Pénfigo

¿Qué es el pénfigo?

El pénfigo describe un grupo de trastornos autoinmunes en los que hay formación de ampollas en la piel y/o superficies mucosas. El término solía incluir la mayoría de las erupciones ampollosas, pero las pruebas diagnósticas mejoradas han permitido una reclasificación de las enfermedades ampollosas. Las ampollas son superficiales y están confinadas a la capa epidérmica. Esto contrasta con el penfigoide ampolloso, donde las ampollas son subepidérmicas.

Se han identificado múltiples subtipos de la enfermedad de pénfigo basados en sus características clínicas y fisiopatología distintas, incluyendo pénfigo vulgar, pénfigo foliáceo, pénfigo IgA y pénfigo paraneoplásico:¹

• El pénfigo vulgar (PV) es la variante o subgrupo más común y representa el 70% de los casos de pénfigo.

• El pénfigo foliáceo (PF) se caracteriza por lesiones que ocurren solo en la piel y están asociadas con anticuerpos contra la desmogleína 1 (DSG1).

• Pénfigo herpetiforme, pénfigo IgA, pénfigo paraneoplásico y pénfigo IgG/IgA son formas más raras.²

Fisiopatología¹

• La característica autoinmune particular asociada con el pénfigo fue descrita por primera vez en la década de 1960. Esencialmente, se trata de la identificación de autoanticuerpos IgG circulantes dirigidos a antígenos en la superficie de los queratinocitos.³

• Estos autoanticuerpos patogénicos IgG se unen a las proteínas desmosómicas transmembrana de los queratinocitos llamadas desmogleínas. El proceso de unión resulta en la pérdida de adhesión célula a célula, causando acantólisis y la producción de ampollas superficiales en la capa epidérmica. Estas ampollas superficiales se rompen fácilmente.⁴

• Una predisposición inmunogenética está ahora bien establecida.⁵

• La acantólisis ocurre con o sin activación del complemento. Si el complemento se activa, este proceso puede desencadenar la liberación de mediadores inflamatorios y la activación de células T.

• Los desmogleínas de la superficie celular son principalmente DSG3, pero el 50-60% también tienen anticuerpos contra DSG1.

• Los autoanticuerpos IgG circulantes pueden ser tanto de la variedad IgG1 como IgG4, y la actividad de la enfermedad se correlaciona con el título de anticuerpos.

Epidemiología del pénfigo^{1 6}

• El pénfigo vulgar (PV) es, con mucho, la variante más común del pénfigo. Incluso esta variante es rara. Se ha afirmado que la incidencia en el Reino Unido está aumentando y se estima en 0.68 por cada 100,000 personas-año. La incidencia es mayor en mujeres y en grupos de mayor edad.⁷

• La prevalencia e incidencia exactas dependen de la población estudiada, reflejando la inmunogenética del pénfigo:
  

  • El pénfigo ocurre en todo el mundo, pero tiene una distribución geográfica y étnica desproporcionada, con una prevalencia significativamente mayor en pacientes de ascendencia judía asquenazí o mediterránea.

  • HLA-DRB1*0402 está asociado con la enfermedad en judíos asquenazíes y DRB1*1401/04 y DQB1*0503 en pacientes no judíos de ascendencia europea o asiática.⁴

• La PV puede ocurrir a cualquier edad, pero se observa más comúnmente entre los 30 y 70 años. En adolescentes, las niñas se ven afectadas con más frecuencia que los niños.

• La mayoría de los niños y adolescentes afectados tienen enfermedad mucocutánea.⁸

• El pénfigo, al igual que el penfigoide, parece ser desencadenado por factores ambientales. Tales factores incluyen:
  

  • Medicamentos (por ejemplo, penicilamina, captopril, rifampicina).

  • Quemaduras.⁹

  • Estrés.

  • Hormonas y embarazo.

  • Vacunas.

  • Luz UV.

  • Rayos X.

  • Tumores.

  • Factores nutricionales.⁴

• La eliminación del factor desencadenante no lleva a la resolución de la condición.

