Vaginismo

¿Qué es el vaginismo?

El vaginismo se define en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición (DSM-5) como un "trastorno por dolor genitopélvico y/o trastorno de la penetración" (GPPPD), que intenta aunar los conceptos y el espectro completo de la penetración vaginal dolorosa. Este espectro incluye la dispareunia y también da cuenta de otras dificultades de penetración como el uso de tampones, la penetración con los dedos, la dificultad con las exploraciones ginecológicas y el coito¹ .

Esto puede ocurrir cuando hay una excitación adecuada, pero puede estar relacionado con otros problemas sexuales, ya que el vaginismo forma parte de un espectro de disfunciones sexuales femeninas. Estos problemas son frecuentes y pueden estar relacionados con numerosos factores de la vida de la mujer² :

• Exceso de trabajo

• Depresión

• Enfermedad no relacionada

• Problemas de relación

• Consumo de drogas

• Problemas con el alcohol

• Cambios hormonales

• Medicamentos recetados

Epidemiología

El vaginismo es un problema que a muchas mujeres les resulta difícil plantear a su médico, por lo que es probable que las cifras estén infravaloradas. La prevalencia del vaginismo en la población general es del 1-6%, y esta proporción se eleva a entre el 5% y el 17% en los centros especializados en disfunciones sexuales.² .

Una revisión Cochrane descubrió que algunos estudios citaban tasas de prevalencia incluso más altas y comentó que la gran variedad de cifras encontradas para la prevalencia del vaginismo puede ser consecuencia de las definiciones poco claras y diferentes utilizadas en los estudios.³ .

Factores de riesgo

La metodología de investigación suele ser defectuosa en este ámbito y faltan datos significativos sobre las causas psicológicas.⁴ . Son frecuentes las percepciones negativas de la propia sexualidad de la mujer. Acontecimientos como una experiencia sexual adversa temprana (aunque no necesariamente una agresión o una violación) o un examen genital poco comprensivo se cree que contribuyen a ello. Se cree que en algunos casos contribuyen factores culturales.

Un factor orgánico puede ser la vestibulodinia, una zona sensible en la entrada de la vagina. Puede deberse a una deficiencia estrogénica posmenopáusica, un traumatismo asociado a cirugía genital, anomalías del himen, infecciones del tracto genital, trastornos cutáneos o radioterapia pélvica.

Las afecciones que provocan falta de excitación/lubricación también pueden aumentar la probabilidad de vaginismo, como la diabetes mellitus, las lesiones medulares, la esclerosis múltiple y los problemas de pareja.

El vaginismo orgánico se debe a una malformación congénita del aparato genital⁵ . Es el resultado de un desarrollo anormal de los conductos genitales paramesonéfricos (müllerianos) y del seno urogenital. Se trata de un problema importante en ginecología adolescente.

Presentación

El vaginismo puede ser primario o secundario. Si es primario, la mujer nunca ha sido capaz de mantener relaciones sexuales con penetración sin dolor, o nunca ha logrado mantener relaciones sexuales con penetración. El vaginismo también puede descubrirse al intentar utilizar tampones por primera vez, o en una primera exploración ginecológica o citología. El vaginismo secundario describe estos síntomas que se desarrollan en una mujer que previamente ha sido capaz de permitir la penetración. En esta situación, puede ser más fácil detectar una causa precipitante, ya sea orgánica o psicológica.

La mayoría de las mujeres son muy reacias a hablar de sus problemas sexuales, por lo que, para que consulten a su médico de cabecera, la paciente debe considerar que el problema es grave. Otra posibilidad es que su pareja la haya animado a consultar a su médico de cabecera.

Es necesario formular una serie de preguntas para determinar la naturaleza exacta del problema. Además del problema de incapacidad para lograr la penetración asociado al vaginismo, la mujer puede quejarse de:

• Falta de interés por el sexo cuando su pareja lo desea.

• Incapacidad para excitarse.

• Sequedad y falta de lubricación.

• Incapacidad para utilizar tampones.

• Incapacidad para alcanzar el orgasmo (anorgasmia).

• Dispareunia: puede deberse a la falta de excitación y/o a una lubricación deficiente, pero también puede indicar otros trastornos, como la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) y la endometriosis, o trastornos que causan irritación del vestíbulo.

• Antecedentes de exámenes o experiencias sexuales traumáticas.

En el tratamiento del vaginismo, no debe ignorarse la disfunción sexual masculina. Los cónyuges deben ser interrogados sobre la disfunción sexual e incluidos en el proceso de tratamiento.⁶ .

Clasificación¹

Lamont dividió el vaginismo en cuatro grados, basándose en la historia clínica y la exploración de la paciente.

• Grado 1: es la forma más leve. Estas pacientes pueden controlar la contracción de sus músculos vaginales con las sugerencias dadas durante la exploración.

• Grado 2: a pesar de las sugerencias dadas a la paciente, ésta sigue contrayendo los músculos del suelo pélvico durante todo el examen.

• Grado 3: a lo largo de la exploración, la paciente levanta o tira de la cadera hacia un lado, tratando así de impedir la exploración ginecológica.

