Úlceras venosas en las piernas

Apariencia de úlceras venosas en las piernas

Las úlceras venosas suelen ser grandes, superficiales, indoloras y se sitúan alrededor de los maléolos medial o lateral. Están asociadas con otros signos de hipertensión venosa, como venas varicosas, eccema varicoso, pigmentación por hemosiderina, atrofia blanca y eritema venoso. Puede estar presente edema en la parte inferior de la pierna y la estasis venosa crónica puede llevar a una hiperplasia verrugosa de la piel o al engrosamiento de los tejidos subcutáneos.

Las úlceras venosas son causadas por válvulas incompetentes en las venas de la parte inferior de la pierna, especialmente en las perforantes. Estas válvulas incompetentes hacen que la sangre sea expulsada hacia las venas superficiales, cuando los músculos de la pantorrilla se contraen, en lugar de hacia arriba hacia el corazón.

Se produce la dilatación de las venas superficiales (varicosidades) y el aumento subsiguiente de la presión venosa resulta en edema, eccema venoso y ulceración. Las válvulas también pueden dañarse debido a la hipertensión venosa que ocurre en mujeres embarazadas y puede haber ausencia congénita de válvulas.

Úlcera venosa en la pierna antes de la cirugía

© Nini00, CC BY-SA 3.0, a través de Wikimedia Commons

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¿Qué tan comunes son las úlceras venosas en las piernas? (Epidemiología)

La prevalencia puntual de úlceras venosas abiertas en las piernas en el Reino Unido es de aproximadamente 3 casos por cada 1,000 personas, y muchas personas experimentan episodios recurrentes de ulceración prolongada.¹

La prevalencia aumenta con la edad y alcanza 20 por cada 1,000 en el grupo de edad de más de 80 años. No hay predilección socioeconómica, pero las úlceras tardan más en sanar en los grupos socioeconómicos más bajos.²

Esto puede deberse a dificultades para acceder a tratamientos basados en evidencia, como la evaluación Doppler y la terapia de compresión.³

Diagnóstico^{2 4}

El diagnóstico generalmente se realiza clínicamente. Una úlcera en la pierna se define como la pérdida de piel debajo de la rodilla en la pierna o el pie, que tarda más de dos semanas en sanar.

Historia

El siguiente historial puede sugerir ulceración venosa:

• Venas varicosas preexistentes.

• Trombosis venosa profunda.

• Flebitis.

• Fractura, trauma o cirugía previa.

• Antecedentes familiares de enfermedad venosa.

• Síntomas de insuficiencia venosa - por ejemplo, dolores o pesadez en las piernas, dolor, picazón, hinchazón, deterioro de la superficie de la piel, pigmentación, eccema.

Características en la historia que sugieren una causa no venosa incluyen:

• Antecedentes familiares de úlceras no venosas.

• Historial de: enfermedad cardíaca, accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio.

• Diabetes mellitus.

• Enfermedad arterial periférica o claudicación intermitente.

• Fumar cigarrillos.

• Artritis reumatoide.

Examen

El 80% de todas las úlceras en las piernas son úlceras venosas y una úlcera grande, superficial y relativamente indolora con una base granulante irregular en la región de la 'polaina' de la pierna (entre la rodilla y el tobillo) probablemente sea de origen venoso.⁵ Puede haber dermatitis por estasis circundante.

El examen puede ayudar a descartar una serie de diagnósticos diferenciales, de la siguiente manera:

• Úlcera arterial - busque pulsos reducidos en el pie y el tobillo y posiblemente en la arteria femoral. Estas úlceras ocurren más comúnmente en áreas con mala irrigación sanguínea (por ejemplo, la punta de los dedos de los pies o sobre la tibia) y suelen ser dolorosas y profundas. Otra evidencia de mala irrigación sanguínea puede incluir cianosis periférica y claudicación.

• Úlcera neuropática - esto es indoloro y profundo, a menudo con hiperqueratosis superpuesta. Ocurre en sitios de pérdida de suministro nervioso y trauma recurrente, es decir, el talón y las cabezas de los metatarsianos.

