Síndrome nefrótico

Sinónimo: nefrosis

¿Qué es el síndrome nefrótico?

El síndrome nefrótico es un síndrome clínico que presenta características específicas de proteinuria intensa que provoca hipoalbuminemia o hipoproteinemia. Está causado por un aumento de la permeabilidad de las proteínas séricas a través de la membrana basal dañada del glomérulo renal.

El síndrome nefrótico se define por la presencia de:

• Proteinuria intensa (≥3,5 g/día); y

• Hipoalbuminemia (albúmina sérica ≤30* g/L).¹

• Edema periférico.

*Algunas directrices utilizan un umbral de albúmina sérica de ≤25 g/L.^{2 3}

Como consecuencia de la proteinuria intensa y la hipoalbuminemia, el síndrome nefrótico suele ir acompañado de dislipidemia, anomalías de la coagulación/fibrinólisis, disminución de la función renal y trastornos inmunológicos.

El síndrome nefrótico de inicio en la edad adulta difiere del de inicio en la infancia en varios aspectos importantes. Lo más importante es que el síndrome nefrótico en adultos es más heterogéneo desde el punto de vista etiológico que en niños, por lo que los enfoques terapéuticos dependen en mayor medida del diagnóstico histológico proporcionado por la biopsia renal.⁴

Epidemiología del síndrome nefrótico

• En niños, la incidencia media mundial del síndrome nefrótico es de 2-16,9 por 100.000. Existe una variabilidad significativa tanto en la incidencia como en la respuesta a esteroides entre los distintos grupos étnicos.⁵

• En adultos, la incidencia anual del síndrome nefrótico en adultos es de 3 por 100.000.

• En adultos, el 80-90% de los casos de síndrome nefrótico son idiopáticos. La glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) y la nefropatía membranosa son las causas primarias más frecuentes. La diabetes mellitus tipo 2 y el lupus eritematoso sistémico (LES) son las causas secundarias más frecuentes.³

• La enfermedad con cambios mínimos representa el 10-25% de los casos de síndrome nefrótico en adultos⁶ y del 70-90% de los casos en niños.⁷

Causas del síndrome nefrótico

El síndrome nefrótico puede estar causado por una amplia gama de enfermedades glomerulares primarias y secundarias. Véanse también los artículos separados Nefritis aguda, Nefritis intersticial y Nefrotoxinas y Glomerulonefritis.

Enfermedades glomerulares primarias

• La enfermedad glomerular con cambios mínimos es la causa más frecuente en niños.

• La glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) y la nefropatía membranosa son las causas más frecuentes de síndrome nefrótico primario en adultos.

• La glomerulonefritis membranoproliferativa afecta principalmente a niños y adultos jóvenes; se presenta con síndrome nefrótico o nefrítico, o con enfermedad renal asintomática.⁸

Enfermedades glomerulares secundarias^{3 9}

• Infecciones bacterianas (endocarditis infecciosa, micoplasma, lepra y sífilis), víricas (VIH, hepatitis B y C, virus de Epstein-Barr, herpes zoster) y parasitarias (paludismo, esquistosomiasis, filariasis, toxoplasmosis).

• Inmunológicos/inflamatorios: p. ej., lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, poliarteritis nodosa, púrpura de Henoch-Schönlein, vasculitis, sarcoidosis.

• Enfermedades metabólicas - por ejemplo, diabetes mellitus, amiloidosis.

• Enfermedad hereditaria: p. ej., síndrome de Alport (nefritis hereditaria), síndrome nefrótico congénito (tipo finlandés), GEFS familiar, anemia falciforme.

• Enfermedad maligna - por ejemplo, mieloma múltiple, melanoma, leucemia, linfoma, carcinoma de mama, carcinoma de pulmón, carcinoma de colon y carcinoma de estómago.

• Fármacos: por ejemplo, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), captopril, litio, pamidronato, diamorfina, interferón alfa, penicilamina, probenecid, heroína y muchos otros.