• Grado 4: durante la exploración, la paciente levanta las caderas, se echa hacia atrás, cierra las piernas e impide así la exploración.

El vaginismo de grado 5 fue definido por Pacik e incluye reacciones graves como temblores, hiperventilación, palpitaciones, ataques de llanto, desmayos, náuseas, vómitos, huida de la mesa y ataque al médico debido a un miedo intenso.

Gestión

• El clínico debe realizar una cuidadosa anamnesis ginecológica, obstétrica, sexual y urológica para determinar si existe alguna causa probable obvia.

• Es esencial examinar los genitales externos y la vagina en busca de anomalías urogenitales congénitas, cicatrices, liquenificación, ulceración o inflamación.

• El examen pélvico puede resultar difícil con vaginismo y requerir paciencia y quizá una segunda visita. Debe dedicarse tiempo a explicar la exploración y a obtener el consentimiento en cada paso. Tranquilice a la mujer diciéndole que dejará de examinarla en cualquier momento si lo desea o si le resulta demasiado doloroso continuar. Durante la exploración, intente determinar en qué momento hay dolor o contracción muscular y cuál es el desencadenante. Averigüe si es capaz de relajar voluntariamente la musculatura y si es posible la penetración.

Tratar cualquier causa física encontrada. Si se ha excluido una causa física, el tratamiento suele consistir en educación, asesoramiento y ejercicios conductuales. Las revisiones Cochrane han descubierto que los estudios no han sido adecuados para determinar el beneficio relativo de las opciones de tratamiento, y advierten de que los resultados deben interpretarse con cautela.³ . El tratamiento debe adaptarse a las necesidades de la mujer y de su pareja, si ésta mantiene una relación. Deben explorarse los objetivos de la mujer. Estos pueden ser el coito sin dolor con penetración, el uso de tampones o el tacto vaginal sin dolor.

• Cuando el objetivo es que la mujer se sienta más cómoda con sus genitales, pueden utilizarse técnicas de relajación y autoexploración de los genitales e inserción de "entrenadores vaginales". Éstos son varillas de plástico lisas que se gradúan en tamaño y longitud; tienen un mango y gel lubricante para usar al insertarlos. La última revisión Cochrane encontró algunas pruebas limitadas de la eficacia de esta técnica de "desensibilización sistemática".

• Si está en una relación, se puede ofrecer a la pareja un programa de enfoque sensitivo⁷ . Se trata de una serie de actividades de contacto estructuradas para ayudar a las parejas a superar la ansiedad y sentirse más cómodas con la intimidad física. La atención se centra en el tacto y no en el rendimiento, y al principio se "prohíbe" el coito.

• Otras terapias psicológicas y conductuales utilizadas son la terapia cognitivo-conductual (TCC), la terapia de relajación y la hipnoterapia.⁸ . La educación es un componente importante.

• Las parejas pueden solicitar asesoramiento sexual a un servicio como "Relate".⁹ .

• A veces se utiliza lidocaína o bupivacaína cuando el dolor es el principal problema.

• Los estrógenos tópicos pueden ser útiles cuando la vulvovaginitis es un factor causal, en ausencia de síntomas sistémicos.¹⁰ .

• Cuando el objetivo principal es la concepción, debe darse información sobre la concepción asistida.

• Las inyecciones de toxina botulínica pueden ser útiles como parte de un enfoque multimodal, pero todavía no hay ensayos controlados aleatorios que analicen la eficacia y la aceptabilidad.¹¹ .

NB: las mujeres embarazadas con vaginismo corren el riesgo de no seguir el tratamiento durante el embarazo, debido a sentimientos subyacentes de vergüenza y a la falta de comprensión por parte del personal médico. Los obstetras deben ser conscientes de ello. De este modo se garantizará una atención médica adecuada durante el embarazo.¹² .

Pronóstico

Un estudio de 2020 descubrió que las pacientes son propensas a tener un peor pronóstico si tienen antecedentes de vaginismo entre sus familiares, o cuando uno de los miembros de la pareja asume toda la responsabilidad del problema, o culpa al otro miembro de la pareja² .

Las parejas que se encuentren en clasificaciones de grado avanzado deben ser advertidas de que sus periodos de tratamiento pueden ser más largos y complicados, que puede ser necesario el uso de dilatadores y que se requieren más esfuerzos para mejorar la función sexual.¹ .

Otro factor es la voluntad de la mujer de plantear el problema y participar en el tratamiento, aunque se ha observado una mejoría espontánea hasta en el 10% de las mujeres con vaginismo .

Complicaciones

El vaginismo puede provocar dificultades maritales o de pareja y afectar negativamente a la calidad de vida. Puede asociarse a una baja autoestima, depresión y ansiedad. La infertilidad puede ser un problema.

Es posible que la mujer no pueda participar en el programa de cribado del cuello uterino, aunque si nunca ha mantenido relaciones sexuales con penetración, entraría de todos modos en un grupo de riesgo más bajo de carcinoma de cuello uterino.