Nefropatía IgA

Desde su primera descripción por Berger y Hinglais en 1968, la nefropatía IgA (NIgA) sigue siendo la forma más común de glomerulonefritis idiopática que conduce a la enfermedad renal crónica (ERC) en los países desarrollados.¹

¿Qué es la nefropatía por IgA?

La NIgA es una enfermedad renal autoinmune que surge como consecuencia del aumento de los niveles circulantes de IgA1 con glicanos O de la región bisagra deficientes en galactosa. Para que esto cause lesión renal, se requieren varios procesos adicionales, incluyendo la síntesis de anticuerpos circulantes dirigidos contra los glicanos O-ligados de la región bisagra aberrantemente glicosilados para formar complejos inmunes, la acumulación de los complejos en el mesangio y la activación de las células mesangiales. Al parecer, los factores genéticos influyen en la expresión de estos procesos.²

Sistema de clasificación de Oxford³

Un grupo de trabajo de consenso internacional ha desarrollado un sistema de clasificación actualizado, basado en características patológicas específicas. Se ha comprobado que cuatro variables detectadas en la biopsia renal son factores pronósticos independientes de progresión a enfermedad renal. Éstas son:

• La puntuación de hipercelularidad mesangial (una estimación de la densidad de las células mesangiales alrededor de los vasos sanguíneos renales).

• Glomeruloesclerosis segmentaria (reflejo del desarrollo de tejido cicatricial en los glomérulos).

• Hipercelularidad endocapilar (aumento del número de células dentro de las luces de los capilares glomerulares).

• Atrofia tubular/fibrosis intersticial (la fibrosis intersticial refleja un aumento del tejido conjuntivo de sostén en el parénquima renal; la atrofia tubular implica la presencia de túbulos con membranas basales gruesas redundantes o una reducción del diámetro tubular).

¿Es frecuente la nefropatía por IgA? (Epidemiología)^{1 4}

La nefropatía por IgA es la enfermedad glomerular primaria más frecuente. Tiene una incidencia mundial de 2,5 por 100.000, con mayor prevalencia en los países de Asia oriental y del Pacífico. Es poco frecuente en los países africanos. En los pacientes europeos y americanos hay una proporción de 2:1 entre hombres y mujeres.

El diagnóstico alcanza su punto máximo durante la segunda y tercera décadas.

Enfermedades asociadas

Se asocia a otras enfermedades, como la púrpura de Henoch-Schönlein. También se encuentran depósitos de IgA en el lupus eritematoso sistémico (LES), la hepatitis, la dermatitis herpetiforme y la espondilitis anquilosante. También puede asociarse a cirrosis y celiaquía, y en ocasiones se ha relacionado con la infección por VIH.

También se ha descrito una forma familiar de nefropatía IgA, que se hereda de forma autosómica dominante.⁵

Presentación⁶

La enfermedad puede ser muy variable, desde hematuria microscópica hasta glomerulonefritis rápidamente progresiva. La mayoría de los casos tienen un curso benigno.

Síntomas y hallazgos⁴

• Puede presentarse con hematuria macroscópica, generalmente con una infección de las vías respiratorias superiores o, con menor frecuencia, una gastroenteritis.

• Alternativamente, puede no haber síntomas pero la orina muestra eritrocitos, cilindros y proteinuria.

• Con mucha menor frecuencia la presentación puede ser en lesión renal aguda que suele revertir espontáneamente, o ERC.

• La mayoría de los pacientes tienen antecedentes de infección de las vías respiratorias superiores y, ya sea al inicio o en las primeras 24-48 horas, presentan hematuria macroscópica que dura menos de tres días. La orina es roja o marrón y también puede haber dolor en el lomo.

• La hematuria macroscópica tiende a presentarse en los pacientes más jóvenes, mientras que la microscópica en los de más edad.

• Las enfermedades que pueden precipitar la hematuria son la infección urinaria, la neumonía, la infección estafilocócica, la gastroenteritis aguda, la gripe y la fiebre glandular.

• Entre los episodios de hematuria macroscópica puede haber hematuria microscópica persistente.

• De los que no remiten, se produce una lenta progresión hacia la enfermedad renal terminal (ERT).

Señales

Normalmente no hay ninguna anomalía que encontrar, aunque ocasionalmente puede haber hipertensión. Esto es infrecuente en el momento de la presentación, pero puede ocurrir si falla la función renal. Si la glomerulonefritis conduce al síndrome nefrótico habrá edema.

