Síndrome de Stevens-Johnson

¿Qué es el síndrome de Stevens-Johnson?¹

El síndrome de Stevens-Johnson (SJS) es un trastorno de hipersensibilidad mediado por complejos inmunes. El síndrome de Stevens-Johnson abarca desde lesiones leves de la piel y las mucosas hasta una enfermedad sistémica grave, a veces mortal, la necrólisis epidérmica tóxica (NET). El síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica se caracterizan por el desprendimiento de la epidermis y la mucosa. Están causados principalmente, aunque no siempre, por fármacos.

Se considera que el SJS y la TEN se encuentran en el mismo espectro de enfermedades con distinta gravedad. Se clasifican por el porcentaje de superficie de desprendimiento de piel. El SJS y la TEN también pueden causar complicaciones en el hígado, los riñones y las vías respiratorias.

Anteriormente se consideraba que el eritema multiforme (EM) era una forma más leve de SJS sin afectación de las mucosas; sin embargo, la clasificación clínica definida por Bastuji-Garin en 1993 separa el EM como un trastorno clínica y etiológicamente distinto y ahora ha sido aceptada por consenso.

Clasificación

La clasificación se basa en el porcentaje de superficie corporal desprendida^{2 3} .

Clasificación del SJS

Epidemiología

• La incidencia del síndrome de Stevens-Johnson se estima en 1-2 casos/millón de habitantes/año.²

• El síndrome de Stevens-Johnson es mucho más frecuente en personas con VIH. (Estimado 1-2/1.000 en Canadá⁴ .)

• El síndrome de Stevens-Johnson es más frecuente en mujeres que en hombres.

• La mayoría de los pacientes tienen entre 10 y 30 años, pero se han descrito casos en niños más pequeños, que tienen un mayor riesgo de mortalidad⁵ .

Factores de riesgo⁶

La rareza del síndrome de Stevens-Johnson ha dificultado la determinación clara de factores de riesgo específicos entre poblaciones heterogéneas; no obstante, se ha observado que la presencia de determinados alelos HLA está asociada al SJS/TEN entre grupos concretos, por ejemplo:

• Se ha observado que los factores HLA B1502 y HLA B1508 entre los chinos Han se asocian con el SJS/TEN en reacción a la carbamazepina y el alopurinol, respectivamente.

• HLAb 5701 abacavir se asocia con SJS/TEN entre las personas que viven con el VIH.

El cribado de estos genes en poblaciones específicas, antes de iniciar la medicación, puede ayudar a evitar la aparición de la enfermedad en estos grupos.

Causas del síndrome de Stevens-Johnson (etiología)⁷

Aproximadamente el 75% de las SJS/TEN están causadas por medicamentos y el 25% por infecciones y otras causas.

Fármacos más comúnmente asociados con el SJS y el TEN

• Alopurinol

• Carbamazepina

• Sulfonamidas:
  

  • Trimetoprima-sulfametoxazol.

  • Sulfadiazina.

  • Sulfasalazina.

• Agentes antivirales:
  

  • Nevirapina.

  • Abacavir.

• Anticonvulsivos:
  

  • Fenobarbital.

  • Fenitoína.

  • Ácido valproico.

  • Lamotrigina.

• Otros:
  

  • Agentes antifúngicos imidazólicos.

  • Antiinflamatorios no esteroideos (tipo oxicam, como el meloxicam).

  • Salicilatos.

  • Sertralina.

  • Bupropión (raramente).

Infección

• Virales: incluyen el virus del herpes simple, el virus de Epstein-Barr, los enterovirus, el VIH, el Coxsackievirus, la gripe, la hepatitis, las paperas, el linfogranuloma venéreo, las rickettsias y la variola.

• Bacterianas: incluye el estreptococo betahemolítico del grupo A, la difteria, la brucelosis, las micobacterias, el Mycoplasma pneumoniae, la tularemia y la fiebre tifoidea.

• Fúngicas: incluye coccidioidomicosis, dermatofitosis e histoplasmosis.

• Protozoos: paludismo y tricomoniasis.

Vacunación

Asociado a la inmunización - por ejemplo, sarampión, hepatitis B.

