Glomerulonefritis

¿Qué es la glomerulonefritis?

La glomerulonefritis incluye una serie de trastornos inmunomediados que causan inflamación en el glomérulo y otros compartimentos del riñón.¹

La glomerulonefritis es el resultado de diversos mecanismos inmunitarios e inflamatorios. A menudo se describe como primaria, cuando no hay ninguna otra enfermedad asociada, o secundaria, cuando la afectación glomerular forma parte de una enfermedad sistémica -por ejemplo, lupus eritematoso sistémico (LES), poliarteritis nodosa. La glomerulonefritis primaria puede clasificarse según el síndrome clínico producido, el aspecto histopatológico o la etiología subyacente. No existe una correlación directa entre el síndrome clínico producido y la descripción patológica. Las glomerulonefritis pueden ser:

• Cambio mínimo.

• Difusa: afecta a todos los glomérulos.

• Focal: afecta sólo a algunos glomérulos.

• Segmentaria: sólo afecta a partes de un glomérulo afectado.

Muchos casos de glomerulonefritis dan lugar a una enfermedad leve y asintomática que permanece sin diagnosticar.²

Patrones histológicos

La clasificación patológica comúnmente utilizada depende de la microscopía óptica, pero la inmunofluorescencia y la microscopía electrónica proporcionan información adicional y pueden dar pistas sobre la etiología.³

Enfermedad con cambios mínimos⁴

• La microscopía óptica es prácticamente normal, pero la microscopía electrónica muestra una fusión generalizada de los procesos del pie de la célula epitelial en el exterior de la membrana basal glomerular. La inmunofluorescencia suele ser negativa.

• Se presenta con mayor frecuencia en niños mayores de 1 año. La incidencia disminuye drásticamente después de la pubertad. Representa el 70-90% de los casos de síndrome nefrótico en niños y alrededor del 15% de los casos en adultos.

• Características clínicas: síndrome nefrótico con proteinuria selectiva; función renal normal, presión arterial normal, niveles de complemento normales; mayor riesgo de infecciones, especialmente infecciones del tracto urinario y peritonitis neumocócica (por lo tanto, administrar penicilina profiláctica si está edematoso).

• Asociada a la atopia en los niños, especialmente en los que son HLA-DR7 positivos.

• También puede estar relacionado con la enfermedad de Hodgkin subyacente en adultos.

• Suele responder a un tratamiento con dosis altas de prednisolona, pero las recaídas son frecuentes.

• La enfermedad recidivante puede entrar en remisión tras el tratamiento con prednisolona y ciclofosfamida o ciclosporina.

• Un tercio de los pacientes tiene un episodio, un tercio desarrolla recaídas ocasionales y un tercio tiene recaídas frecuentes que cesan antes de la edad adulta.

• El uso de anticuerpos anti-CD20 ha proporcionado una remisión a largo plazo sin tratamiento en algunos pacientes.

• La enfermedad con cambios mínimos no evoluciona a enfermedad renal crónica terminal.

Glomeruloesclerosis segmentaria focal^{5 6}

• Algunos de los glomérulos muestran cicatrización segmentaria, junto con fusión de los procesos pedios como en la enfermedad con cambios mínimos.

• Causa frecuente de síndrome nefrótico en niños mayores y adultos jóvenes; puede asociarse a hematuria, hipertensión y deterioro de la función renal.

• Hasta el 80% de los niños con enfermedad primaria son resistentes al tratamiento con corticoides. Si esto no tiene éxito, algunos pacientes pueden responder a la adición de ciclofosfamida, ciclosporina, tacrolimus, micofenolato mofetilo (MMF), mizoribina o leflunomida.

• Una gran proporción de pacientes resistentes a los esteroides evolucionan hacia una insuficiencia renal terminal.

• Una variante conocida como "glomerulopatía colapsante" se asocia a la infección por VIH.⁷

Nefropatía membranosa⁸

• Se produce un engrosamiento generalizado de la membrana basal glomerular.

• La inmunofluorescencia revela depósitos granulares de inmunoglobulina y complemento.

