úlceras en las piernas.

• Una vez comprobada la tensión arterial braquial de la forma habitual, compruebe la tensión arterial con un manguito alrededor de la pantorrilla. Probablemente se necesitará un manguito más grande. Mida ambos lados. Esto permite calcular el índice de presión tobillo-brazo (IPTB) y es una evaluación más sensible de la enfermedad arterial que la simple palpación de los pulsos periféricos. Incluso si se cree que la úlcera es venosa, esto es importante antes de aplicar vendajes de presión. El Doppler manual proporciona una evaluación mucho más sensible del IPPA que la auscultación.

• La venografía aporta poca información funcional y ha sido sustituida por la imagen dúplex, que está indicada en pacientes con varices recurrentes o complicadas, incompetencia safena corta o sospecha de enfermedad venosa profunda.⁷ Esta técnica puede ofrecer una buena evaluación funcional y puede utilizarse para rastrear anomalías de la circulación venosa desde la úlcera hasta el lugar de incompetencia en los vasos proximales.⁹ La incompetencia venosa superficial es casi universal y es la causa predominante de hipertensión venosa en aproximadamente la mitad de las extremidades con úlceras venosas, sobre todo en pacientes jóvenes con buena movilidad. La función venosa en pacientes con enfermedad mixta profunda y superficial debe investigarse mediante mediciones ambulatorias de la presión venosa.³ Esto implica la canulación de una vena del pie y el uso de torniquetes para ocluir las venas superficiales incompetentes con el fin de seleccionar a los pacientes que pueden beneficiarse de la cirugía venosa superficial.

• La venografía por resonancia magnética se ha utilizado para obtener imágenes tridimensionales que pueden contribuir considerablemente al tratamiento de las varices recidivantes.¹⁰

• La angiografía puede ser útil para evaluar la viabilidad del tejido si se considera la cirugía plástica o la revascularización. La arteriografía por resonancia magnética también puede ser útil.⁷

• La tomografía computarizada también puede tener un papel en la enfermedad arterial y venosa.⁷

• La ecografía intravascular puede utilizarse para determinar el volumen de placa dentro de la pared de una arteria y/o el grado de estenosis. También puede discriminar entre componentes normales y enfermos.⁷

Interpretación del ABPI^{1 11}

• Un ABPI de 1 es normal. Pueden aplicarse vendajes de compresión graduada si la cifra es de 0,8 o superior.

• Un ABPI entre 0,5 y 0,8 sugiere una enfermedad arterial y requiere la derivación a una clínica vascular para una evaluación más exhaustiva. Es mejor evitar los vendajes compresivos, pero puede utilizarse una compresión reducida bajo estricta supervisión si la úlcera es clínicamente de origen venoso. La evolución clínica debe comprobarse diariamente al principio y la compresión debe modificarse en consecuencia.

• Un ABPI inferior a 0,5 sugiere la existencia de úlceras arteriales y el tratamiento de compresión está contraindicado. Debe remitirse al paciente a una clínica vascular para una evaluación más exhaustiva y una posible revascularización.

• Un ABPI superior a 1,3 puede sugerir la presencia de calcificación arterial, como en algunas personas con diabetes, artritis reumatoide, vasculitis sistémica, enfermedad aterosclerótica e insuficiencia renal crónica avanzada. Para valores superiores a 1,5, es probable que los vasos sean incompresibles.

• La ABPI no puede evaluar la enfermedad microvascular asociada a la artritis reumatoide y la vasculitis sistémica. En caso de duda, estos pacientes deben ser remitidos a un especialista.

Remisión¹

La mayoría de las úlceras venosas pueden tratarse en atención primaria, pero es importante saber quién debe ser derivado a una clínica vascular o de otro tipo.

• Incertidumbre diagnóstica (a una clínica de úlceras de pierna, a una clínica de viabilidad tisular o a un especialista vascular en función del juicio clínico y la disponibilidad) o a dermatología.

• La úlcera se deteriora rápidamente o tiene una localización y/o aspecto atípicos: remitir a dermatología para una posible biopsia cutánea.

• Índice de presión tobillo-brazo (IPTB) inferior a 0,8: remitir a una clínica vascular especializada para una evaluación adicional (si el IPTB es inferior a 0,5, remitir urgentemente).

• Considere también la posibilidad de remitir a personas con ABPI superior a 1,3, ya que pueden ser necesarias evaluaciones adicionales para determinar su idoneidad para el tratamiento con compresión.

• Malignidad: derivar a dermatología utilizando la vía de derivación de sospecha de cáncer (para una cita en un plazo de 2 semanas).

• Diabetes mellitus: remitir a la clínica de úlceras diabéticas.

• Artritis reumatoide o vasculitis sistémica: remitir a reumatología.

• Mala movilidad del tobillo, función articular reducida o antecedentes de caídas.

• Sospecha de estenosis de la vena ilíaca (puede ser necesario realizar una venografía por TC y una ecografía intravenosa).

