Varicela

Sinónimos: varicela, varicela zóster

¿Qué es la varicela?

La varicela es una enfermedad altamente infecciosa causada por el virus varicela-zóster. Es un virus ADN de la familia Herpesviridae.

El virus varicela-zóster (VHH-3) puede causar dos formas de enfermedad:¹

• Infección primaria (varicela).

• Trastorno de reactivación(herpes zóster).

La varicela suele ser una enfermedad leve y autolimitada, pero puede complicarse gravemente con neumonitis o enfermedad diseminada en algunos individuos, en particular los neonatos y los inmunodeprimidos, incluidos los que reciben ciclos cortos de corticoides orales.^{2 3} En el capítulo sobre la varicela del Libro Verde se incluye más información sobre las personas que se considera que tienen una inmunodepresión importante.⁴

La varicela es una enfermedad de declaración obligatoria en Escocia e Irlanda del Norte, pero no en Inglaterra.

¿Qué frecuencia tiene la varicela? (Epidemiología)^{2 5}

• La varicela es una enfermedad predominantemente infantil. La incidencia es mayor antes de los 10 años de edad. Sin embargo, la varicela puede aparecer a cualquier edad.⁶

• Más del 90% de las personas mayores de 15 años en Inglaterra y Gales son inmunes (seropositivos a la inmunoglobulina G de la varicela-zóster).

• Aunque el contacto con la varicela durante el embarazo es frecuente, se calcula que sólo 3 de cada 1.000 embarazos se complican por una infección primaria de varicela-zóster.

• Las mujeres de zonas tropicales y subtropicales corren un mayor riesgo de desarrollar varicela porque tienen más probabilidades de ser seronegativas para la inmunoglobulina G varicela-zóster.

• El pico de incidencia de la varicela se produce de marzo a mayo, aunque en los últimos años se ha reducido la variación estacional.

• La infecciosidad se produce desde unos días antes de la aparición de las lesiones hasta la caída de las costras.

• No es posible contraer el herpes zóster a partir de la varicela, ya que el primero representa el resurgimiento de un virus latente. Es posible contraer la varicela a partir de lesiones activas de herpes zóster.

Síntomas de la varicela⁵

• La infección por varicela y la inmunidad subsiguiente pueden producirse sin enfermedad clínica.

• El periodo de incubación entre la exposición y las primeras lesiones cutáneas es de unos 10 a 14 días, pero puede llegar a los 21 días.⁷

• El primer síntoma suele ser la pirexia, con una temperatura de 38-39°C durante un máximo de cuatro días. La fiebre prolongada o recurrente sugiere una infección secundaria.

• Pueden aparecer cefalea, malestar general y dolor abdominal.

• Erupción:

  • Aparecen pequeñas máculas eritematosas en el cuero cabelludo, la cara, el tronco y las extremidades proximales, que progresan a lo largo de 12-14 horas a pápulas, vesículas claras (que pican intensamente) y pústulas.

  • El enrojecimiento alrededor de la lesión puede sugerir una sobreinfección bacteriana, probablemente introducida por el rascado.

  • También pueden aparecer vesículas en las palmas de las manos y las plantas de los pies. Las mucosas también pueden verse afectadas, con úlceras orales o genitales dolorosas y poco profundas.

  • Las vesículas aparecen en brotes, por lo que las fases de desarrollo de la erupción pueden variar según la zona del cuerpo. Los grupos de vesículas aparecen a lo largo de 3-5 días.

  • La formación de costras suele producirse en los 5 días siguientes a la aparición de la erupción, y las costras se desprenden al cabo de 1-2 semanas.

  • Cuando las costras se desprenden pueden dejar marcas que pueden estar presentes durante unas semanas, pero normalmente no quedan cicatrices a largo plazo. Sin embargo, en adolescentes y adultos existe un mayor riesgo de cicatrización.

• Los adultos pueden presentar una erupción más extendida y fiebre más prolongada que los niños.

• Las personas inmunodeprimidas con varicela pueden presentar una erupción atípica y lesiones más extensas (que pueden ser hemorrágicas).

¿Qué aspecto tiene la varicela?

