Cáncer de próstata

¿Qué es el cáncer de próstata?

La mayoría de los cánceres de próstata son adenocarcinomas que surgen en la zona periférica de la glándula prostática. La mayoría de los cánceres de próstata son de crecimiento lento, pero algunos son agresivos. Los lugares más frecuentes de metástasis son los huesos y los ganglios linfáticos.

Epidemiología del cáncer de próstata¹

• A 1 de cada 6 varones británicos se le diagnosticará un cáncer de próstata (CaP) a lo largo de su vida.

• En los varones del Reino Unido, el cáncer de próstata es el más común, con alrededor de 52.300 nuevos casos cada año (2016-2018).

• El cáncer de próstata representa el 27% de todos los nuevos casos de cáncer en varones en el Reino Unido (2016-2018).

• Las tasas de incidencia del cáncer de próstata en el Reino Unido son más elevadas en los varones de 75 a 79 años (2016-2018). Cada año, alrededor de un tercio (34 %) de todos los nuevos casos de cáncer de próstata en el Reino Unido se diagnostican en varones de 75 años o más (2016-2018).

• Las tasas de incidencia de cáncer de próstata en varones en Inglaterra son un 17% más bajas en el quintil más desfavorecido en comparación con el menos desfavorecido (2013-2017).

• El cáncer de próstata es más frecuente en los varones negros, después en los blancos y menos en los asiáticos.

• A nivel mundial, el cáncer de próstata representa el 15% de los cánceres masculinos, el 70% de los cuales se producen en los países desarrollados² .

Factores de riesgo del cáncer de próstata^{3 4}

Los tres factores de riesgo bien establecidos para el cáncer de próstata son el aumento de la edad, el origen étnico y la predisposición genética⁵ .

• El aumento de la edad es el factor de riesgo más importante para desarrollar cáncer de próstata⁶ . Sin embargo, alrededor del 25% de los casos se dan en hombres menores de 65 años.

• Existe una mayor incidencia y mortalidad por cáncer de próstata en los hombres de origen familiar negro afro-caribeño en comparación con los hombres blancos.

• La obesidad y el sobrepeso están asociados al cáncer de próstata avanzado. El riesgo de muerte por cáncer de próstata aumenta entre un 15 y un 20% por cada 5 ^kg/m2 de aumento del índice de masa corporal.⁷ .

• Si un familiar de primer grado padece cáncer de próstata, el riesgo se duplica como mínimo. Alrededor del 9% de los hombres con cáncer de próstata padecen un verdadero cáncer de próstata hereditario. Esto se define como tres o más parientes afectados, o al menos dos parientes que han desarrollado la enfermedad de inicio precoz (antes de los 55 años). Los pacientes con cáncer de próstata hereditario suelen tener un inicio 6-7 años antes que los casos espontáneos, pero no difieren en ningún otro aspecto.

• Factores como el consumo de alimentos, el patrón de conducta sexual, el consumo de alcohol, la exposición a la radiación ultravioleta, la inflamación crónica y la exposición ocupacional se han considerado posibles factores de riesgo del cáncer de próstata.

• Hay algunas pruebas que recomiendan cambios en el estilo de vida (menor consumo de grasas animales y mayor consumo de fruta, cereales y verduras) para disminuir el riesgo de cáncer de próstata.

Cribado del cáncer de próstata

Véase también el artículo independiente sobre el antígeno prostático específico (PSA).

Aunque en el Reino Unido no existe un programa organizado de cribado del cáncer de próstata, sí existe un Programa de Gestión del Riesgo de Cáncer de Próstata del NHS. El objetivo es proporcionar información suficiente a los profesionales de atención primaria para ayudar a los hombres asintomáticos de 50 años o más a tomar una decisión informada sobre si someterse o no a una prueba de PSA.⁸ .

Una revisión halló que, si bien un tacto rectal (EDR ) positivo era un buen predictor de malignidad, no debía utilizarse como prueba de cribado. En el 42,3% de los pacientes con anomalías prostáticas en el EDR se confirmó el diagnóstico. Sin embargo, si se presentan síntomas sugestivos de cáncer de próstata, un tacto rectal negativo no debe ser motivo para retrasar la derivación urgente.⁹ .

Síntomas y presentación del cáncer de próstata⁵

Véase también el artículo separado Historia y exploración genitourinarias (hombre).

