Impétigo

¿Qué es el impétigo?

El impétigo es una infección superficial de la piel muy frecuente. Puede dividirse en formas bullosas y no bullosas. Los tipos no bullosos representan la mayoría de los casos. El organismo infeccioso del tipo no bulloso, más frecuente, suele ser Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes.

En un periodo de 50 años se ha producido un cambio considerable de los estreptococos a los estafilococos como principales organismos causantes. El S. aureus resistente a la meticilina (SARM) es otro organismo causante cada vez más frecuente del impétigo no bulloso.

Por lo general, el factor predisponente es una brecha en la piel, pero el impétigo bulloso puede afectar a la piel intacta y casi siempre está causado por S. aureus. En ocasiones también se clasifica como primario o secundario, donde el impétigo primario se produce en la piel intacta, y el impétigo secundario en la piel ya dañada por otra afección.

¿Es frecuente el impétigo?

El impétigo es una enfermedad frecuente. Afecta con mayor frecuencia a los niños, aunque puede aparecer a cualquier edad. En Inglaterra y Gales, la mayor incidencia semanal de impétigo en niños de 0 a 4 años y de 5 a 14 años se ha estimado en 84 por 100.000 y 54 por 100.000, respectivamente.¹ Las estimaciones mundiales sugieren que alrededor de 162 millones de niños padecen impétigo en un momento dado, y que la prevalencia es mayor en zonas tropicales y comunidades desfavorecidas.² La forma estreptocócica es más frecuente en climas más cálidos y húmedos. Hay indicios de variaciones estacionales, ya que las infecciones por estafilococos son más frecuentes en los meses más cálidos.³

Factores de riesgo

Entre los factores de riesgo figuran la falta de higiene y las afecciones cutáneas que provocan una ruptura de las capas protectoras. El eccema atópico es un factor de riesgo frecuente; otros son las mordeduras, los traumatismos cutáneos, la sarna, la varicela, las quemaduras y la dermatitis de contacto.

Síntomas del impétigo

Impétigo no bulloso

Las lesiones no bullosas suelen empezar como pequeñas pústulas o vesículas que evolucionan rápidamente a placas costrosas de color miel que suelen tener menos de 2 cm de diámetro. Suele aparecer en la cara (sobre todo alrededor de la boca y la nariz) y también en las extremidades donde se han producido mordeduras, abrasiones, laceraciones, arañazos, quemaduras o traumatismos. Se extiende rápidamente. Pueden producirse lesiones satélites como consecuencia de la autoinoculación. Puede haber algo de picor. El eritema o edema circundante es escaso o nulo. Los ganglios linfáticos regionales suelen estar agrandados.

Impétigo en la barbilla

James Heilman, MD, CC BY-SA 4.0, vía Wikimedia Commons

Impétigo en el codo

Evanherk en Wikipedia en neerlandés, CC BY-SA 3.0, vía Wikimedia Commons

Impétigo bulloso

Las lesiones bullosas tienen un techo delgado y tienden a romperse espontáneamente. Suelen aparecer en la cara, el tronco, las extremidades, las nalgas o las regiones perineales. Es más probable que aparezcan sobre otras enfermedades como el eczema atópico.

Hay poco eritema y no suele haber linfadenopatía regional. Las lesiones bullosas son más frecuentes en neonatos, pero pueden aparecer a cualquier edad. Este tipo es más probable que sea doloroso y puede asociarse a síntomas sistémicos de malestar.

Impétigo bulloso

Milliejen, CC BY-SA 3.0, vía Wikimedia Commons

Ectima

Comienza como un impétigo no bulloso, pero se ulcera y se necrosa. Es más profundo y puede presentarse con linfadenitis.

Diagnóstico diferencial⁴

• Celulitis.

• Dermatitis de contacto.

• Sarna.

• Diversas infecciones víricas de la piel, incluidos los virus del herpes simple, herpes zóster y varicela-zóster.

• Penfigoide bulloso.

• Erisipela.

• Intertrigo.

• Eczema atópico.