• Toxinas - por ejemplo, picadura de insecto, mordedura de serpiente, fitotoxinas, hiedra venenosa.

• Embarazo: por ejemplo, preeclampsia.

• Rechazo de trasplante.

Síntomas y signos del síndrome nefrótico

Síntomas^{3 10}

• Síntomas de edema: molestias (abdominales, genitales), aumento del trabajo respiratorio por derrame pleural.

• Síntomas de hipovolemia/depleción del volumen intravascular: mareos, calambres abdominales.

• Síntomas de infección: fiebre, náuseas o vómitos, erupción cutánea, dolor abdominal.

• Algunos pacientes pueden notar una orina espumosa.

• La hipercoagulabilidad puede manifestarse como trombosis venosa o arterial - por ejemplo, trombosis venosa profunda, infarto de miocardio.

• Los pacientes también pueden referir fatiga general, letargo, inapetencia, aumento de peso (asociado a líquidos) o debilidad.

Señales

Los signos clínicos del síndrome nefrótico incluyen:^{2 9 10}

• Edema (edema de partes dependientes o edema generalizado son los principales hallazgos clínicos): edema periorbitario (puede encontrarse edema facial en niños), edema de miembros inferiores, edema de genitales, ascitis.

• Falta de aliento: derrame pleural (ocasionalmente, las personas con hipoalbuminemia grave pueden presentar derrames pleurales o ascitis), sobrecarga de líquidos (presión venosa yugular elevada).

• Disnea con dolor torácico: embolia pulmonar, infarto de miocardio.

• Signos de hipovolemia/depleción del volumen intravascular: taquicardia, periferias frías, oliguria, tiempo de relleno capilar reducido, hipotensión (signo tardío).

• Dislipidemia: xantomata eruptiva, xantelasmata.

• Signos de infección o enfermedad sistémica: p. ej., fiebre, erupción cutánea, púrpura, inflamación articular.

• Líneas de Muehrcke: múltiples líneas blancas transversales en la uña, que se asocian a hipoalbuminemia. Desaparecen al ejercer presión, de ahí que también se utilice el término "leuconiquia aparente" para describir este hallazgo.¹¹

Investigaciones^{2 3}

• Análisis de orina con tira reactiva: proteinuria y búsqueda de hematuria microscópica.

• Medio chorro de orina para microscopía, cultivo y sensibilización para excluir infección urinaria.

• Cuantificar la proteinuria mediante un cociente proteínas:creatinina o albúmina:creatinina en la orina de primera hora de la mañana.

• FBC y pantalla de coagulación.

• Función renal y electrolitos.

• LFTs (para excluir patología hepática); perfil óseo (calcio, fosfato, fosfatasa alcalina).

• Glucosa en ayunas

• Perfil lipídico

• Compruebe si hay otras enfermedades sistémicas y causas de síndrome nefrótico según sea clínicamente apropiado - por ejemplo:
  

  • VSG y PCR.

  • Inmunoglobulinas, electroforesis de suero y orina.

  • Cribado autoinmune si se sospecha una enfermedad autoinmune subyacente: autoanticuerpos y niveles de complemento.

  • Hepatitis B y hepatitis C; VIH.

  • Pruebas de la función tiroidea.

• El diagnóstico por imagen debe guiarse por la evaluación clínica: por ejemplo, radiografía de tórax si se sospecha derrame pleural o infección; ecografía abdominal si hay ascitis; ecografía renal si el FG está reducido o se sospecha obstrucción/para comprobar el tamaño y la forma de los riñones.

• Considerar las complicaciones e investigarlas adecuadamente, por ejemplo:
  

  • Lípidos - hiperlipidemia.

  • Ecografía Doppler de las venas de las piernas en sospecha de trombosis venosa profunda.

  • Ecografía abdominal, Doppler de la vena renal, venografía de la vena cava inferior, TC y RM del abdomen si se sospecha trombosis de la vena renal.