El cáncer de próstata suele sospecharse a partir de los niveles de DRE y/o PSA⁴ .

Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI ) no despiertan especialmente sospechas de cáncer de próstata, ya que los STUI son frecuentes en los hombres mayores y rara vez son el síntoma de presentación del cáncer de próstata. Sin embargo, el cáncer de próstata localmente avanzado puede causar STUI obstructivos⁷ .

• Enfermedad local:
  

  • Aumento del PSA en el cribado.

  • STUI: chorro débil, vacilación, sensación de vaciado incompleto, frecuencia urinaria, urgencia, incontinencia de urgencia. La gravedad de los síntomas urinarios puede evaluarse con la Puntuación Internacional de Síntomas Prostáticos (I-PSS).

  • Infección urinaria.

• Enfermedad invasiva local:
  

  • Hematuria, disuria, incontinencia.

  • Hematospermia.

  • Dolor perineal y suprapúbico.

  • Obstrucción de uréteres, causando dolor lumbar, anuria, síntomas de lesión renal aguda o enfermedad renal crónica.

  • Impotencia.

  • Síntomas rectales - por ejemplo, tenesmo.

• Enfermedad metastásica:
  

  • Dolor de huesos o ciática.

  • Paraplejía secundaria a compresión medular.

  • Aumento del tamaño de los ganglios linfáticos.

  • Dolor lumbar o anuria por obstrucción ureteral por ganglios linfáticos.

  • Letargia (anemia, uremia).

  • Pérdida de peso, caquexia.

Señales

• Cáncer de próstata avanzado: malestar general, dolores óseos, anorexia, pérdida de peso, nefropatía obstructiva, parálisis por compresión medular.

• La palpación abdominal puede mostrar una vejiga palpable debido a una obstrucción del flujo de salida.

• El tacto rectal (TDR) puede revelar una próstata dura e irregular. Los indicios de un posible cáncer de próstata son:
  

  • Asimetría de la glándula.

  • Un nódulo dentro de un lóbulo.

  • Induración de una parte o de la totalidad de la glándula prostática.

  • Falta de movilidad - adhesión al tejido circundante.

  • Vesículas seminales palpables.

• El NICE recomienda considerar la prueba del antígeno prostático específico (PSA) y el tacto rectal para evaluar la presencia de cáncer de próstata en personas con¹⁰ :
  

  • Cualquier síntoma del tracto urinario inferior, como nicturia, frecuencia urinaria, vacilación, urgencia o retención.

  • Disfunción eréctil.

  • Hematuria visible.

Diagnóstico diferencial⁵

• Todas las demás causas de hematuria (por ejemplo, infección urinaria) y obstrucción urinaria.

• Hiperplasia prostática benigna.

• Prostatitis.

• Tumores de vejiga.

Investigaciones³

El NICE recomienda considerar la prueba del PSA y el DRE para evaluar la presencia de cáncer de próstata en hombres con cualquier STUI (como nicturia, frecuencia urinaria, vacilación, urgencia o retención), disfunción eréctil o hematuria visible.¹⁰ .

• La prueba del antígeno prostático específico (PSA) se trata en el artículo independiente Antígeno prostático específico (PSA).

• Prueba de orina PCA3:

  • El ensayo mide la concentración de moléculas de ARN del gen del cáncer de próstata 3 (PCA3) y del antígeno prostático específico (PSA) y calcula la proporción de moléculas de ARN de PCA3 con respecto a las moléculas de ARN de PSA (puntuación de PCA3).

  • Superior al PSA total y al PSA libre de porcentaje en la detección del cáncer de próstata.

  • La principal indicación actual de la prueba PCA3 en orina puede ser determinar si un hombre necesita repetir la biopsia tras un resultado inicialmente negativo. La prueba es cara y aún no se ha demostrado su rentabilidad.¹¹ .

  • El NICE afirma que el ensayo PCA3 y el Índice de Salud Prostática no se recomiendan en personas sometidas a investigaciones por sospecha de cáncer de próstata que hayan tenido una biopsia de próstata negativa o no concluyente.

• Análisis de orina para excluir patología renal y vesical. Envío de orina para microscopía, cultivo y sensibilizaciones.

• Pruebas de función renal para ayudar a excluir la enfermedad renal.