Presentación del síndrome de Stevens-Johnson^{8 9 10}

Véanse las imágenes disponibles en la sección "Lecturas complementarias", más abajo.

Síntomas del síndrome de Stevens-Johnson

• Los síntomas del síndrome de Stevens-Johnson suelen comenzar con una infección inespecífica de las vías respiratorias superiores, que puede ir asociada a fiebre, dolor de garganta, escalofríos, cefalea, artralgia, vómitos y diarrea, y malestar general.

• Las lesiones mucocutáneas se desarrollan repentinamente y los brotes en racimo duran entre 2 y 4 semanas. Las lesiones no suelen ser pruriginosas.

• Boca: ulceración oromucosa grave.

• La afectación respiratoria puede provocar tos con esputo purulento espeso.

• Los pacientes con afectación genitourinaria pueden quejarse de disuria o incapacidad para orinar.

• Síntomas oculares: ojo rojo doloroso, conjuntivitis purulenta, fotofobia, blefaritis.

Señales

• Examen general: fiebre, taquicardia, hipotensión; alteración del nivel de conciencia, convulsiones, coma.

• La piel:
  

  • Las lesiones pueden aparecer en cualquier parte, pero suelen afectar a las palmas de las manos, las plantas de los pies, el dorso de las manos y las superficies extensoras. La erupción puede limitarse a cualquier zona del cuerpo, con mayor frecuencia al tronco.

  • La erupción puede comenzar como máculas que se convierten en pápulas, vesículas, bullas, placas urticariales o eritema confluente.

  • El centro de las lesiones puede ser vesicular, purpúrico o necrótico.

  • La lesión típica tiene el aspecto de una diana, lo que se considera patognomónico.

  • Las lesiones pueden volverse bullosas y posteriormente romperse. La piel se vuelve susceptible a infecciones secundarias.

  • Las lesiones urticariales no suelen ser pruriginosas.

  • El signo de Nikolsky es positivo (presión mecánica sobre la piel que provoca ampollas en cuestión de minutos u horas).

• Afectación de las mucosas: eritema, edema, descamación, ampollas, ulceración y necrólisis.

• Ojo: conjuntivitis, ulceraciones corneales.

• Genitales: vulvovaginitis erosiva o balanitis.

Diagnóstico diferencial del síndrome de Stevens-Johnson⁷

• Pustulosis exantemática generalizada aguda.

• Penfigoide bulloso.

• Reacciones fototóxicas bullosas.

• Quemaduras químicas o térmicas.

• Eritrodermia.

• Dermatitis exfoliativa.

• Erupciones maculopapulares por medicamentos.

• Pénfigo acantólisis paraneoplásico.

• Pénfigo vulgar.

• Síndrome de la piel escaldada estafilocócica.

• Enfermedad de Lyme.

Investigaciones

• Los electrolitos séricos, la glucosa y el bicarbonato son esenciales para evaluar la gravedad clínica y el nivel de deshidratación⁸ .

• El diagnóstico del síndrome de Stevens-Johnson se basa en la clasificación clínica -como en la tabla anterior- y en la histopatología.

• Biopsia cutánea: demuestra que las bullas son subepidérmicas. Puede observarse necrólisis de células epidérmicas y las zonas perivasculares están infiltradas de linfocitos.

Tratamiento y manejo del síndrome de Stevens-Johnson^{3 7 11 12}

El tratamiento multidisciplinar de los ojos, las mucosas (ginecológicas, bucales, gastrointestinales) ayuda a mejorar los resultados y a reducir las secuelas adversas.

• Fase aguda:
  

  • identificar y eliminar el fármaco causante o la causa subyacente.

  • El uso del ALDEN(Algoritmopara la evaluación de la necrólisis epidérmica inducida por fármacos) puede ser útil.¹⁰ .

• Debe realizarse una evaluación rápida del pronóstico utilizando el sistema SCORTEN(Scorefor Toxic Epidermal Necrolysis). SCORTEN es una puntuación de la gravedad de la enfermedad que se ha desarrollado para predecir la tasa de mortalidad en la SJS y la TEN. Se otorga un punto por cada uno de los siete criterios presentes en el momento del ingreso. Los siete criterios son:
  

  • Edad >40 años.