• Si utiliza terapia de compresión, solicite la derivación a un especialista si:

  • Existe una complicación relacionada con la úlcera o el tratamiento, por ejemplo, sospecha de dermatitis de contacto, osteomielitis, sepsis, fascitis necrotizante o dolor no controlado.

  • Retraso o ausencia de cicatrización de la úlcera venosa tras 2 semanas de tratamiento compresivo (remitir al especialista vascular o al dermatólogo según criterio clínico).

• Si la úlcera es recurrente.

Qué poner en una carta de remisión

Además de la historia habitual de la duración, el tratamiento probado y los antecedentes médicos y sociales, es importante detallar una descripción minuciosa de la úlcera, como se indica a continuación:

• El aspecto del borde de la úlcera: poco profundo, epitelizante, perforado.

• La base de la úlcera - por ejemplo, granulosa, esfacelada.

• El lugar: medial, lateral, anterior, posterior o una combinación.

• Una fotografía.

Tratamiento y gestión de las úlceras de pierna^{1 3 6}

Depende de la causa, pero una buena nutrición, prestar atención a la higiene y dejar de fumar son beneficiosos. UrgoStart es una gama de apósitos que pueden mejorar la cicatrización de las úlceras del pie diabético y el índice de cicatrización de las úlceras venosas de la pierna.

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda que UrgoStart sea una opción para tratar las úlceras del pie diabético y las úlceras venosas de la pierna, pero que no hay pruebas suficientes que respalden la adopción sistemática de UrgoStart para las úlceras no venosas de la pierna.¹²

Úlceras arteriales

Por lo general, será necesario derivarlos para su evaluación y tratamiento. En realidad, se trata del tratamiento de la enfermedad arterial periférica. Véase el artículo sobre la enfermedad arterial periférica.

Una revisión Cochrane no encontró pruebas suficientes para determinar si la elección del agente tópico o apósito afecta a la cicatrización de las úlceras arteriales de la pierna.¹³

Úlceras neuropáticas

Las úlceras pueden producirse debido a anomalías de la inervación de la zona. El término "úlcera neurotrófica" aparece ocasionalmente en la literatura, lo que indica que a veces también existe un componente vascular.

Hay que buscar la causa de la neuropatía. Suele tratarse de diabetes, y es importante un buen control. Puede que aún no se haya diagnosticado. Si es posible, debe tratarse la causa de la neuropatía, pero una causa reversible será excepcional.

Hay que educar al paciente sobre el origen de la úlcera. El dolor sirve para algo. Nos avisa cuando las cosas van mal y suele impedir que persistamos. Con la sensibilidad alterada, los pies deben revisarse todas las noches. Es importante prestar atención a los calcetines y el calzado.

Las personas pueden caminar con objetos en los zapatos porque no los sienten. Compruebe la temperatura del agua del baño con el codo antes de meterse. No andar con los pies descalzos. Si el riego sanguíneo es bueno y se evitan las agresiones recurrentes, las úlceras deberían curarse bien.

Cuando existe un componente vascular, el tratamiento actual se inclina hacia la revascularización.¹⁴

Úlceras venosas

Véase el artículo separado sobre las úlceras venosas de la pierna.

Úlceras arteriales y venosas mixtas

En ocasiones se benefician de una combinación de vendajes compresivos y procedimientos de revascularización.¹⁵

Úlceras de pierna infectadas

Había pruebas muy limitadas sobre la elección de antibióticos en adultos con una úlcera de pierna infectada. El NICE recomienda:¹⁶

• Primera elección: flucloxacilina. Los antibióticos alternativos de primera elección en adultos con alergia a la penicilina o en los que la flucloxacilina no es adecuada son la doxiciclina, la claritromicina o la eritromicina (en el embarazo).

• Los antibióticos orales de segunda elección si los antibióticos orales de primera elección no son eficaces (guiados por los resultados microbiológicos cuando estén disponibles) son los antibióticos de espectro más amplio co-amoxiclav o co-trimoxazol. Las cefalosporinas no son una opción apropiada como antibiótico oral de segunda elección porque no proporcionan una cobertura adecuada frente a los anaerobios.

• Si es posible, deben administrarse antibióticos orales de primera línea. En caso de malestar grave o incapacidad para tomar antibióticos orales, pueden ser necesarios antibióticos intravenosos.

Complicaciones¹

• Infección: infección de heridas, celulitis, osteomielitis, sepsis.

• Dolor crónico.

• Inmovilidad.

• Mala calidad de vida con malestar psicológico y restricción de las actividades cotidianas habituales.

Pronóstico¹

El pronóstico variará en función de la naturaleza de la úlcera, cualquier complicación, el bienestar general y las comorbilidades del paciente.

Entre los indicadores de pronóstico adverso figuran la mayor duración de la úlcera, el mayor tamaño de la úlcera, el escaso cumplimiento de los consejos y el tratamiento, y el grupo socioeconómico más bajo.

Instituto Nacional de Excelencia Sanitaria y Asistencial