Otros resultados

La hematuria microscópica suele ir acompañada de una ligera albuminuria. La proteinuria intensa que provoca hipoalbuminemia y edema es una forma de presentación infrecuente que se da en aproximadamente el 5% de los casos. Puede remitir o persistir.

Investigaciones⁶

• El análisis de orina por tira reactiva mostrará probablemente albúmina y sangre de ligera a moderada.

• La microscopia de orina es necesaria para detectar glóbulos rojos, leucocitos y cilindros.

• Debe medirse la excreción de proteínas durante 24 horas. Una estimación semicuantitativa a partir de un punto de orina y una extrapolación basada en el contenido de creatinina son menos satisfactorias. Si el paciente tiene más de 50 años, debe realizarse una electroforesis de proteínas para excluir un mieloma.

• Evaluar la función renal con U y E, creatinina y una prueba de depuración de creatinina en 24 horas.

• Los niveles plasmáticos de IgA se elevan en aproximadamente la mitad de los casos. Los niveles elevados de IgA plasmática también se dan en otras enfermedades y el valor predictivo de esta prueba es escaso.

• La IgA subgalactosilada en suero se está investigando como prueba diagnóstica y puede conducir a una mayor elucidación de la patogénesis de la enfermedad.

• La prueba diagnóstica de referencia actual de la NIgA es la biopsia renal. Se requiere microscopía óptica, microscopía electrónica e inmunofluorescencia.

Tratamiento de la nefropatía IgA^{7 8}

No se dispone de un tratamiento específico para la NIgA, por lo que el objetivo es el tratamiento de apoyo. La reducción de la presión arterial y la inhibición del sistema renina-angiotensina siguen siendo la piedra angular del tratamiento. Debe recomendarse a los pacientes que sigan una dieta baja en sal.

• Los pacientes con hematuria pero sin albuminuria necesitan un seguimiento mediante análisis de orina, función renal y control de la tensión arterial.

• Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA)/antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII):
  

  • La hipertensión requiere un tratamiento precoz y agresivo, titulando hasta la dosis máxima tolerada. Los inhibidores de la ECA o los ARAII son los fármacos de elección. Protegen la función renal y también son beneficiosos cuando la tensión arterial es normal.

• Esteroides:⁹
  

  • El tratamiento con corticoides se asocia a una disminución de la proteinuria y a una reducción estadísticamente significativa del riesgo de ERT.

  • Deben administrarse corticosteroides durante seis meses a los pacientes con función renal conservada, síndrome nefrótico y pocos cambios histológicos en la microscopía óptica. Un régimen típico es de 1 g de metilprednisolona intravenosa durante tres días consecutivos al inicio de los meses uno, tres y cinco, con dosis bajas de corticoides orales en días alternos durante seis meses. Puede ser beneficioso prolongar el tratamiento más allá de los seis meses.

  • La introducción de corticosteroides en una fase temprana en pacientes con NIgA proliferativa ralentiza el desarrollo de cambios histológicos patológicos y reduce la proteinuria. En pacientes con proteinuria moderada (1,5-3,5 g/día), los corticosteroides ralentizan el deterioro de la función renal.

  • Los inmunosupresores (micofenolato, azatioprina, ciclofosfamida) se reservan para pacientes con alto riesgo de progresión, con nefropatía IgA semilunar progresiva y deben evitarse si la biopsia muestra fibrosis intersticial avanzada o atrofia tubular.¹

La enfermedad renal terminal requiere diálisis o trasplante. La recurrencia de la NIgA tras el trasplante renal es una causa importante de fracaso del injerto.¹¹

Existen pruebas de que la amigdalectomía ralentiza la progresión de la nefropatía IgA.¹² Sin embargo, actualmente no se recomienda en las guías, a menos que se indique lo contrario debido a una infección recurrente.⁸ .

Pronóstico

En la mayoría de los casos se trata de una enfermedad benigna, pero la ERC y la ERT pueden acabar apareciendo en el 40% de los pacientes en un plazo de 20 años.^{1 4} Se trata de un número significativo con un resultado adverso grave, y la evolución benigna suele ser un diagnóstico retrospectivo.

En un estudio se observó que la mortalidad en pacientes con NIgA duplicaba la tasa esperada, pero no aumentaba significativamente antes del tratamiento renal sustitutivo.¹³

El grado de proteinuria e hipertensión y la presencia de una TFGe reducida en el momento de la biopsia son los predictores más potentes de un mal pronóstico.¹ El riesgo de ERC aumenta con los niveles más altos de proteinuria. Las características histológicas asociadas a un mal pronóstico incluyen la glomeruloesclerosis segmentaria, la fibrosis intersticial y la proliferación endocapilar.