Problemas vulvares

La vulva contiene piel, mucosa y glándulas. Existe un enorme potencial patológico.

El ámbito es tan amplio que este artículo pretende dar sólo una visión general con frecuentes enlaces a otros artículos que tratan aspectos con más detalle.

La vulva se ve afectada por la falta de estrógenos tras la menopausia. El prurito vulvar y la irritación son síntomas comunes en una mujer posmenopáusica, así como las ITU recurrentes, la disuria, la dispareunia, el dolor, el flujo excesivo y la reducción del flujo. Todos ellos pueden formar parte de un diagnóstico de síndrome genitourinario de la menopausia (que puede englobar alguno o todos estos síntomas).

El examen de la vulva debe excluir el hallazgo de ulceración o de una masa que pueda acompañar a éstas, ya que también pueden ser indicativos de infección, inflamación o malignidad.

Hay que tener en cuenta las causas infecciosas, las afecciones dermatológicas, las deficiencias hormonales, las enfermedades sistémicas y los cambios malignos o premalignos. El espectro probable de la enfermedad varía considerablemente según la edad del paciente.

El vaginismo y las disfunciones sexuales de la mujer se tratan en otro apartado (véase el artículo Vaginismo ). Hasta una quinta parte de las mujeres tienen síntomas vulvares importantes.

Síntomas de los problemas vulvares (presentación)

Anote primero la edad del paciente. Obtenga la mayor cantidad posible de antecedentes antes del examen:

• ¿Los síntomas aparecen de forma repentina o gradual?

• ¿Hay dolor, molestias, irritación o picor, o simplemente "algo que se ha encontrado"? La dispareunia tiene su propio artículo aparte.

• ¿Hay alguna descarga?

• ¿Es un problema vulvar o vaginal? Muchas mujeres no son muy buenas localizando con precisión esa parte de su anatomía.

• ¿Hay algo que ver? Algunas mujeres habrán hecho una inspección minuciosa con un espejo de mano, mientras que otras no contemplarían la posibilidad de mirar ahí abajo.

• ¿Hay disuria? Si es así, ¿hay también frecuencia urinaria? Puede que no haya infección urinaria pero que resulte doloroso orinar a través de una zona inflamada.

• ¿Es sexualmente activa? ¿Su pareja tiene algún problema?

• ¿Hay algún otro problema actual como psoriasis, varicela o uso reciente de antibióticos?

Señales

Los signos son tan variables como el diagnóstico diferencial, por lo que se considerarán conjuntamente. En general, la exploración se limitará a una inspección con una suave separación de los labios. La exploración vaginal interna o con espéculo suele ser innecesaria y, con el estado actual, puede ser demasiado dolorosa para ser razonable.

Diagnóstico de problemas vulvares (investigaciones)

Algunas afecciones pueden diagnosticarse simplemente con una inspección, pero otras pueden requerir hisopos y posiblemente un cultivo vírico o incluso una biopsia para confirmar su naturaleza.

Anomalías congénitas

Las anomalías genitales femeninas son poco frecuentes y a menudo no se presentan hasta la pubertad o mucho después. Para más información, consulte el artículo sobre anomalías genitales femen inas.

Tipos de infecciones vulvares

Candidiasis

La infección por cándida puede producirse a cualquier edad.

• Puede causar vaginitis y un flujo blanco y rizado, así como vulvitis.

• Suele haber prurito y una erupción roja.

• Las cremas antimicóticas tópicas suelen ser adecuadas. También puede ser necesario tratar la infección vaginal.

Varicela

A las niñas con varicela a veces les salen vesículas alrededor de la vulva. Esto puede ser muy doloroso o producir picor. El tratamiento es sintomático, con baños tibios, lociones calmantes y, en ocasiones, cremas anestésicas tópicas.

Herpes genital

Véase el artículo sobre el herpes genital simple.