Obsérvense las pústulas y la excoriación debidas al rascado.

Varicela grave en un niño

Por Gzzz, CC BY-SA 4.0vía Wikimedia Commons

Varicela en un niño

Por Øyvind Holmstad, CC BY-SA 4.0vía Wikimedia Commons

Diagnóstico diferencial

Los grupos de vesículas suelen aclarar el diagnóstico, pero el diagnóstico diferencial incluye:⁵

• Herpes zóster generalizado o simple.

• Dermatitis herpetiforme.

• Impétigo.

• Psoriasis guttata.

• Otras infecciones víricas de la piel.

• Dermatitis de contacto.

• Síndrome de Stevens-Johnson (normalmente el cuadro clínico es evidente).

El herpes zóster es como la varicela, pero se limita a un dermatoma. También puede haber malestar general. Las lesiones de la varicela se encuentran en diferentes estadios y aparecen en racimos, tendiendo a ser de distribución central. Las lesiones de la viruela están todas en la misma fase y tienden a ser más periféricas. La viruela ha sido erradicada y no existe ningún vector animal conocido, pero el virus se conserva en una docena de laboratorios de todo el mundo. En teoría podría desarrollarse para la guerra biológica o el terrorismo.

Investigaciones

• Por lo general, el diagnóstico es obvio por motivos clínicos, especialmente durante una epidemia.

• La confirmación puede obtenerse tomando un raspado de una lesión y utilizando tinciones inmunohistoquímicas o pruebas de reacción en cadena de la polimerasa.

• Las complicaciones requieren más investigación; por ejemplo, los síntomas respiratorios requieren una RXC y las características neurológicas exigen una punción lumbar.

Tratamiento de la varicela⁵

Consejos generales

• Ingesta adecuada de líquidos para evitar la deshidratación.

• Vístase adecuadamente para evitar el sobrecalentamiento o los escalofríos. Use tejidos suaves y de algodón.

• Mantén las uñas cortas para minimizar los daños por rascado y las infecciones bacterianas secundarias al rascado.

El periodo más infeccioso es a partir de las 24 horas anteriores a la aparición de la erupción, pero la infecciosidad continúa hasta que todas las lesiones están secas y han formado costra (normalmente unos 5 días después de la aparición de la erupción). Durante este tiempo, una persona con varicela debe evitar el contacto con:

• Personas inmunodeprimidas.

• Mujeres embarazadas.

• Lactantes de 4 semanas o menos.

Los niños con varicela deben permanecer alejados de la escuela o la guardería hasta que todas las vesículas hayan formado costra.

Aconsejar buscar consejo médico urgente si su condición se deteriora o desarrollan complicaciones, incluidos los niños pequeños con varicela con:

• Sobreinfección bacteriana: pirexia súbita de alto grado (a menudo tras la mejoría inicial), eritema y sensibilidad que rodea las lesiones originales de la varicela.

• Deshidratación: fomentar y controlar la ingesta de líquidos y buscar atención médica si aparecen signos de deshidratación (por ejemplo, disminución de la diuresis, letargo, periferia fría, disminución de la turgencia de la piel).

Tratamiento de los síntomas

• Paracetamol si el dolor o la fiebre causan molestias (evite los antiinflamatorios no esteroideos). El paracetamol oral no está autorizado en niños menores de 2 meses.

• Loción tópica de calamina para aliviar el picor.

• Clorfenamina para el tratamiento del picor asociado a la varicela en personas de 1 año de edad o mayores. La clorfenamina no está recomendada durante el embarazo o la lactancia.

Niño o adulto sano con varicela

• Si se sospechan complicaciones graves (por ejemplo, neumonía, encefalitis, deshidratación o infección bacteriana secundaria grave de la piel), ingresar en el hospital.

• Considere la posibilidad de administrar aciclovir 800 mg por vía oral 5 veces al día durante 7 días a un adulto o adolescente inmunocompetente, no embarazada (de 14 años o más) con varicela que se presente en las 24 horas siguientes a la aparición de la erupción, en particular a las personas con varicela grave o con mayor riesgo de complicaciones, como los fumadores. No se recomienda el uso de aciclovir en niños sanos con varicela sin complicaciones.