  • TAC, angiografía pulmonar para embolia pulmonar.

• Biopsia renal bajo ecografía; la biopsia renal puede ser útil para orientar el diagnóstico y el tratamiento, pero no está indicada en todos los pacientes con síndrome nefrótico. Por ejemplo, en los niños, dado que casi todos los casos se deben a una enfermedad con cambios mínimos, la biopsia renal puede reservarse para indicaciones específicas. Sin embargo, en los adultos, donde las causas son más heterogéneas, es mucho más probable que se necesite una biopsia para obtener un diagnóstico definitivo. Siempre debe consultarse a un nefrólogo.

Tratamiento y manejo del síndrome nefrótico^{2 3}

Principios de gestión

El tratamiento del síndrome nefrótico consiste en controlar el edema y otros síntomas, identificar y tratar la patología renal y cualquier causa subyacente, y prevenir o tratar las complicaciones.

Edema

• El edema se trata en función de su gravedad. Las opciones incluyen: una dieta baja en sal, restricción de líquidos, diuréticos de asa, diuréticos ahorradores de potasio y diuréticos tiazídicos.

• Controlar el peso diariamente para evaluar la respuesta a los diuréticos y asegurarse de que la retención de líquidos no está empeorando, o que el paciente está sobrediurético.

• Los pacientes con niveles muy bajos de albúmina pueden no responder a los diuréticos y requerir tratamiento con albúmina intravenosa.

• A algunos niños con edema grave se les puede prescribir profilaxis antibiótica contra la infección, que normalmente debe ser aconsejada por un especialista renal.

Tratamiento de la patología renal

• Los corticosteroides se utilizan generalmente como agentes de primera línea.

• También se utilizan terapias inmunosupresoras que incluyen inhibidores de la calcineurina (ciclosporina o tacrolimus), agentes alquilantes (ciclofosfamida y clorambucil), levamisol, rituximab y micofenolato mofetilo.

• En adultos con nefropatía membranosa idiopática, los inmunosupresores pueden ser eficaces para inducir la remisión y reducir la progresión a la insuficiencia renal terminal, pero sus beneficios deben sopesarse con sus riesgos.¹²

• Los corticoides se han utilizado ampliamente para el tratamiento de la enfermedad con cambios mínimos de inicio en la edad adulta. Los inhibidores de la calcineurina o el micofenolato sódico con recubrimiento entérico con dosis bajas de prednisolona pueden ser más eficaces para inducir la remisión que la prednisolona sola.¹³

• La mayoría de los niños presentarán un síndrome nefrótico con cambios mínimos y, por lo general, responderán a un ensayo de tratamiento con corticoides bajo la dirección de un especialista renal. Los niños con su primer episodio de síndrome nefrótico deben ser tratados durante dos o tres meses con corticosteroides; no hay ninguna ventaja en tratarlos durante más tiempo.¹⁴

• Aunque la mayoría de los niños con síndrome nefrótico responden a los corticosteroides, el 80% presenta un curso recidivante. Los corticosteroides han reducido la tasa de mortalidad a alrededor del 3%, pero también tienen efectos adversos potencialmente graves bien reconocidos, como obesidad, crecimiento deficiente, hipertensión, diabetes mellitus, osteoporosis y alteraciones del comportamiento.¹⁴

• En los niños que no responden a los corticoides, y en algunos adultos, pueden utilizarse terapias inmunosupresoras. Existen pruebas débiles de que los inhibidores de la calcineurina pueden aumentar la probabilidad de remisión completa o parcial en comparación con placebo/ningún tratamiento o ciclofosfamida.¹⁵

• El rituximab puede ser un complemento útil en el tratamiento de los niños con síndrome nefrótico sensible a esteroides (SNSE) que presentan recaídas.¹⁶

Hipertensión: los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los antagonistas de los receptores de angiotensina suelen utilizarse en adultos para tratar la hipertensión asociada a la enfermedad renal, ya que reducen la proteinuria.

