Hematuria

La hematuria (sangre en la orina) puede originarse en el riñón o en el sistema colector. Las pruebas de orina para detectar hematuria solo deben realizarse por razones clínicas identificables; actualmente no hay evidencia que respalde el cribado oportunista de la población general, aunque se está considerando junto con otros marcadores de cáncer de vejiga en el Reino Unido.¹

Definiciones²

• Hematuria visible (HV): también llamada hematuria macroscópica o hematuria franca.

• Hematuria no visible (HNV): también llamada hematuria microscópica o hematuria positiva en tira reactiva:

  • Hematuria no visible sintomática (s-NVH) - los síntomas asociados incluyen síntomas del tracto urinario inferior (LUTS): vacilación, frecuencia, urgencia, disuria.

  • Hematuria no visible asintomática (a-NVH) - detección incidental en ausencia de síntomas del tracto urinario inferior (LUTS) o síntomas del tracto urinario superior.

• La hematuria significativa se define como:

  • Cualquier episodio de VH.

  • Cualquier episodio único de s-NVH (en ausencia de infección del tracto urinario (ITU) u otras causas transitorias).

  • Persistente a-NVH (en ausencia de ITU u otras causas transitorias). La persistencia se define como 2 de 3 tiras reactivas positivas para NVH.

Epidemiología

La prevalencia de NVH en la población varía del 2.4% al 31.1%. Las tasas más altas se encuentran en hombres mayores de 60 años y en hombres que son fumadores actuales o pasados.³

Hay evidencia de una asociación entre la hematuria glomerular y resultados renales adversos.⁴

Etiología de la hematuria

Las causas comunes de la hematuria incluyen infecciones del tracto urinario (ITU), tumores de vejiga, cálculos del tracto urinario, uretritis, hipertrofia prostática benigna (HPB) y cáncer de próstata.

Las causas más comunes de a-NVH son ITU, HPB y cálculos urinarios. Sin embargo, hasta el 5% de los pacientes con NVH tienen una malignidad del tracto urinario.⁵

• Infección: infección del tracto urinario, tuberculosis, prostatitis, uretritis, esquistosomiasis, endocarditis infecciosa.

• Tumor: carcinoma renal, Tumor de Wilms, carcinoma de vejiga, cáncer de próstata, cáncer uretral o cáncer endometrial.

• Trauma: trauma del tracto renal debido a accidentes, catéter o cuerpo extraño, ejercicio prolongado y severo, vaciado rápido de una vejiga sobredistendida (por ejemplo, después de la cateterización por retención aguda).

• Inflamación: glomerulonefritis, Púrpura de Henoch-Schönlein, Nefropatía por IgA, Síndrome de Goodpasture, poliarteritis, post-irradiación.

• Estructural: cálculos (renales, vesicales, ureterales), quistes simples, enfermedad renal poliquística, anomalías vasculares congénitas.

• Hematológico: anemia de células falciformes, trastornos de coagulación, terapia anticoagulante.

• Cirugía: procedimientos invasivos en la glándula prostática o la vejiga.

• Toxinas: sulfonamidas, ciclofosfamida, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.

• Otros: sangrado genital, incluyendo abuso infantil; menstruación; Síndrome de Münchhausen o enfermedad fabricada o inducida por cuidadores.

Síntomas de hematuria

• Tome una historia urológica completa e incluya la palpación del abdomen y la presión arterial.

• Las características que sugieren una causa renal incluyen hipertensión, pruebas de función renal alteradas, proteinuria, problemas renales previos conocidos, masa renal y glóbulos rojos glomerulares (glóbulos rojos con contornos y formas irregulares) en la orina.⁶

• La hematuria sin proteinuria no indica necesariamente un origen no glomerular, ya que el sangrado glomerular no necesariamente se acompaña de proteinuria.⁷

Diagnóstico diferencial

Otras causas de orina roja u oscura:

• Hemoglobinuria: positivo en tira reactiva pero sin glóbulos rojos en la microscopía.

• Mioglobinuria.

• Comida - por ejemplo, remolacha.

• Medicamentos - por ejemplo, rifampicina, nitrofurantoína, sen.

• Porfiria: la orina se oscurece al reposar.

• Bilirubinuria: enfermedad biliar obstructiva.

Investigaciones de hematuria

Las causas transitorias que deben excluirse antes de establecer la presencia de hematuria significativa son la infección urinaria, la hematuria inducida por el ejercicio o, raramente, la mioglobinuria, y la menstruación.⁸

• Todos los niños con hematuria deben ser derivados.

• Toda hematuria definida, ya sea VH o NVH, requiere investigación para excluir condiciones subyacentes serias, especialmente neoplasia del tracto urinario.

• Los pacientes con anticoagulantes también deben ser investigados. Es más probable que los anticoagulantes provoquen, en lugar de ser la causa de, hematuria.

Investigaciones iniciales para un paciente con s-NVH y a-NVH persistente²

• Excluir ITU y/o otra causa transitoria.