Síntomas del pénfigo (presentación)¹

Características generales

• Lesiones cutáneas:⁴
  

  • Las ampollas en la piel son flácidas en lugar de tensas. Es posible que no se encuentren ampollas intactas.

  • Las lesiones pueden extenderse fácilmente y volverse grandes.

  • Aparecen ampollas en la piel normal o eritematosa.

  • La piel afectada es dolorosa pero muy raramente pruriginosa (a diferencia del penfigoide ampolloso).

  • El líquido en las ampollas puede estar turbio.

  • Las lesiones vegetantes (exceso de granulación y formación de costras) pueden encontrarse en áreas intertriginosas.

  • Pueden ocurrir lesiones en las uñas (paroniquias, distrofias ungueales y hematomas subungueales).

• Membranas mucosas:
  

  • Las ampollas en la boca rara vez están intactas.¹⁰

  • Las lesiones suelen ser irregulares y mal definidas.

  • Las lesiones son dolorosas y sanan muy lentamente.

  • La cavidad oral es la más afectada (casi todos los pacientes). Se presentan lesiones gingivales, bucales y palatinas.

  • Las lesiones pueden extenderse y causar ronquera.

  • Comer y beber pueden volverse muy incómodos.

  • Otras membranas mucosas (conjuntivas, esófago y genitales) pueden estar involucradas.

Características específicas

• Pénfigo vulgar (PV):
  

  • Comúnmente se presenta con erosiones dolorosas o ampollas en la mucosa oral, y estas lesiones orales pueden aparecer hasta cuatro meses antes de que las lesiones cutáneas se hagan evidentes.

  • Ocasionalmente, las lesiones permanecerán confinadas a la boca.

  • Un pequeño número de pacientes presentará ampollas cutáneas primero; sin embargo, todos desarrollarán lesiones orales.

• Pénfigo foliáceo (PF):
  

  • Se presenta solo con lesiones en la piel, y estos pacientes no desarrollarán ampollas orales.

Pemphigus foliaceus

Contenido Sensible o Gráfico

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© Por George Henry Fox, Dominio público, a través de Wikimedia Commons

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• Pénfigo paraneoplásico (PNP):
  

  • Puede presentarse en pacientes que ya se sabe que tienen una neoplasia subyacente, como los trastornos linfoproliferativos de células B (por ejemplo, linfoma no Hodgkin y leucemia linfocítica crónica).

  • Puede presentarse con lesiones mucocutáneas antes de que se haya diagnosticado cualquier tumor subyacente.

  • Los pacientes presentan úlceras dolorosas en sus membranas mucosas, ampollas polimórficas generalizadas y lesiones cutáneas liquenoides.

Diagnóstico diferencial

Los diagnósticos diferenciales incluirán otras erupciones ampollosas de la piel y las membranas mucosas:

• Úlceras aftosas (lesiones orales).

• Lesiones herpéticas.

• Pénfigo bulloso.

• Impetigo.

• Enfermedad de Hailey-Hailey (pénfigo benigno familiar).

• Pemphigus herpetiformis.

• Pénfigo eritematoso.

• Liquen plano (formas ampollosas).

• Pénfigo inducido por medicamentos.

• Pénfigo IgA.

Investigaciones

A una persona en la que se está considerando un diagnóstico de pénfigo se le deben realizar las siguientes investigaciones antes de recibir cualquier tratamiento.¹¹

Pruebas generales

• FBC y recuento diferencial.

• U&Es.

• LFTs.

• Medición aleatoria de glucosa en sangre.

• Anticuerpo antinuclear.

• Radiografía de tórax.

• Análisis de orina para detectar sangre, proteínas y azúcar.

• Medición de la presión arterial.

• Densitometría ósea.

Pruebas diagnósticas específicas

Las diferencias de opinión son evidentes entre los expertos de todo el mundo sobre la mejor manera de diagnosticar y tratar el pénfigo vulgar (PV):¹²

• La biopsia de piel debe realizarse desde el borde de una ampolla y preferiblemente examinarse fresca en lugar de en medios de transporte (riesgo de resultados falsos negativos).