• Si la temperatura es elevada (sobre todo tras la mejoría inicial) con enrojecimiento y dolor alrededor de las lesiones de varicela, considere la posibilidad de una sobreinfección bacteriana y trátela en consecuencia.

Mujer embarazada con varicela

Si se contrae en las primeras 20 semanas de embarazo, existe un riesgo del 1-2% de síndrome variceloso congénito. Este síndrome causa diversos problemas, como retraso del crecimiento intrauterino, microcefalia, atrofia cortical, hipoplasia de las extremidades, microftalmia, cataratas, coriorretinitis y cicatrices cutáneas.⁸

La infección por varicela en las últimas fases del embarazo puede provocar un parto prematuro o una infección neonatal por varicela. Esto es especialmente grave si la madre se infecta siete días antes del parto.

Ingresar en el hospital si una mujer embarazada tiene sospecha de varicela y cualquiera de:

• Síntomas respiratorios.

• Síntomas neurológicos.

• Erupción hemorrágica o hemorragia.

• Enfermedad grave (por ejemplo, erupción densa con o sin numerosas lesiones mucosas).

• Inmunosupresión significativa (incluido el uso reciente de corticosteroides sistémicos).

Considerar/discutir la necesidad de ingreso con un especialista si están presentes otros factores de riesgo de enfermedad grave y complicaciones como:

• Embarazo próximo a término.

• Complicaciones obstétricas previas o factores de riesgo.

• Fumar.

• Enfermedad pulmonar crónica.

• Factores sociales de riesgo.

• No es posible un seguimiento estrecho en la comunidad.

Para todas las demás mujeres embarazadas con varicela, acuda inmediatamente a un obstetra para que le asesore sobre el tratamiento posterior, como el tratamiento antivírico y el seguimiento ambulatorio del feto.

Puede considerarse apropiado el tratamiento en la comunidad con la colaboración de un especialista. Los antivirales orales sólo deben prescribirse en atención primaria por consejo de un especialista. Es necesario un seguimiento estrecho: revisión diaria, o antes si su estado se deteriora y tener un umbral bajo para considerar el ingreso. Cuando no sea posible un seguimiento estrecho en la comunidad, debe considerarse el ingreso.

Si hay deterioro, persiste la fiebre o continúan los brotes de la erupción después de 6 días, remitir para evaluación hospitalaria urgente.

Si aparece fiebre alta (sobre todo tras la mejoría inicial) con enrojecimiento y dolor alrededor de las lesiones de varicela, hay que pensar en una sobreinfección bacteriana y tratarla en consecuencia.

Mujer lactante con varicela

Ingresar a la mujer en el hospital si se sospechan complicaciones graves (por ejemplo, neumonía o encefalitis).

Para todas las demás mujeres en periodo de lactancia:

• Considerar aciclovir si se presenta en las 24 horas siguientes a la aparición de la erupción, sobre todo si tiene varicela grave o mayor riesgo de complicaciones.

• Busque urgentemente asesoramiento especializado sobre si debe seguir amamantando y si su bebé requiere tratamiento para minimizar el riesgo de complicaciones.

Neonato con varicela

• Busque inmediatamente el consejo de un especialista sobre el tratamiento posterior.

• Aconsejar a los padres/cuidadores sobre el contacto con otras personas.

Persona inmunodeprimida con varicela

Ingresar en el hospital si se sospechan complicaciones graves (por ejemplo, neumonía o encefalitis).

Si no se sospechan complicaciones:

• Acudir inmediatamente a un especialista para confirmar el diagnóstico de varicela y determinar si es necesario el ingreso inmediato para administrar aciclovir intravenoso.

• Si aparece fiebre alta (sobre todo tras la mejoría inicial) con enrojecimiento y dolor alrededor de las lesiones de varicela, hay que pensar en una sobreinfección bacteriana y tratarla en consecuencia.

Profilaxis post-exposición⁵

Para todas las personas con antecedentes de exposición a la varicela, establecer si:

• El diagnóstico de varicela en el contacto es seguro.