• Biopsia de próstata:
  

  • Para ayudar a los hombres a decidir si deben someterse a una biopsia de próstata, deben discutirse su nivel de PSA, los hallazgos del EDR (incluida una estimación del tamaño de la próstata), las comorbilidades y los factores de riesgo (incluido el aumento de la edad y el origen familiar negro-afro-caribeño), así como cualquier antecedente de una biopsia de próstata previa negativa. La biopsia de próstata no debe ofrecerse únicamente sobre la base del nivel sérico de PSA.

  • Las biopsias de próstata detectan menos de la mitad de los cánceres de próstata clínicamente significativos que las resonancias magnéticas no detectan. Sin embargo, entre el 11% y el 28% de las personas con una RM de bajo riesgo tienen realmente un cáncer clínicamente significativo.

  • Los hombres que han tenido una primera biopsia de próstata negativa siguen teniendo riesgo de que haya cáncer de próstata y el riesgo es ligeramente mayor si la biopsia mostró neoplasia intraepitelial prostática de alto grado, la biopsia mostró proliferación acinar pequeña atípica y el EDR es anormal.

  • La biopsia de próstata en pacientes con sospecha de cáncer de próstata suele realizarse mediante una biopsia transrectal con aguja.

  • Ultrasonografía transrectal (TRUS) y biopsia: en los hombres con una concentración elevada de PSA, la biopsia pasará por alto entre el 10 y el 30% de los cánceres de próstata clínicamente significativos.

  • La biopsia transperineal con plantilla puede utilizarse en pacientes con sospecha de cáncer de próstata que hayan tenido una biopsia transrectal negativa o no concluyente. Otras indicaciones propuestas para la biopsia transperineal con plantilla incluyen la cartografía para determinar la localización y extensión del cáncer de próstata como guía para el tratamiento focal (p. ej., ablación), y como parte de la vigilancia activa del cáncer de próstata localizado de bajo riesgo con el objetivo de reducir el número de biopsias.¹² .

• TRUS: no siempre se verá la imagen clásica de un área hipoecoica en la zona periférica de la glándula prostática. No es útil sustituir la sistemática por biopsias dirigidas de zonas sospechosas, pero pueden ser útiles biopsias adicionales de zonas sospechosas⁴ .

• Uroflujometría, medición de la orina residual posmiccional, cistoscopia e imagen del tracto urinario superior (si se sospecha dilatación del tracto superior u obstrucción de la salida de la vejiga).

• La resonancia magnética multiparamétrica (RM-mp ) produce una imagen detallada de la glándula prostática. El NICE recomienda la RM multiparamétrica como investigación de primera línea para las personas con sospecha de cáncer de próstata clínicamente localizado.³ .

• Las gammagrafías óseas con isótopos deben ofrecerse a los hombres asintomáticos con alto riesgo de desarrollar complicaciones óseas cuando la terapia hormonal se aplaza por espera vigilante.³ .

Estadificación del cáncer de próstata⁴

El cáncer de próstata puede dividirse en:

• No metastásica: enfermedad localizada confinada en la glándula prostática o enfermedad localmente avanzada que se ha extendido fuera de la cápsula de la glándula pero que no se ha extendido a órganos distintos de las vesículas seminales.

• Metastásico: diseminación más allá de la glándula prostática a ganglios linfáticos locales, regionales o sistémicos, o a otros órganos corporales, por ejemplo, hueso, hígado o cerebro.

Estadificación de tumores, ganglios y metástasis (TNM) en el cáncer de próstata

• Tumor primario (T):
  

  • TX: no se puede evaluar el tumor primario.

  • T0: sin evidencia de tumor primario.

  • T1: tumor clínicamente inaparente, no palpable ni visible por imagen.

  • T1a: hallazgo histológico incidental del tumor en el 5% o menos del tejido resecado.

  • T1b: hallazgo histológico incidental de tumor en más del 5% del tejido resecado.

  • T1c: tumor identificado por biopsia con aguja (por ejemplo, debido a un PSA elevado).

  • T2: tumor confinado dentro de la glándula prostática.

  • T2a: el tumor afecta a la mitad de un lóbulo o menos.

  • T2b: el tumor afecta a más de la mitad de un lóbulo, pero no a ambos lóbulos.

  • T2c: el tumor afecta a ambos lóbulos.

  • T3: el tumor atraviesa la cápsula prostática.