• Se envía una biopsia de piel o mucosa para examen histológico e inmunofluorescencia (directa e indirecta).

• Los ensayos de inmunoabsorción enzimática (ELISAs) pueden realizarse para los anticuerpos DSG1 y DSG3 en suero.

Enfermedades asociadas

El pénfigo está asociado con otras enfermedades autoinmunes. Se ha reportado en asociación con la miastenia gravis.

Tratamiento y manejo del pénfigo^{1 13}

Existen diferencias de opinión sobre el diagnóstico y el tratamiento, que requieren más investigación.¹⁴ Las medidas generales incluyen aconsejar a los pacientes con lesiones orales dolorosas que sigan dietas blandas y usen cepillos de dientes suaves. Los analgésicos o anestésicos tópicos pueden proporcionar algún alivio sintomático.

El tratamiento se basa principalmente en la supresión del sistema inmunológico para prevenir la formación de nuevas lesiones y curar las lesiones bullosas existentes en la piel y/o mucosas. Para todas las formas de pénfigo, los corticosteroides se consideran como una terapia de primera línea, con o sin terapias adyuvantes.

Generalmente, el tratamiento del pénfigo leve implica dosis más bajas de esteroides en comparación con el tratamiento de la enfermedad moderada/severa, que implica dosis más altas de esteroides con la adición de agentes adyuvantes que ahorran esteroides.

Históricamente, la azatioprina y el micofenolato mofetil fueron terapias adyuvantes de primera línea para ahorrar corticosteroides. Más recientemente, el rituximab se ha convertido en un tratamiento de elección, tanto al inicio de la enfermedad como especialmente para la enfermedad refractaria.

La eficacia del rituximab es mayor cuando se administra al inicio del curso de la enfermedad. Por lo tanto, debe considerarse como tratamiento de primera línea para mejorar la eficacia y reducir las dosis acumulativas de corticosteroides y sus efectos secundarios.

El pénfigo refractario es difícil de tratar, y hay muchos estudios de casos que respaldan el uso de varios agentes complementarios como la globulina inmune intravenosa (IVIg), la inmunoadsorción o la plasmaféresis, así como otros tratamientos de apoyo, incluidos los enjuagues bucales con esteroides y los aerosoles analgésicos para tratar las erosiones orales.

Para todas las formas, el factor más importante es tratar rápida y eficazmente y reducir gradualmente los corticosteroides para evitar la recurrencia.

La mayoría de los tratamientos se consideran exitosos si mejoran significativamente la enfermedad dentro de los primeros dos meses, caracterizados por lesiones curadas sin la aparición de nuevas lesiones.

Si tiene éxito, el tratamiento debe reducirse gradualmente, comenzando con los corticosteroides, seguidos por el agente adyuvante no esteroideo. Generalmente, se espera una mejora clínicamente significativa en semanas para PF y en meses para PV.

Los pacientes deben ser seguidos de manera rutinaria hasta que se haya detenido todo el tratamiento y el paciente permanezca en remisión.

Complicaciones

• La infección secundaria, especialmente de las lesiones cutáneas, puede retrasar la cicatrización y aumentar las cicatrices.

• Malignidades por inmunosupresión.

• Retraso en el crecimiento en niños (corticosteroides e inmunosupresores).

• Leucemia y linfomas (tratamientos que causan inmunosupresión prolongada).

• Osteoporosis e insuficiencia suprarrenal (por corticosteroides).

Pronóstico

Sin tratamiento, la mortalidad asociada con el pénfigo vulgar (PV) era del 75%. El uso de corticosteroides y medicamentos adyuvantes ha reducido significativamente la tasa de mortalidad. Se ha informado que es del 12% en el Reino Unido, con un riesgo de muerte 3 veces mayor en comparación con los controles de la misma edad.⁷

Muchos experimentan efectos secundarios graves por los medicamentos utilizados, y muchas de las muertes que ocurren hoy en día son resultado de infecciones debido a los efectos inmunosupresores del tratamiento. El pronóstico es peor en pacientes ancianos y en pacientes con enfermedad extensa.