• Malignidad - los úlceras malignas en esta área son raras, pero no se debe pasar por alto la posibilidad. Preste atención a una úlcera con un borde enrollado y evertido. Si ocurre ulceración en el área de tejido cicatricial, se debe considerar la úlcera de Marjolin.⁶ Las úlceras venosas crónicas pueden convertirse en malignas, por lo que cualquier úlcera que no cicatrice debe ser remitida para una biopsia.

• Úlcera reumatoide - estos se parecen un poco a las úlceras arteriales y son úlceras agudas, profundas, bien delimitadas con una apariencia perforada. Ocurren típicamente en el dorso del pie y la pantorrilla y pueden ser lentas para sanar. Las úlceras venosas también ocurren en pacientes con artritis reumatoide, por lo que la diferenciación puede ser difícil. Sin embargo, vale la pena referir las úlceras reumatoides sospechosas a un reumatólogo, ya que tales úlceras a menudo responden bien a un medicamento antirreumático modificador de la enfermedad (DMARD).

Investigaciones^{2 4}

Por la propia naturaleza de la epidemiología, el paciente puede ser anciano, frágil y con movilidad reducida, por lo que las investigaciones en estas circunstancias pueden ser limitadas. Se aconseja a los médicos de atención primaria que se coordinen con los servicios comunitarios locales para ver qué está disponible. Las enfermeras capacitadas pueden ser capaces de llevar a cabo al menos algunas de estas investigaciones en la comunidad.

• Medición del índice de presión tobillo-brazo (ABPI) usando Doppler - esto es para descartar una úlcera arterial.⁷ Se coloca un manguito de presión arterial en el músculo de la pantorrilla, justo por encima del tobillo. Se coloca una sonda de ultrasonido Doppler sobre la arteria dorsal del pie. Luego se registra la presión máxima del manguito a la cual se puede escuchar un pulso. La cifra se expresa como una proporción del pulso sistólico medido en la arteria braquial. Un índice de 0.80 o menos sugiere una enfermedad arterial periférica significativa. En estos casos, la Red de Guías Intercolegiales de Escocia (SIGN) recomienda la derivación a un especialista vascular.

• Medición del área de la superficie - esto da una indicación de la tasa de curación o del fracaso en el progreso.

• Hisopos para microbiología - esto solo es necesario si hay signos clínicos de infección, como celulitis.

• Prueba de parcheo - si hay dermatitis asociada, los pacientes con úlceras crónicas deben ser remitidos para pruebas de parche utilizando lo que se conoce como la 'serie de úlceras en las piernas'. Este es un grupo que contiene el tipo de alérgenos a los que un paciente con úlcera en la pierna estaría expuesto, por ejemplo, productos químicos contenidos en los vendajes para úlceras en las piernas.

• Biopsia - si la úlcera tiene una apariencia atípica o no se cura después de doce semanas de tratamiento activo.

• Otras pruebas - si se sospecha de una causa alternativa o adicional para la úlcera, considere otras pruebas como FBC, ESR, CRP, albúmina, HbA1c, detección de autoanticuerpos y pruebas de coagulación y hemoglobinopatía.

Manejo de atención primaria de úlceras venosas en las piernas^{2 4}

El tratamiento de primera línea para las úlceras venosas en las piernas es la terapia de compresión, pero también se utiliza una amplia gama de apósitos y tratamientos tópicos.¹

• Compresión graduada:

  • Antes de intentar este tratamiento, se deben excluir la diabetes, la neuropatía y la enfermedad arterial periférica, y controlar la hinchazón preexistente mediante reposo en cama o elevación.

  • El tratamiento consiste en aplicar vendajes en la pierna, maximizando la presión en el tobillo y la zona del calcetín, y reduciendo la presión a medida que se sube por la pierna. Esto ayuda a controlar o revertir la insuficiencia venosa.