  • T3a: extensión extracapsular (unilateral o bilateral), incluyendo afectación microscópica del cuello vesical.

  • T3b: el tumor invade la(s) vesícula(s) seminal(es).

  • T4: el tumor está fijo o invade estructuras adyacentes distintas de las vesículas seminales: cuello de la vejiga, esfínter externo, recto, músculos elevadores y/o pared pélvica.

• Ganglios linfáticos regionales (N):
  

  • NX: no se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.

  • N0: sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales.

  • N1: metástasis ganglionar regional.

• Metástasis a distancia (M); cuando hay más de un foco de metástasis, se utiliza la categoría más avanzada (pM1c):
  

  • MX: no se puede evaluar la metástasis a distancia.

  • M0: sin metástasis a distancia.

  • M1: metástasis a distancia.

  • M1a: ganglio(s) linfático(s) no regional(es).

  • M1b: hueso(s).

  • M1c: otro(s) sitio(s).
    

Clasificación histológica

• Existen varios sistemas para clasificar la histología del cáncer de próstata. El más utilizado es el sistema de clasificación de Gleason. Estima el grado del cáncer de próstata en función de su diferenciación. Una puntuación de 2 corresponde al tumor mejor diferenciado y de 10 al peor diferenciado. Las puntuaciones más altas se asocian a un peor pronóstico que las más bajas:
  

  • Grado 1: glándulas pequeñas y uniformes con cambios nucleares mínimos.

  • Grado 2: acinos de tamaño medio, separados por tejido estromal pero más estrechamente dispuestos.

  • Grado 3: marcada variación del tamaño y la organización glandular e infiltración del estroma y los tejidos vecinos.

  • Grado 4: citología atípica marcada con infiltración extensa.

  • Grado 5: láminas de células indiferenciadas.

• Para asignar una puntuación de Gleason se clasifican los dos tipos más comunes de patrones de crecimiento glandular dentro de la biopsia del tumor. Se asigna un grado de la escala a cada uno de estos dos patrones. Los dos grados se suman para obtener la puntuación total de Gleason. Por ejemplo, si el grado dado al patrón de crecimiento más común es 3 y el grado dado al segundo patrón de crecimiento más común es 4, la puntuación total de Gleason es 7 (3 + 4).

• Los cánceres de próstata suelen ser heterogéneos y la puntuación de Gleason es la suma de los dos grados más destacados.

• La puntuación de Gleason se ha utilizado como el mejor indicador pronóstico para el cáncer de próstata, pero se están evaluando otros indicadores moleculares:
  

  • Puntuación de Gleason igual o inferior a 4: bien diferenciado; riesgo de progresión local a diez años del 25%.

  • Puntuación de Gleason 5-7: moderadamente diferenciado; riesgo de progresión local a diez años del 50%.

  • Puntuación de Gleason superior a 7: pobremente diferenciado; riesgo de progresión local a diez años del 75%.

Los grupos de grados de 2014 de la Sociedad Internacional de Patología Urológica (ISUP)-Organización Mundial de la Salud (OMS) se adoptaron para permitir a los pacientes comprender mejor el comportamiento de su carcinoma de próstata diagnosticado, separando al mismo tiempo el adenocarcinoma de puntuación Gleason 7 en dos categorías pronósticamente muy distintas: grupo de grado 2 para la puntuación Gleason 7 (3 + 4) y grupo de grado 3 para la puntuación Gleason 7 (4 + 3) (véase la Tabla 3). Esta agrupación de grados de la ISUP-OMS 2014 se introducirá gradualmente en los informes patológicos estándar⁴ .

• Grado 1: puntuación de Gleason 2-6.

• Grado 2: puntuación de Gleason 7 (3 + 4).

• Grado 3: puntuación de Gleason 7 (4 + 3).

• Grado 4: puntuación de Gleason 8 (4 + 4) o (3 + 5) o (5 + 3).

• Grado 5: puntuación de Gleason 9-10.

Criterios de estratificación del riesgo en hombres con cáncer de próstata localizado³

El NICE recomienda la estratificación del riesgo para todas las personas con cáncer de próstata localizado o localmente avanzado recién diagnosticado:

• Grupo pronóstico 1 de Cambridge: puntuación de Gleason 6 (grupo de grado 1), y antígeno prostático específico (PSA) inferior a 10 microgramos/litro, y estadios T1-T2.