El herpes genital está causado por igual en el Reino Unido por los virus del herpes simple de tipos 1 y 2 (VHS-1 y VHS-2) y se contagia por contacto directo. Aparecen vesículas dolorosas y llenas de líquido alrededor de la zona genital. El virus puede cultivarse a partir del líquido.

• Todos los contactos sexuales deben ser notificados para que puedan acceder a pruebas de detección y asesoramiento especializados en ITS. Lo ideal es remitir a los pacientes a una clínica de medicina genitourinaria para su diagnóstico, tratamiento y localización de contactos.

• Las vesículas dejan úlceras sensibles que pueden tardar de dos a cuatro semanas en curarse la primera vez que se producen.

• Normalmente, puede aparecer otro brote semanas o meses después del primero, pero casi siempre es menos grave y más breve que el primero. Aunque la infección puede permanecer latente indefinidamente, el número de brotes tiende a disminuir a lo largo de los años.

• El tratamiento consiste en baños de sal, analgésicos, ropa interior holgada, terapia antivírica y abstinencia de relaciones sexuales hasta que todas las úlceras estén curadas.

Verrugas genitales

Las verrugas genitales están causadas por el virus del papiloma humano (VPH), normalmente los tipos 6 y 11.

• La transmisión suele ser sexual.

• Las verrugas pueden aparecer entre uno y ocho meses después de la infección.

• Puede haber dolor, hemorragia y prurito.

• Suele ser aconsejable realizar pruebas de detección de otras infecciones de transmisión sexual.

• El compuesto de pintura podofilina BP destruye las células cutáneas afectadas, de modo que las verrugas se reducen o desaparecen. Debe aplicarse con precisión y no debe utilizarse durante el embarazo.

• Otros tratamientos son el imiquimod, la crioterapia y el electrocauterio.

Tejas

El herpes zóster no suele afectar a la región genital, pero las lesiones son características. Los dos tercios anteriores de los labios mayores están inervados desde L1 y el tercio posterior desde S2/S3/S4.

Infestaciones

Infestaciones como la sarna y los piojos púbicos pueden afectar a la zona. El tratamiento es con un insecticida como el malatión o la permetrina. En el caso de los piojos púbicos, se aconseja realizar pruebas de detección de otras infecciones de transmisión sexual, y advertir a las personas infectadas que lo notifiquen a sus parejas sexuales. En el caso de la sarna, todos los miembros de la familia deben ser tratados simultáneamente.

Los helmintos causan con mucha frecuencia síntomas vulvares en las niñas y también pueden provocar picor vulvar en las mujeres adultas.

Afecciones dermatológicas

Erupción del pañal

• La dermatitis del pañal es una dermatitis irritante de contacto.

• La piel en contacto con los pañales está expuesta a la fricción y a una hidratación excesiva, tiene un pH más elevado que el resto de la piel y se ensucia repetidamente con heces que contienen enzimas con un alto potencial de irritación para la piel.¹

• La combinación de estos factores suele provocar lesiones cutáneas, que dan lugar a lesiones eritematosas visibles que pueden resultar irritantes y dolorosas para el niño.

• La vulva puede estar de color rojo vivo y puede haber pequeñas manchas alejadas de la parte principal, lo que sugiere también una infección candidiásica.

• Observa si el niño parece cuidado o desatendido.

• Aconsejar sobre el cambio frecuente de pañales y también dejar al niño sin pañal el mayor tiempo posible.

• Aconsejar el uso de un preparado de barrera en cada cambio de pañal.²

• Puede considerarse la hidrocortisona tópica al 0,5-1% una vez al día durante una semana para reducir la inflamación.³ Debe aplicarse con moderación y, unos minutos después, aplicar el preparado de barrera.

• Si hay sospecha de infección candidiásica, puede ser necesaria una combinación de hidrocortisona y un antifúngico.

• Considerar antibióticos orales para la infección bacteriana secundaria.

Dermatitis vulvar

• La dermatitis puede ser irritativa (por ejemplo, por humedad, incontinencia, limpieza enérgica) o alérgica de contacto. Las reacciones alérgicas específicas (por ejemplo, al perfume o al caucho) pueden causar prurito vulvar. Las pruebas con parches pueden ser útiles.