• Quemaduras.

• Síndrome de Stevens-Johnson.

• Necrólisis epidérmica tóxica.

Diagnóstico del impétigo

El diagnóstico suele ser puramente clínico, pero un hisopo para cultivo y sensibilidad puede ser útil si:

• El impétigo es extenso o grave.

• Se sospecha de SARM.

• El impétigo es recurrente o no responde al tratamiento. (Tomar frotis nasales si hay impétigo recurrente, para excluir la colonización estafilocócica nasal. Utilizar Naseptin® para erradicarla si se encuentra).
  

Control del impétigo⁴⁵

Consejos generales

Aconsejar buenas medidas de higiene:

• Mantenga limpias las zonas afectadas.

• Lávese las manos después de tocar la(s) zona(s) afectada(s).

• Evite compartir toallas y agua de baño.

• Evite rascarse la zona afectada. Mantenga las uñas cortas y limpias.

Public Health England (PHE) aconseja que los niños no vayan a la escuela (o los adultos no vayan a trabajar) hasta que las lesiones estén secas y con costras, o hasta que la persona afectada haya tomado antibióticos durante 48 horas.⁶

Antibióticos tópicos

Una revisión Cochrane encontró buenas pruebas de la eficacia de la mupirocina tópica y el ácido fusídico, y de que eran tan eficaces como el tratamiento antibiótico oral. No hubo pruebas de que los desinfectantes tópicos fueran un tratamiento eficaz.⁷

Las opiniones varían en cuanto a si las costras deben remojarse antes de aplicar el tratamiento tópico. El Resumen de conocimientos clínicos sobre impétigo del Instituto Nacional para la Excelencia Sanitaria y Asistencial (NICE) aconseja utilizar ácido fusídico de primera línea en infecciones localizadas, tres veces al día durante siete días. La mupirocina debe reservarse para los casos en los que el SARM sea el organismo causante, para evitar resistencias.

Antibióticos sistémicos

Los antibióticos orales sólo son necesarios cuando la infección es extensa o resistente al tratamiento tópico, o cuando causa síntomas sistémicos. Se recomienda un tratamiento de siete días. La flucloxacilina se recomienda como tratamiento de primera línea cuando se requieren antibióticos orales.

La claritromicina o la eritromicina se recomiendan como segunda línea para los alérgicos a la penicilina, siendo preferible la claritromicina, ya que los efectos secundarios son menos frecuentes.

La infección bullosa suele requerir antibióticos orales.

Recomendaciones del NICE⁸

Para reducir la propagación del impétigo, aconsejar sobre buenas medidas de higiene para reducir la propagación del impétigo a otras zonas del cuerpo y a otras personas.

Impétigo localizado no bulloso

• Crema de peróxido de hidrógeno al 1% para personas que no padezcan enfermedades sistémicas o un alto riesgo de complicaciones (por ejemplo, inmunodeprimidos o afecciones cutáneas coexistentes).

• Si la crema de peróxido de hidrógeno al 1% no es adecuada, ofrecer un tratamiento breve con un antibiótico tópico si no hay malestar sistémico o alto riesgo de complicaciones.

• Antibiótico tópico de primera elección: ácido fusídico 2%. Alternativa: mupirocina 2%.

Impétigo generalizado no bulloso
Breve tratamiento con antibiótico tópico u oral si no hay malestar sistémico o riesgo elevado de complicaciones.

Breve tratamiento con antibiótico oral para:

• Todas las personas con impétigo bulloso.

• Pacientes con impétigo no bulloso con malestar sistémico o alto riesgo de complicaciones.

Antibiótico oral de primera elección: flucloxacilina. Alternativas: claritromicina; eritromicina (en el embarazo).

En caso de sospecha o confirmación de SARM: consulte a un microbiólogo local.

No ofrecer tratamiento combinado con un antibiótico tópico y oral para tratar el impétigo. Aconsejar buscar ayuda médica si los síntomas empeoran rápida o significativamente en cualquier momento, o no han mejorado tras completar un tratamiento.