  • Presencia de malignidad.

  • Frecuencia cardíaca >120 latidos por minuto.

  • Porcentaje inicial de desprendimiento epidérmico >10%.

  • Serum bicarbonate <20 mmol/L.

  • Urea sérica >10 mmol/L.

  • Glucosa sérica >14 mmol/L.

• Los pacientes con una puntuación SCORTEN >3 deben ser tratados en cuidados intensivos.

• De apoyo:
  

  • Atención a la vía aérea y a la estabilidad hemodinámica.

  • La pérdida grave de líquidos puede requerir la reposición intravenosa de líquidos y la corrección electrolítica.

  • Control del dolor.

  • Las lesiones cutáneas se tratan del mismo modo que las quemaduras.

  • Boca: enjuagues bucales; los anestésicos tópicos son útiles para reducir el dolor y permitir que el paciente ingiera líquidos.

  • Cuidados oculares: evaluación oftalmológica frecuente y colirios frecuentes, incluidos antibióticos y esteroides cuando sea necesario.

• Tratar las infecciones secundarias.

• Inmunomodulación:
  

  • El uso de corticosteroides es controvertido debido a la necesidad de equilibrar la amortiguación de la respuesta inmunitaria aberrante con una mala cicatrización y un mayor riesgo de infección. Se han realizado algunos progresos con el uso de corticosteroides sistémicos en pulsos.

  • Algunos han defendido la ciclosporina, la ciclofosfamida, los anticuerpos monoclonales anti-TNFalfa, la plasmaféresis, la hemodiálisis y el tratamiento con inmunoglobulinas en la fase aguda; sin embargo, ninguno se considera estándar en este momento.

En algunos informes se ha observado que la administración precoz de altas dosis de inmunoglobulina intravenosa se asocia a un aumento de la mortalidad en el SSJ y la TEN; por lo tanto, ya no se recomienda.

Complicaciones de Stevens-Johnson^{2 10}

• Deshidratación y desnutrición aguda.

• Shock y fallo multiorgánico.

• Tromboembolismo y coagulación intravascular diseminada.

• Ulceración gastrointestinal, necrólisis, estenosis y perforación.

• Piel: infección secundaria y cicatrices.

• La formación de pseudomembranas mucosas puede conducir a la cicatrización de la mucosa y a la pérdida de función del sistema orgánico implicado.

• Pulmón: el desprendimiento de mucosa en el árbol traqueobronquial puede provocar insuficiencia respiratoria.

• Complicaciones oculares: incluyen ulceración corneal y uveítis anterior. La queratitis grave o la panoftalmitis pueden provocar pérdida de visión en el 3-10% de los pacientes.

• Se han notificado casos de estenosis vaginal y cicatrices en el pene.

• Las complicaciones renales son infrecuentes, pero puede producirse necrólisis tubular renal y lesión renal aguda.

Pronóstico y secuelas del síndrome de Stevens-Johnson^{3 8}

Muchos pacientes que sobreviven al SJS y más del 50% que sobreviven a la TEN experimentan secuelas a largo plazo que afectan a la piel, las mucosas o los ojos. Entre ellas se incluyen:

• Piel: hiperhidrosis, xerodermia, caída reversible del cabello, sensibilidad al frío y al calor, cicatrices y pigmentación irregular.

• Distrofia ungueal.

• Mucosas: estenosis vaginal, uretral y anal. Erosiones persistentes de la mucosa.

• Oculares: xeroftalmia, fotofobia, sinblefaron, sinequias, entropión, disfunción de las glándulas de meibomio y alteraciones de la vista.

La tasa de mortalidad global es de hasta el 10% para el SJS y de al menos el 30% para la TEN. Sin embargo, la tasa de mortalidad se correlaciona con la puntuación SCORTEN y es superior al 90% para las personas con una puntuación SCORTEN de 5 o más.² . La elevada tasa de mortalidad se debe principalmente al desarrollo de complicaciones en forma de infecciones sistémicas y fallo multiorgánico.¹³ .

Prevención del síndrome de Stevens-Johnson

• Evitar en el futuro cualquier causa subyacente posible o confirmada⁶ .

• Detección de determinados alelos HLA en grupos concretos.