• La exposición fue lo suficientemente importante como para poner a la persona en riesgo de infección.

• La persona ha tenido varicela en el pasado.

• La persona presenta un mayor riesgo de complicaciones de la varicela (por ejemplo, mujeres embarazadas, personas inmunodeprimidas y neonatos).

• La persona está en contacto con otras personas con alto riesgo de complicaciones (por ejemplo, personal sanitario).

La exposición es significativa si la persona ha tenido contacto con:

• Varicela.

• Zoster diseminado.

• Personas inmunocompetentes con lesiones expuestas (por ejemplo, zoster oftálmico).

• Personas inmunodeprimidas con zóster localizado en cualquier parte del cuerpo (pueden presentar un aumento de la excreción viral).

La exposición es significativa si la persona estuvo en contacto con:

• Varicela desde 24 horas antes de la aparición de la erupción hasta la formación de costras en las lesiones.

• Zoster diseminado desde 48 horas antes de la aparición de la erupción hasta la formación de costras en las lesiones.

• Zoster localizado desde el día de aparición de la erupción hasta la formación de costras en las lesiones.

La exposición es significativa si es a través:

• Contacto materno/neonatal.

• Contacto continuo con el hogar.

• Contacto en la misma habitación (por ejemplo, casa o aula) durante 15 minutos o más, o contacto en grandes salas abiertas (en particular, salas pediátricas).

• Contacto cara a cara (por ejemplo, mantener una conversación).

Si la exposición a la varicela no es significativa, o si tienen antecedentes de varicela, o si se sabe que son inmunes a la varicela, tranquilizar.

Si la persona no es inmune, adviértele de que puede desarrollar la varicela.

Para los trabajadores sanitarios (y los que trabajan en hospitales y en la práctica general que tienen contacto con pacientes) con una exposición significativa al virus varicela-zóster, aconsejar que:

• Si tienen antecedentes definidos de varicela o herpes zóster y han tenido una exposición significativa al virus varicela-zóster, pueden seguir trabajando, ya que se considera que están protegidos; sin embargo, si desarrollan una erupción o fiebre, o se sienten indispuestos, deben pedir consejo a salud laboral antes de entrar en contacto con el paciente.

• Si no están vacunados y no tienen antecedentes claros de varicela o herpes zóster, deben evitar el contacto con pacientes de alto riesgo durante 8-21 días desde la exposición y ponerse en contacto con su departamento de salud laboral.

Mujer embarazada expuesta a la varicela

La infección por varicela durante el embarazo es poco frecuente, pero puede causar una infección congénita con malformaciones en menos del 1% de los casos.¹⁰

Establecer el riesgo de varicela de la mujer, en función de sus antecedentes de varicela, la certeza de varicela en el contacto y el nivel de exposición.

Si tiene antecedentes definidos de varicela o herpes zóster o dos dosis de una vacuna que contenga varicela, y no está inmunodeprimida, tranquilizarla diciéndole que no corre riesgo de varicela porque se puede suponer que está inmunizada.

Si no hay antecedentes de varicela o herpes zóster (o es incierto) y el contacto es significativo, establecer la fase de gestación y buscar asesoramiento especializado urgente.

Las pruebas de detección de anticuerpos de inmunoglobulina G (IgG) contra la varicela zoster en atención primaria pueden ser adecuadas si los resultados pueden estar disponibles en las 24-48 horas siguientes a la primera exposición. Si no es posible obtener un resultado en este plazo, es necesario realizar la prueba en atención secundaria.

• Si la prueba muestra anticuerpos de inmunoglobulina G contra la varicela-zóster (prueba de inmunidad por infección o inmunización anteriores), la mujer es inmune.

• Si el estado de anticuerpos es negativo, discutir urgentemente con un especialista la necesidad de profilaxis.

Aconsejar a todas las mujeres que pidan consejo rápidamente si desarrollan una erupción y/o síntomas y han tenido contacto con la varicela (independientemente de si han recibido antivirales, VZIG o tienen antecedentes de varicela, herpes zóster o vacuna contra la varicela).