  • Hay muchas opciones disponibles en términos de tipos de vendajes, número de capas y si usar vendajes elásticos o no elásticos. Para úlceras venosas no complicadas, se puede usar un vendaje elástico de múltiples capas (acolchado de lana, vendaje para mantener el acolchado en su lugar, vendaje elástico y cubierta exterior). Este enfoque fue confirmado por una revisión Cochrane. Esta revisión también encontró que el vendaje de cuatro capas promovió una curación más rápida que el vendaje de estiramiento corto.⁸

  • Una revisión Cochrane encontró evidencia de un ensayo que las medias de compresión reducen las tasas de reulceración de úlceras venosas en comparación con la no compresión. Los resultados de un ensayo sugirieron que la recurrencia es menor en las medias de alta compresión que en las de compresión media a los tres años, mientras que otro ensayo no encontró diferencias a los 5 años. Las tasas de intolerancia de los pacientes a las medias de compresión fueron altas. No hubo suficiente evidencia para ayudar en la selección de diferentes tipos, marcas o longitudes de medias de compresión.⁹

• Desbridamiento y limpieza - el tejido necrótico adherente debe ser desbridado y cualquier pus atrapado debe ser liberado. Una revisión Cochrane encontró solo evidencia limitada para sugerir que desbridar activamente una úlcera venosa en la pierna tiene un impacto clínicamente significativo en la curación.¹⁰

• Aderezo - el tratamiento de elección para la mayoría de las úlceras vasculares es un apósito hidrocoloide oclusivo que permite la migración de células epiteliales y el influjo de leucocitos y humedad. Una revisión Cochrane encontró que los apósitos de alginato eran igualmente efectivos.¹¹ El factor de crecimiento tópico también se ha utilizado para promover la curación.

• Antibióticos no están indicados para úlceras no infectadas.¹² Para la infección de úlceras en las piernas, NICE recomienda (ver la guía para más detalles):¹³

  • Antibiótico oral de primera elección: flucloxacilina. Alternativas doxiciclina, claritromicina o eritromicina (en embarazo).

  • Segunda opción (guiada por microbiología cuando esté disponible) co-amoxiclav o co-trimoxazol.

  • Si está gravemente enfermo, antibióticos intravenosos en el hospital.

• Pentoxifylline - se recomienda a una dosis de 400 mg tds para el tratamiento de úlceras venosas crónicas. Una úlcera se considera crónica si no responde al tratamiento de primera línea después de cuatro semanas. Debe administrarse durante seis meses. Se cree que mejora la circulación microvascular.

• Esteroides tópicos - un esteroide moderadamente potente (por ejemplo, clobetasol) puede ser útil en el tratamiento de la dermatitis venosa (estasis) circundante. La dermatitis persistente que no responde al tratamiento sugiere una alergia inducida iatrogénicamente y es una indicación para realizar pruebas de parche.

• Aspirina - una revisión Cochrane no pudo encontrar evidencia suficiente para llegar a una conclusión sobre los riesgos y beneficios de la aspirina como complemento del vendaje compresivo. Se requiere más investigación.¹⁴

• Ultrasonido terapéutico: no está claro si el ultrasonido terapéutico (ya sea de alta o baja frecuencia) mejora la cicatrización de las úlceras venosas en las piernas.¹⁵

Cuándo derivar²

La derivación está indicada en las siguientes situaciones:

• Después de no responder a dos semanas de tratamiento de atención primaria.

• Diabetes mellitus.

• Enfermedad arterial periférica (ABPI <0.8).

• Úlcera reumatoide.

• Sospecha de malignidad.

• Distribución atípica de úlceras.

• Dermatitis resistente a los esteroides tópicos.

• Pacientes que pueden beneficiarse de la cirugía venosa o el injerto de piel.

• Fallo en el progreso (especialmente en pacientes con comorbilidad significativa).¹⁶

Otros tratamientos para úlceras venosas en las piernas

Terapia de oxígeno hiperbárico

Una revisión sistemática encontró evidencia que sugiere que la terapia de oxígeno hiperbárico no afecta significativamente la curación completa de las úlceras venosas en las piernas. Hubo un beneficio estadísticamente significativo en términos de reducción del tamaño de la úlcera, aunque en ausencia de curación de la úlcera no se pudo establecer la significancia clínica de esto.¹⁷

Granulox®.¹⁸

Se ha presentado evidencia de estudios RCT y observacionales para respaldar el uso de este spray, con evidencia adicional proporcionada por datos de series de casos. En ambos RCT, se alcanzó el objetivo principal y no se reportaron eventos adversos relacionados con el tratamiento. Sin embargo, deben reconocerse las limitaciones de los estudios, particularmente las posibles debilidades metodológicas en los estudios observacionales. La evaluación económica presentada proporciona evidencia de que Granulox® probablemente sea efectivo y genere ahorros de recursos.