• Aunque la mayoría de los casos son idiopáticos, también puede ser secundaria al LES, la hepatitis B, una neoplasia o el uso de oro o penicilamina.

• Es más frecuente en los hombres.

• Es una causa relativamente frecuente de síndrome nefrótico en adultos. Puede presentarse con proteinuria o síndrome nefrítico, hipertensión. La hematuria es rara.

• Un tercio de los pacientes responden al tratamiento conservador con diuréticos, estatinas, inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina, terapia anticoagulante sistémica (nuevos agentes anticoagulantes orales directos o terapia con antagonistas de la vitamina K), antihipertensivos y restricción de sal en la dieta.

• Otro tercio responde a ciclos alternados de esteroides y ciclofosfamida, rituximab, inhibidores de la calcineurina, clorambucilo, micofenolato mofetilo o análogos de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH).

• La insuficiencia renal terminal se produce en el 20-50% de los pacientes. El resto de las personas con nefropatía membranosa idiopática presentan una remisión espontánea completa o parcial del síndrome nefrótico con una función renal estable.

Glomerulonefritis mesangiocapilar (GNCM)¹

• También se conoce como glomerulonefritis membranoproliferativa.

• Hay proliferación de células mesangiales, aumento de la matriz mesangial y engrosamiento de la membrana basal glomerular.

• Puede subdividirse según su aspecto en la microscopía electrónica.

• Es poco frecuente. Puede presentarse con síndrome nefrótico o síndrome nefrítico en niños y adultos jóvenes.

• Se asocia a niveles bajos de C3.

• Las formas secundarias de la enfermedad están asociadas a la hepatitis C con o sin crioglobulinas, a otras infecciones crónicas y al LES.

• El tratamiento inicial es con inhibidores de la ECA/ARB y control de la PA. La inmunosupresión es útil si no se encuentra una causa subyacente.

• Una proporción de pacientes acabará desarrollando una insuficiencia renal terminal (27,5% en un estudio).⁹

Nefritis proliferativa mesangial¹⁰

• Se produce una proliferación de células mesangiales combinada con una expansión de la matriz. Se observa con mayor frecuencia en el contexto del depósito de IgA, cuando se conoce como nefropatía IgA. También pueden estar presentes otras inmunoglobulinas y componentes del complemento.

• La nefropatía por IgA (enfermedad de Berger) suele presentarse con hematuria macroscópica, que puede precipitarse a los pocos días por una infección de las vías respiratorias superiores. También se detecta como hematuria asintomática y/o proteinuria y puede presentarse con síndrome nefrótico.

• Es más frecuente en varones.

• Existe asociación con HLA B35 y D4, enfermedad celíaca, enfermedad hepática alcohólica y VIH.

• Algunos estudios sugieren que un tratamiento con dosis altas de prednisolona puede reducir la proteinuria y retrasar el deterioro renal. En pacientes con deterioro de la función renal, también suelen utilizarse fármacos inmunosupresores.

• Aunque la progresión es lenta, una proporción de pacientes (inusual en niños pero más frecuente en adultos) puede acabar desarrollando una insuficiencia renal terminal (5% en un estudio).

• La lesión renal de la púrpura de Henoch-Schönlein es similar a la de la nefropatía IgA y puede tratarse de una variante de la misma enfermedad. El 20% desarrolla insuficiencia renal. La insuficiencia renal terminal ocurre raramente (3% en un estudio).¹¹

Glomerulonefritis proliferativa difusa¹²

• Se produce una hipercelularidad generalizada, causada tanto por la infiltración de células inflamatorias como por la proliferación de células endoteliales y mesangiales. Suele haber depósito de inmunoglobulinas y complemento alrededor de las asas capilares.

• Generalmente se presenta con un síndrome nefrítico agudo dos o más semanas después de la infección.

• La mayoría de los casos se asocian a LES o a nefropatía IgA secundaria a infección estreptocócica.

• Es rara en los países desarrollados, pero la glomerulonefritis postestreptocócica sigue siendo frecuente en el mundo en desarrollo.

• Actualmente se han descrito muchas otras causas bacterianas y víricas.