• Creatinina plasmática y tasa de filtración glomerular estimada (eGFR).

• Medir proteinuria: enviar orina para la relación proteína:creatinina (PCR) o la relación albúmina:creatinina (ACR) en una muestra aleatoria (según la práctica local). Las recolecciones de orina de 24 horas para proteína rara vez son necesarias. Una aproximación a la excreción de proteína o albúmina en orina de 24 horas (en miligramos) se obtiene multiplicando la relación (en mg/mmol) x 10.

• Medición de la presión arterial.

Otras investigaciones iniciales
Estas pueden incluir:

• Hemograma completo (anemia) y prueba de coagulación.

• Morfología de los glóbulos rojos en la orina: los eritrocitos dismórficos sugieren un origen renal.

La citología urinaria, que antes se consideraba contributiva, ahora se realiza con menos frecuencia. Puede pasar por alto un número significativo de cáncer de vejiga invasivo muscular y enfermedades de alto riesgo. El papel de la citología urinaria en casos seleccionados también debe considerarse en el contexto del impacto de un resultado falso positivo que conduce a pruebas potencialmente invasivas adicionales realizadas bajo anestesia general.⁹

Indicaciones para derivación urológica²

Se requiere una derivación directa a urología para una investigación adicional en los siguientes casos:

• Todos los pacientes con hematuria visible; una derivación a nefrología puede considerarse más apropiada si se sospecha glomerulonefritis.

• Todos los pacientes con s-NVH (cualquier edad).

• Todos los pacientes con a-NVH de ≥40 años.

Indicaciones para la derivación nefrológica²

• Para los pacientes a quienes se les ha descartado una causa urológica o no cumplen con los criterios de derivación para una evaluación urológica, se debe considerar una derivación a nefrología.

• < Edad 40 y:

  • TFGe <60ml/minuto.

  • Proteinuria significativa (ACR 30 mg/mmol o más, o PCR 50 mg/mmol o más).

  • BP>140/90 mm Hg.

Monitoreo a largo plazo de pacientes con hematuria²

Mientras persista la hematuria, se debe monitorear al paciente anualmente con eGFR, PA y ACR/PCR.

La derivación o re-derivación a urología debe ocurrir si hay VH o s-NVH.

Se debe derivar a nefrología si hay:

• Proteinuria significativa o en aumento (ACR superior a 30 mg/mmol o PCR superior a 50 mg/mmol).

• TFGe menos de 30 ml/minuto (confirmado en al menos dos lecturas y sin una causa reversible identificable).

• Deterioro del eGFR (con una caída de más de 5 ml/minuto en un año, o más de 10 ml/minuto en cinco años).

Guía de derivación del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE)

Las directrices de derivación para el cáncer de NICE recomiendan:¹⁰

• Derivar a las personas utilizando una derivación por sospecha de cáncer (para una cita dentro de dos semanas) para:

  • Cáncer de vejiga o renal: hematuria (visible e inexplicada) ya sea sin ITU o que persiste o recurre después del tratamiento exitoso de ITU (pacientes de 45 años o más).

  • Cáncer de vejiga: hematuria (no visible e inexplicada) con disuria o recuento elevado de glóbulos blancos en un análisis de sangre (pacientes de 60 años o más).

• Considere la derivación no urgente para cáncer de vejiga en personas de 60 años o más con infecciones urinarias recurrentes o persistentes sin explicación.

• Cáncer de endometrio: hematuria (visible) con niveles bajos de hemoglobina o trombocitosis o niveles altos de glucosa en sangre o secreción vaginal inexplicada en mujeres de 55 años o más - considere un ultrasonido de acceso directo.

• Cáncer de próstata: hematuria (visible) en hombres. Considere una prueba de antígeno prostático específico (PSA) y un examen rectal digital.

Investigaciones adicionales

• Ecografía del tracto renal: si el análisis de orina no explica los hallazgos. La ecografía es tan sensible como la urografía intravenosa y más rentable. También se debe obtener una radiografía simple del abdomen, principalmente para descartar cálculos urinarios.

• Cistoscopia: importante tanto en pacientes jóvenes como en mayores. Un estudio, que examinó a casi 2,000 pacientes con hematuria, encontró cáncer de vejiga en siete pacientes menores de 40 años.¹¹

• La urografía intravenosa está indicada si se sospechan cálculos en el tracto urinario o si la ecografía, la radiografía abdominal y la cistoscopia son negativas.

• La angiografía renal, la tomografía computarizada o la biopsia renal están indicadas en circunstancias específicas.

• Otras opciones de imagen incluyen pielografía retrógrada, urografía por TC multidetector y urografía por RM.¹²

Si no se puede hacer un diagnóstico definitivo, las investigaciones deben repetirse cada vez que ocurra hematuria macroscópica o después de 4-6 meses. El cáncer oculto generalmente se hará evidente dentro de un año.

Tratamiento y manejo de la hematuria

El tratamiento y manejo de la hematuria depende de la causa subyacente.