Casi todos los trastornos cutáneos pueden afectar también a la vulva, pero hay algunos que merecen especial atención:

• El liquen plano tiene una variante muy desagradable que provoca una vulvitis erosiva dolorosa:

  • Suele afectar a mujeres de más de 45 años, y la zona vestibular y la parte inferior de la piel vaginal pueden verse afectadas (en raras ocasiones).⁴

  • Examine la boca, que también puede estar afectada.

  • Hay eritema intenso, edema y ulceración superficial.

  • Produce cicatrices y estrechamiento introital parecido al liquen escleroso crónico.

  • La biopsia permitirá distinguirlo de otros trastornos ulcerosos, como el pénfigo, el penfigoide y el eritema multiforme.

  • A menudo se requieren esteroides sistémicos.

• Psoriasis no suele picar, pero puede hacerlo en la vulva:

  • No afecta a la mucosa vaginal.

  • Puede ser necesario tomar raspados para excluir la infección tineal.

  • Suele haber indicios de la enfermedad en otros lugares.

  • El tratamiento es el mismo que para la psoriasis en otros casos.

• El síndrome de Behçet es una enfermedad de etiología desconocida:

  • Se caracteriza por úlceras aftosas recurrentes, posiblemente úlceras de la vulva. A menudo hay uveítis asociada.

  • Suelen producirse de forma cíclica y a menudo están relacionadas con el ciclo menstrual.

  • A veces se asocian a la artritis, generalmente de las rodillas.

Vulvovaginitis

Es frecuente en niñas prepúberes sin ninguna afección dermatológica subyacente. La hipoestrogenización predispone a la vulvovaginitis. Los síntomas incluyen enrojecimiento, dolor, picor, disuria e hinchazón. A menudo se diagnostica erróneamente como candidiasis bucal, que es extremadamente rara en este grupo de edad. El tratamiento incluye evitar jabones, geles de ducha y baños en agua con champú. Las cremas de barrera pueden ser útiles y, ocasionalmente, los estrógenos tópicos.

Hinchazón

La hinchazón o el edema de la vulva pueden deberse a una obstrucción venosa o linfática:

• Secundario a un tumor maligno en la pelvis.

• Edema dependiente con permanencia prolongada en cama.

• Embarazo, en el que pueden aparecer varices, que suelen resolverse al final del embarazo.

• Hematoma que sugiere traumatismo (puede haber sido de naturaleza sexual).

Úlceras vulvares

Cuando una paciente presenta una úlcera vulvar es necesario excluir lo siguiente mediante cultivo y/o biopsia con colposcopia:

Infección de transmisión sexual

• VHS.

• Chancro.

• Granuloma inguinal.

• Linfogranuloma venéreo.

• Sífilis. NB: no hay que olvidarlo, ya que el número de casos en el Reino Unido está aumentando.

Malignidad

• Cáncer de vulva.

• Neoplasia intraepitelial vulvar (NIV).

• Enfermedad de Paget de la vulva.

Otras afecciones ulcerosas

• Enfermedad de Behçet.

• Lupus eritematoso sistémico.

Afecciones potencialmente premalignas

Liquen escleroso

• La mayoría de los casos de liquen escleroso se dan en mujeres posmenopáusicas, aunque puede darse en niñas prepúberes y mujeres jóvenes. Puede ser familiar y afectar también al prepucio masculino.

• El riesgo de desarrollar una enfermedad invasiva se sitúa en torno al 4% y deben ser seguidas por ginecólogos.

• Existe una asociación con otras enfermedades autoinmunes, generalmente un trastorno tiroideo.

• El liquen escleroso puede presentarse con prurito vulvar, vulvodinia, dispareunia superficial o lesiones visibles. Tiene un aspecto denominado piel de "papel de fumar", ya que es fina, blanca y arrugada. El introito puede encogerse con la fusión de los labios menores.