• Casi todos los niños se recuperarán sin tratamiento (aparte de los antibióticos para la infección bacteriana causante); sin embargo, una pequeña proporción de adultos puede desarrollar insuficiencia renal. El tratamiento depende de la gravedad de la enfermedad. Pueden ser necesarios inhibidores de la ECA, estatinas y esteroides. Los esteroides y la terapia inmunosupresora pueden ser necesarios en la enfermedad más grave.

Glomerulonefritis proliferativa segmentaria focal¹³

• Suele ser secundario a una enfermedad sistémica, como el LES o el síndrome de Alport.

• Se han identificado varias proteínas anormales/mutadas que conducen a la pérdida de integridad de la barrera de filtración glomerular.

• El VIH, el parvo B19, el CMV, el EBV, la hepatitis C y el virus simio 40 han estado implicados.

• Entre los fármacos asociados a esta enfermedad se encuentran los asociados a la glomerulonefritis segmentaria focal, la heroína, el interferón, el litio, el pamidronato y los esteroides anabolizantes.

• A menudo se asocia una necrosis segmentaria de las asas capilares, seguida de la formación de semilunas.

• El término glomerulonefritis semilunar se utiliza cuando hay una acumulación de células epiteliales y macrófagos invasores fuera de las asas capilares pero dentro de la cápsula de Bowman (véase más adelante).

Glomerulonefritis creciente¹⁴

• Esto puede ocurrir como parte de la evolución de ciertas formas de glomerulonefritis primaria (por ejemplo, nefropatía IgA o glomerulonefritis mesangiocapilar); sin embargo, se observa con más frecuencia en afecciones como el síndrome de Goodpasture y la vasculitis sistémica.

• La glomerulonefritis idiopática semilunar se clasifica en los siguientes tipos:

  • Tipo 1 - enfermedad anti-membrana basal glomerular (MBG): se presenta con depósitos lineales de inmunoglobulina G (IgG).

  • Tipo 2 - mediada por inmunocomplejos: da lugar a depósitos granulares de inmunoglobulina.

  • Tipo 3 - pauciinmune: se presenta con pocos o ningún depósito inmunitario, vasculitis de vasos pequeños (VVP) asociada a anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos que puede limitarse al riñón o formar parte de una afección sistémica más amplia - por ejemplo, granulomatosis con poliangeítis (GPA).

  • Tipo 4: incluye combinaciones de los tipos 1 y 3.

  • Tipo 5 - es una vasculitis renal pauciinmune ANCA negativa (5% a 10% de los casos).

• Se presenta con el síndrome clínico de glomerulonefritis rápidamente progresiva.

• Sin tratamiento, la enfermedad evoluciona a una insuficiencia renal terminal en pocos meses. La prednisolona y la ciclofosfamida suelen ser eficaces en los pacientes antes de que se produzca un daño renal grave. El rituximab puede ser útil en algunos pacientes.

• Se recomienda el recambio plasmático en pacientes con enfermedad renal avanzada.

• Síndrome de Goodpasture:¹⁵

  • Debido a autoanticuerpos dirigidos contra la membrana basal glomerular.

  • El 50% de los pacientes presentan también una hemorragia pulmonar.

  • El síndrome se presenta con una glomerulonefritis rápidamente progresiva, que suele provocar insuficiencia renal en seis meses si no se trata.

  • El tratamiento con prednisolona, ciclofosfamida y recambio plasmático suele ser eficaz siempre que se inicie antes de que la enfermedad renal esté avanzada.

  • Es muy raro que los pacientes recaigan y el resultado a largo plazo es bueno tras un tratamiento exitoso.

Síntomas de la glomerulonefritis (presentación)

Existe un espectro de la enfermedad, desde las anomalías urinarias asintomáticas hasta los síndromes nefrítico y nefrótico.¹

• Hematuria asintomática y/o proteinuria.

• Síndrome nefrótico: proteinuria abundante, hipoalbuminemia y retención de líquidos.

• Síndrome nefrítico: hematuria (a veces macroscópica), proteinuria, disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG), retención de sal y agua e hipertensión.

• Glomerulonefritis rápidamente progresiva: pérdida rápida de la función renal, de forma que el paciente se encontrará en una fase terminal de la enfermedad renal en cuestión de semanas o meses.