Hiperlipidemia: inicialmente no requiere tratamiento, pero puede hacerlo si se prolonga.

Vacunación: los niños con síndrome nefrótico deben vacunarse contra el neumococo, si no lo están ya. También se aconseja vacunar a algunos niños contra la varicela entre las recaídas.

Actualmente no se recomienda el uso rutinario de albúmina intravenosa ni de anticoagulación profiláctica. Las recomendaciones sobre antibióticos profilácticos, protección contra la irritación gástrica inducida por esteroides y suplementos de calcio/vitamina D varían.¹⁷

Remisión y admisión

El tratamiento inicial debe centrarse en investigar la causa, identificar las complicaciones y tratar los síntomas de la enfermedad.⁹ La mayoría de los pacientes no requieren hospitalización aguda. Todos los pacientes deben ser remitidos urgentemente a un nefrólogo para una investigación más exhaustiva.⁹ Las indicaciones de ingreso agudo incluyen:

• Edema generalizado grave, sobre todo si el derrame/edema pleural está causando compromiso respiratorio.

• Edema escrotal/labial tenso.

• Complicaciones del estado nefrótico (p. ej., sepsis, neumonía, infarto de miocardio, trombosis venosa profunda).

• Incapacidad para cumplir de forma independiente con la terapia o con la enfermedad en la familia.

• Cualquier característica de un posible síndrome nefrítico, como hematuria, hipertensión y alteración de los parámetros de la función renal.

Complicaciones

Las complicaciones del síndrome nefrótico incluyen:

• Disminución de la resistencia a las infecciones, debido a la pérdida de inmunoglobulina urinaria.

• Mayor riesgo de tromboembolismo venoso.¹⁸ Los adultos con nefropatía membranosa corren especial riesgo.¹⁹

• La lesión renal aguda puede producirse raramente como complicación espontánea del síndrome nefrótico. La lesión renal aguda también puede estar causada por una diuresis excesiva, nefritis intersticial debida al uso de diuréticos o AINE, sepsis o trombosis de la vena renal.⁹

• La enfermedad renal crónica puede deberse a una causa subyacente, como la amiloidosis o la diabetes.⁹

• El síndrome nefrótico resistente a esteroides se asocia a un alto riesgo de desarrollar enfermedad renal terminal²⁰ .

• Mayor riesgo de osteítis fibrosa quística y osteomalacia debido a la pérdida de proteína fijadora de vitamina D y sus complejos en la orina, por una combinación de malabsorción de calcio e hiperparatiroidismo secundario.

• El síndrome nefrótico puede desencadenar un nuevo hipotiroidismo o empeorar el existente.²¹

• Puede observarse anemia en el síndrome nefrótico persistente. Puede deberse a un exceso de pérdidas urinarias de hierro, transferrina y otros sustratos necesarios para la eritropoyesis.²²

Pronóstico

• Desde la introducción de los corticosteroides, la mortalidad global del síndrome nefrótico primario ha disminuido drásticamente de más del 50% a aproximadamente el 2-5%.

• Los corticosteroides han reducido la tasa de mortalidad en niños a alrededor del 3%.¹⁴

• El pronóstico para la gran mayoría de los niños con síndrome nefrótico con cambios mínimos es excelente, con buena respuesta a los esteroides, aunque puede haber recaídas y necesidad de utilizar fármacos inmunomoduladores alternativos.

• La mayoría de los niños que presentan su primer episodio de síndrome nefrótico logran la remisión con terapia de corticosteroides, pero el 80% experimenta un curso recidivante.¹⁴

• El síndrome nefrótico congénito suele tener muy mal pronóstico.

• El pronóstico en adultos es variable y está relacionado en gran medida con la causa subyacente, su gravedad, progresión y respuesta a cualquier tratamiento utilizado para modificarla.

• Aproximadamente el 50% de los adultos con GEFS idiopática evolucionarán a una insuficiencia renal terminal en un plazo de 5 a 10 años.³