Neonato expuesto a la varicela:

• Establecer el riesgo de varicela, en función de la certeza de varicela en el contacto, y el nivel de exposición.

• Si la madre del neonato es el contacto, determinar cuándo, en relación con el parto, desarrolló la varicela. Si el contacto es otra persona, determine la edad del neonato en el momento del contacto.

• Busque asesoramiento especializado urgente sobre la necesidad de realizar pruebas y tratamiento adicional, y sobre si la madre debe seguir amamantando si tiene varicela.

Persona inmunodeprimida expuesta a la varicela:

• Evaluar la certeza de varicela en el contacto, el nivel de exposición y si la persona cumple los criterios de inmunocompromiso.

• Busque asesoramiento especializado el mismo día en relación con las pruebas y la gestión.

Complicaciones de la varicela

• Puede producirse una infección secundaria de las lesiones, probablemente por rascado. Un estudio polaco de niños ingresados en el hospital reveló que el 21% presentaba infección cutánea secundaria.¹¹

• Las infecciones bacterianas secundarias, especialmente la infección por estreptococos del grupo A, pueden producir fascitis necrotizante y síndrome de shock tóxico.

• La neumonía vírica puede poner en peligro la vida, sobre todo en niños mayores y adultos, y aparece tres o cuatro días después de la aparición de la erupción. Los síntomas son dolor torácico, sibilancias y taquipnea.¹²

• La encefalitis es una enfermedad grave que puede requerir ingreso en una UCI. Los síntomas incluyen confusión, irritabilidad, somnolencia y vómitos. También pueden presentarse debilidad o incapacidad para caminar, cefalea intensa y rigidez de nuca. Un estudio inglés de 204 pacientes ingresados en el hospital con encefalitis descubrió que en el 5% el agente causante era la varicela.¹³ La tasa de mortalidad es del 5-10%.

• Otras complicaciones del SNC - por ejemplo, ataxia cerebelosa benigna, mielitis, vasculitis causante de accidentes cerebrovasculares (pueden aparecer varios meses después de la varicela).⁷

• Otras infecciones - por ejemplo, osteomielitis, sepsis, otitis media.

Prevención de la varicela⁵

El periodo más infeccioso es a partir de las 24 horas anteriores a la aparición de la erupción, pero la infecciosidad continúa hasta que todas las lesiones están secas y han formado costra (normalmente unos 5 días después de la aparición de la erupción). Durante este tiempo, una persona con varicela debe evitar el contacto con:

• Personas inmunodeprimidas.

• Mujeres embarazadas.

• Lactantes de 4 semanas o menos.

Los niños con varicela deben permanecer alejados de la escuela o la guardería hasta que todas las vesículas hayan formado costra.

Vacunación contra la varicela⁴

• Las vacunas contra la varicela contienen virus vivos atenuados.

• La pauta de vacunación de dos dosis (dosis administradas con un intervalo de 4 a 8 semanas) proporciona una protección del 98% en niños y del 75% en adolescentes y adultos.

• Se ha documentado ocasionalmente la transmisión del virus vacunal de vacunados inmunocompetentes a contactos cercanos susceptibles, pero el riesgo es muy bajo.

• No se ha documentado la transmisión en ausencia de erupción postvacunal.

• Se recomienda la vacunación previa a la exposición para:

  • Trabajadores sanitarios no inmunes.

  • Personas que pueden estar expuestas al virus de la varicela en el curso de su trabajo, en laboratorios de virología y unidades de enfermedades infecciosas clínicas.

  • Contactos sanos susceptibles de pacientes inmunodeprimidos en los que el contacto estrecho continuado es inevitable.

Pronóstico⁵

En la mayoría de los niños, la varicela suele ser una enfermedad autolimitada, relativamente leve y sin complicaciones. La enfermedad grave y las complicaciones son más probables en niños menores de 1 año, adolescentes, adultos, mujeres embarazadas y personas inmunodeprimidas.

La recuperación de la infección primaria por varicela suele producir inmunidad de por vida. La recurrencia de la infección por varicela en personas sanas es infrecuente. La recurrencia puede ser más probable en personas inmunodeprimidas.