• La glomerulonefritis crónica implica un deterioro mucho más lento de la función renal, generalmente a lo largo de varios años, acompañado de hematuria, proteinuria e hipertensión.

Diagnóstico de la glomerulonefritis (investigaciones)¹

• Microscopía y tira reactiva de orina: se encontrará hematuria y/o proteinuria y, en algunas formas, cilindros de glóbulos rojos. Proteína de Bence Jones. La orina suele ser oscura, y el peso específico es superior a 1,020 con hematíes y cilindros de hematíes.

• Cuantificación de proteínas en orina: medida en una muestra de orina de 24 horas o mediante la relación proteínas:creatinina.

• TFG: la mayoría de los laboratorios de bioquímica la proporcionan como tasa de filtración glomerular estimada (TFGe), pero puede calcularse mediante el aclaramiento de creatinina en 24 horas o a partir de la creatinina sérica mediante la fórmula de Cockcroft y Gault:

  • Hombres: TFG = (140 - edad) x (peso)/(creatinina sérica x 72).

  • Mujer: TFG = (140 - edad) x (peso) x 0,85/(creatinina sérica x 72).

• FBC, ESR, CRP.

• Bioquímica: función renal, electrolitos, función hepática; albúmina sérica baja en el síndrome nefrótico; potasio alto, bicarbonato bajo y fosfato alto en la insuficiencia renal.

• Glucosa: para excluir la diabetes.

• Inmunoglobulinas séricas, electroforesis de proteínas en suero y orina: para excluir el mieloma.

• Complemento sérico: bajo en el LES y la crioglobulinemia y algunas formas de glomerulonefritis primaria.

• Autoanticuerpos: ANA, ADN anti doble cadena, ANCA, anticuerpos anti membrana basal glomerular.

• HBsAg; anti-VHC; título de antiestreptolisina O (ASOT).

• Radiología: radiografía de tórax para detectar cualquier indicio de hemorragia pulmonar; la ecografía renal ayuda a evaluar el tamaño y la anatomía para la biopsia.

• Biopsia renal: excepto en los casos más leves o en el síndrome nefrótico infantil. Además de establecer la etiología, la biopsia también ayuda a determinar la gravedad de la enfermedad y la etiología subyacente.

Tratamiento de la glomerulonefritis¹

El tratamiento dependerá del tipo, la gravedad y las complicaciones de la glomerulonefritis.

Medidas generales

• Control de la hematuria y la proteinuria.

• Tratamiento del edema con diuréticos y suplementos de potasio.

• Control de la presión arterial: establecimiento de objetivos de presión arterial y tratamiento de la hipertensión con inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina-II.

• Dieta: los consejos sobre el contenido en proteínas dependerán de la presencia y el grado de síndrome nefrótico o insuficiencia renal.

• Terapia hipolipemiante.

Medidas específicas de gestión

• Dependen del tipo y el grado de los cambios histológicos, pero incluyen:

  • Terapias inmunosupresoras, incluidos corticosteroides, agentes alquilantes (por ejemplo, ciclofosfamida, clorambucil), otros citotóxicos (por ejemplo, azatioprina, mizoribina), levamisol y ciclosporina A.

  • Rituximab (anticuerpo monoclonal que provoca la lisis de los linfocitos B)

  • Antitrombóticos, como dipiridamol, warfarina y terapia con aspirina.

  • Inmunoglobulina intravenosa.

  • Diálisis.

Complicaciones de la glomerulonefritis¹

• La hipertensión puede acelerar el deterioro de la función renal, por lo que el control estricto de la presión arterial es una parte esencial del tratamiento de todas las formas de glomerulonefritis.

• Síndrome nefrótico: por ejemplo, episodios trombóticos, infección neumocócica.

• Insuficiencia renal terminal.

Pronóstico

• Esto depende del tipo de glomerulonefritis, pero los tratamientos para la glomerulonefritis siguen siendo inespecíficos, a menudo conllevan efectos secundarios y sólo tienen un éxito parcial.

• La glomerulonefritis es una causa frecuente de enfermedad renal crónica terminal.