• Grupo 2: puntuación de Gleason 3 + 4 = 7 (grupo de grado 2) o PSA de 10 microgramos/litro a 20 microgramos/litro, y estadios T1-T2.

• Grupo 3: puntuación de Gleason 3 + 4 = 7 (grupo de grado 2) y PSA de 10 microgramos/litro a 20 microgramos/litro y estadios T1-T2, o Gleason 4 + 3 = 7 (grupo de grado 3) y estadios T1-T2.

• Grupo 4: uno de: puntuación de Gleason 8 (grupo de grado 4), PSA superior a 20 microgramos/litro, estadio T3.

• Grupo 5: dos o más de la puntuación de Gleason 8 (grupo de grado 4), PSA superior a 20 microgramos/litro, estadio T3, o puntuación de Gleason 9 a 10 (grupo de grado 5), o estadio T4.

Tratamiento y control del cáncer de próstata^{3 4}

Remisión

Directrices NICE para la derivación de pacientes con sospecha de cáncer de próstata¹⁰ :

• Remitir a las personas mediante una vía de derivación de sospecha de cáncer (para una cita en el plazo de dos semanas) para el cáncer de próstata si su próstata parece maligna en el tacto rectal.

• Considerar la derivación de personas con posibles síntomas de cáncer de próstata, como se especifica en la recomendación 1.6.2, utilizando una vía de derivación de sospecha de cáncer (para una cita en el plazo de dos semanas) para cáncer de próstata si sus niveles de PSA están por encima del umbral para su edad:
  

  • Edad inferior a 40 años: utilizar el juicio clínico.

  • De 40 a 49 años: PSA superior a 2,5 microgramos/litro.

  • Edad: de 50 a 59 años: más de 3,5.

  • De 60 a 69 años: más de 4,5.

  • De 70 a 79 años: más del 6,5

  • Edad superior a 79 años: utilizar el juicio clínico.

Opciones de tratamiento para el cáncer de próstata no metastásico

Tratamiento diferido (vigilancia activa/espera vigilante)⁴
La mortalidad por CaP no tratado detectado mediante cribado en pacientes con PSIU de grado 1-2 podría ser de tan sólo el 7% a los 15 años de seguimiento. Esto significa que muchos hombres con cáncer de próstata localizado no se beneficiarán de un tratamiento definitivo. El 45% de los hombres con cáncer de próstata detectado mediante PSA son candidatos a un tratamiento diferido. En los hombres con comorbilidad y una esperanza de vida inferior a 10 años, el tratamiento del cáncer de próstata localizado puede aplazarse para evitar la pérdida de calidad de vida.

Cirugía del cáncer de próstata

• El tratamiento quirúrgico del cáncer de próstata consiste en una prostatectomía radical, que implica la extirpación de toda la glándula prostática entre la uretra y la vejiga, y la resección de ambas vesículas seminales, junto con suficiente tejido circundante para obtener un margen negativo. La intervención suele ir acompañada de una disección bilateral de los ganglios linfáticos pélvicos.⁴ .

• El tratamiento del cáncer de próstata en estadios iniciales sigue siendo controvertido, especialmente en el caso de los tumores detectados mediante la prueba del PSA. En un estudio sueco se observó que los hombres con cáncer de próstata localizado y detectado clínicamente y una larga esperanza de vida se beneficiaban de la prostatectomía radical, con una media de 2,9 años de vida ganados¹³ . Sin embargo, la mejora de las técnicas de diagnóstico hace que el panorama cambie constantemente.

• La prostatectomía radical laparoscópica está indicada para el cáncer de próstata localizado sin evidencia de diseminación más allá de la glándula prostática o metástasis a distancia.¹⁴ . Los primeros estudios sobre prostatectomía asistida por robot sugieren que esta técnica laparoscópica puede producir resultados tan buenos como la laparoscopia convencional y la laparotomía abierta en términos de eficacia y efectos adversos^{15 16} .

Radioterapia⁴

• La radioterapia es una alternativa importante y válida a la cirugía como única forma de terapia curativa.

• El ensayo ProtecT no halló diferencias entre la prostatectomía radical y la radioterapia de haz externo en todos los resultados oncológicos¹⁷ .

• El consenso es que la irradiación externa ofrece los mismos resultados de supervivencia a largo plazo que la cirugía y proporciona una calidad de vida al menos tan buena como la que sigue a la cirugía.