Cirugía venosa

Esto se indica en las siguientes situaciones:¹⁹

• El paciente está apto para la cirugía (anestesia local si es necesario).

• Hay suficiente movilidad para activar una bomba muscular de la pantorrilla.

• El paciente está preparado para asistir al hospital para investigación y cirugía.

• La obesidad está controlada (índice de masa corporal <30).

• Incompetencia venosa superficial: sin incompetencia venosa profunda en la imagen dúplex, o incompetencia venosa superficial predominante en las presiones venosas ambulatorias con oclusión con torniquete de las venas superficiales.

Injerto de piel

El injerto de piel pellizcada puede estar indicado en pacientes con áreas extensas de ulceración. Esto ha sido realizado con éxito por enfermeras en la comunidad que han sido capacitadas en la técnica.¹⁹ Sin embargo, una revisión de Cochrane ha encontrado que se requiere más evidencia para respaldar el uso de injertos de piel, aparte de la piel artificial bilaminar que sí estaba respaldada por evidencia. Los ensayos mostraron que los injertos de piel bilaminar eran efectivos cuando se combinaban con vendajes de compresión.²⁰

Para las úlceras complicadas, la dermis artificial combinada con un injerto de piel delgado ha mostrado resultados prometedores.²¹

También se ha desarrollado un injerto de piel picada que es más rápido que el método de pellizco de piel y puede producir mejores resultados estéticos.²²

Pronóstico^{2 23}

Existe una amplia variación en las tasas publicadas de curación y recurrencia de las úlceras venosas en las piernas:

• Se ha informado que las tasas de curación a los seis meses son del 45% para aquellos tratados en la comunidad (aproximadamente el 80% de las personas con úlceras venosas en las piernas), y del 70% para aquellos tratados en clínicas especializadas.

• Las tasas de recurrencia a doce meses varían entre el 26% y el 69%.

• En un análisis de cohorte retrospectivo de 505 personas en una gran base de datos de atención primaria del Reino Unido de registros médicos electrónicos, el 53% de todas las úlceras venosas en las piernas sanaron dentro de los 12 meses, con un tiempo promedio de curación de 3 meses.

• Los ciclos repetidos de ulceración, curación y recurrencia son comunes.

Los factores de mal pronóstico incluyen:

• Duración de la herida de más de 1 año (la tasa de recurrencia en estas úlceras es superior al 70%).

• Heridas más grandes.

• Historia del tratamiento quirúrgico de las venas varicosas.

• Índice de presión tobillo-brazo (ABPI) de menos de 0.8.

• Bomba muscular de la pantorrilla deteriorada (reduce las tasas de curación de úlceras).

• Fibrina en más del 50% de la superficie de la herida.

• Grupo socioeconómico bajo.

• Poca adherencia al tratamiento y a los consejos sobre estilo de vida.

Prevención de úlceras venosas en las piernas²

Prevención primaria de la insuficiencia venosa

Proporcionar consejo a:

• Mantente móvil caminando regularmente.

• Elevar las piernas cuando esté inmóvil.

• Evita el trauma y usa calzado adecuado (que ajuste bien).

• Use un emoliente con frecuencia y evite productos que puedan contener agentes sensibilizantes identificados (como lanolina y conservantes).

• Adopta un estilo de vida saludable, que incluya perder peso si tienes sobrepeso u obesidad, comer una dieta equilibrada (la desnutrición dificulta la curación de las úlceras), consumir alcohol dentro de los límites recomendados y no fumar.

• Utilice medias de compresión cuando haya signos tempranos de insuficiencia venosa (por ejemplo, dermatitis por estasis) para prevenir el desarrollo de úlceras.

Prevención secundaria de una úlcera recurrente

• Las medias de compresión correctamente ajustadas deben usarse durante cinco años después de una úlcera.

• Las comorbilidades subyacentes, por ejemplo, diabetes y artritis reumatoide, deben ser gestionadas adecuadamente.

• Se debe considerar la cirugía vascular si el paciente cumple con los criterios (ver arriba).