• El tratamiento es con corticosteroides tópicos potentes.

Neoplasia intraepitelial vulvar (NIV)

• La VIN es una afección premaligna que puede aparecer en trastornos vulvares preexistentes o de forma independiente.

• Suele presentarse con prurito. Puede haber zonas rojas, blancas o elevadas en la piel.

• Se trata de una afección histológica y debe realizarse una biopsia.

• El tratamiento suele consistir en la extirpación local. El imiquimod puede ser eficaz como alternativa o complemento de la cirugía.

• Algunas mujeres pueden no tener un tratamiento activo.

Enfermedad maligna de la vulva

El 85% de los cánceres de vulva son escamosos y el resto son de diversos tipos histológicos, incluidos los melanomas. El cáncer de vulva puede presentarse con un bulto vulvar, sangrado vulvar debido a ulceración, prurito o dolor. Para más información, consulte el artículo Cáncer de vulva y neoplasia intraepitelial vulvar.

Enfermedad de Paget de la vulva⁵

• La enfermedad de Paget extramamaria es una forma rara de cáncer de piel superficial. Sin embargo, el lugar de afectación más frecuente es la vulva.

• Se observa principalmente en mujeres blancas posmenopáusicas.

• Una mujer con enfermedad de Paget de la vulva puede presentar prurito y exudado o sangrado de la lesión.

• La lesión parece tener una superficie eccematosa o aterciopelada.

• La escisión quirúrgica es el tratamiento de referencia; sin embargo, las tasas de recurrencia son elevadas y las escisiones extensas pueden producir defectos estéticos y funcionales duraderos.

• Cada vez hay más pruebas de la seguridad y eficacia de imiquimod al 5%.⁶

• Otros tratamientos son la terapia fotodinámica, la terapia con láser, la radioterapia o la quimioterapia.

Melanoma

• Debe considerarse la posibilidad de un melanoma si hay lesiones pigmentadas en la vulva.

• Son sospechosas si son de color negro azulado, tienen un borde dentado o difuso, están elevadas o ulceradas, o miden más de 1 cm aproximadamente.

• Los melanomas pueden diagnosticarse erróneamente como carcinoma escamoso indiferenciado, sobre todo si son amelanóticos.

• La mayoría de los melanomas se localizan en los labios menores o el clítoris y el pronóstico está relacionado con el tamaño de la lesión y la profundidad de la invasión.

Remisión

Considerar la derivación a la vía de sospecha de cáncer (para una cita en el plazo de dos semanas) para el cáncer vulvar en mujeres con un bulto vulvar inexplicable, ulceración o sangrado.⁷

• Cuando una mujer presenta síntomas vulvares, se le debe ofrecer un examen vulvar.

• El cáncer vulvar también puede presentarse con hemorragia vulvar debida a ulceración. Una paciente con estas características debe ser remitida urgentemente.

• Un paciente que presente prurito o dolor puede tratarse razonablemente con un periodo de "tratar, vigilar y esperar".

• Esto debe incluir un seguimiento activo hasta que se resuelvan los síntomas o se confirme el diagnóstico.

• Si los síntomas persisten, la derivación puede ser urgente o no urgente, en función de los síntomas y del grado de preocupación por el cáncer.

• Otras vías de derivación pueden incluir una clínica de GUM o ginecología o dermatología, basándose en la apariencia y las sospechas del médico de cabecera.

Abusos sexuales

Para más información, consulte el artículo dedicado a la protección de los niños.

Los abusos sexuales pueden producirse a cualquier edad (incluso en ancianos), pero el problema está especialmente bien documentado en niños.

Si un niño presenta una afección que suele ser de transmisión sexual (como verrugas genitales o VHS), hay que considerar la actividad sexual, pero no es la única causa. La evidencia de traumatismo, especialmente con una explicación espuria, también es sugestiva. Otras características pueden ser los trastornos del comportamiento y la sexualidad inapropiada de la conducta.