Impétigo que empeora o no ha mejorado tras el tratamiento con crema de peróxido de hidrógeno al 1%:

• Un tratamiento breve con un antibiótico tópico si el impétigo sigue localizado ; o bien

• Un tratamiento breve con antibióticos tópicos u orales si el impétigo se ha extendido.

Impétigo que empeora o no ha mejorado tras completar un tratamiento con antibióticos tópicos:

• Un tratamiento breve con un antibiótico oral (véanse las recomendaciones sobre la elección del antimicrobiano) ; y

• Considere la posibilidad de enviar una muestra de piel para realizar pruebas microbiológicas.

Para las personas con impétigo que está empeorando o que no ha mejorado tras completar un tratamiento con antibióticos orales, considere la posibilidad de enviar una muestra de piel para realizar pruebas microbiológicas.

Impétigo que reaparece con frecuencia:

• Enviar una muestra de piel para análisis microbiológico y revisar la elección del antibiótico cuando se disponga de los resultados. Cambiar el antibiótico en función de los resultados si los síntomas no mejoran, utilizando un antibiótico de espectro estrecho si es posible.

• Considere la posibilidad de tomar una muestra nasal e iniciar un tratamiento de descolonización, por ejemplo, mupirocina nasal.

• Considerar la realización de pruebas y la descolonización de los contactos domésticos.

• Considere la posibilidad de recomendar el uso de un lavado antibacteriano diario en todo el cuerpo, por ejemplo, Dermol.

Remita al paciente al hospital o pida consejo a un especialista si:

• Hay impétigo y cualquier síntoma o signo que sugiera una enfermedad o afección más grave (por ejemplo, celulitis).

• El impétigo está muy extendido entre las personas inmunodeprimidas.

• Hay impétigo bulloso, sobre todo en bebés (de 1 año o menos).

• El impétigo se repite con frecuencia.

• El paciente presenta malestar sistémico.

• Existe un alto riesgo de complicaciones.

Complicaciones del impétigo

Si el organismo causante es un estreptococo betahemolítico del grupo A, pueden producirse complicaciones poco frecuentes, como escarlatina o glomerulonefritis. Sin embargo, el impétigo suele estar causado por estafilococos.

Ocasionalmente pueden aparecer celulitis, linfangitis, linfadenitis supurativa y síndrome de piel escaldada estafilocócica.

La mortalidad en lactantes con síndrome de piel escaldada estafilocócica es baja, pero puede llegar al 63% en adultos.⁹ Representa un reto clínico grave y suele requerir ingreso hospitalario.

Pronóstico

La afección suele resolverse sin complicaciones, pero es muy contagiosa y puede reaparecer debido a la reinfección de familiares con toallas compartidas, etc.

Prevenir el impétigo

Las medidas descritas incluyen:

• Evitar el contacto con personas infectadas. Los afectados deben evitar la escuela/guardería/trabajo como se ha indicado anteriormente y cubrir las lesiones siempre que sea posible. Deben utilizar sus propias toallas, franelas, ropa, etc., que deben lavarse por separado y con regularidad.

• Mantener limpias las heridas.

• Enseñar una buena higiene personal. Esto es importante para padres, cuidadores y profesionales sanitarios. Por ejemplo: lavarse las manos después de entrar en contacto con lesiones o pacientes infectados (con agua y jabón antibacteriano o limpiadores antibacterianos sin agua).

• Tratar enfermedades cutáneas subyacentes preexistentes, como la dermatitis atópica (por ejemplo, los antihistamínicos y los corticoides tópicos reducen el rascado y, por tanto, el daño cutáneo y el contagio).

• Para los pacientes con impétigo recurrente, los familiares asintomáticos y los portadores nasales de S. aureus, probar medidas para reducir la colonización de la nariz y el contagio, como el uso de Naseptin®. También puede utilizarse mupirocina (dos veces al día durante cinco días aplicada en cada fosa nasal).

• Para el cribado y la erradicación del SARM, consulte las directrices locales.