• Braquiterapia (implantación transperineal de semillas radiactivas en la próstata):
  

  • La decisión de utilizar esta técnica tiene en cuenta varios factores pronósticos, como la puntuación de Gleason, el nivel de PSA y la clasificación TNM.

  • La braquiterapia de alta tasa de dosis en combinación con radioterapia de haz externo, y la braquiterapia de baja tasa de dosis se recomiendan como opción de tratamiento para el cáncer de próstata localizado^{18 19} .

Terapia hormonal
El tratamiento de privación androgénica hace referencia a los tratamientos que actúan reduciendo los efectos de la testosterona y otros andrógenos, inhibiendo así la progresión del cáncer de próstata. Los principales tratamientos utilizados son los agonistas de la LHRH y los antiandrógenos.²⁰ .

• Los agonistas de la LHRH (como la goserelina, la leuprorelina y la triptorelina) inducen niveles castrantes de testosterona al unirse a sus receptores asociados en la hipófisis anterior. La estimulación inicial de los receptores puede dar lugar a un repunte inicial del nivel de testosterona, que puede durar hasta 10 días. Los niveles de testosterona castrados se alcanzan en cuatro semanas.

• Los antiandrógenos actúan principalmente inhibiendo la señalización a través del receptor androgénico, lo que conduce a la apoptosis y a la inhibición del crecimiento del cáncer de próstata. Existen dos clases de antiandrógenos: esteroideos (acetato de ciproterona) y no esteroideos (bicalutamida, nilutamida y flutamida).

Apalutamida más terapia de privación androgénica (TPA)
El NICE ha publicado una guía sobre el uso del tratamiento del cáncer de próstata mencionado en dos escenarios clínicos. Concluyen que:

• Para el cáncer de próstata metastásico hormonosensible en adultos²¹ apalutamida más ADT sólo debe recomendarse si docetaxel no es adecuado.

• Se recomienda apalutamida más TAD para el cáncer de próstata no metastásico con recaída hormonal y alto riesgo de metástasis (PSA duplicado en ≤10 meses con TAD continua)²²

La castración quirúrgica sigue considerándose el "patrón oro" de la terapia de privación androgénica. La orquiectomía bilateral (total o subcapsular) es un procedimiento quirúrgico sencillo. Se realiza fácilmente con anestesia local. El principal inconveniente es que puede tener un efecto psicológico negativo y es irreversible, por lo que no permite un tratamiento intermitente.⁴ .

El cáncer de próstata puede volver a crecer tras el tratamiento de privación androgénica, a pesar de los niveles castrados de testosterona (cáncer de próstata resistente a la castración). Entre los fármacos más recientes utilizados en esta fase se encuentran la abiraterona (que inhibe las enzimas necesarias para la biosíntesis de andrógenos) y la enzalutamida (que inhibe la transferencia del receptor androgénico al núcleo).

Quimioterapia

• Docetaxel se recomienda para hombres con cáncer de próstata metastásico resistente a la castración^{24 25} .

• Cabazitaxel en combinación con prednisona o prednisolona se recomienda como opción para el tratamiento del cáncer de próstata metastásico con recaída hormonal en personas cuya enfermedad ha progresado durante o después de la quimioterapia con docetaxel.²⁶ .

Terapia antiandrógena

• Enzalutamida está recomendada por el NICE como opción para el tratamiento del cáncer de próstata metastásico con recaída hormonal en pacientes con síntomas leves o sin síntomas tras el fracaso de la terapia de deprivación androgénica y antes de que esté indicada la quimioterapia.²⁷ .

• Abiraterona en combinación con prednisona o prednisolona está recomendada por el NICE como opción para el tratamiento del cáncer de próstata metastásico con recaída hormonal en personas que no presentan síntomas o presentan síntomas leves tras el fracaso de la terapia de deprivación androgénica, y antes de que esté indicada la quimioterapia.²⁸ .

• Enzalutamida también está recomendada por el NICE como opción para el tratamiento del cáncer de próstata metastásico con recaída hormonal en adultos cuya enfermedad ha progresado durante o después de la quimioterapia con docetaxel.²⁹ .

Ultrasonidos focalizados de alta intensidad (HIFU) y crioterapia
El NICE recomienda no ofrecer ultrasonidos focalizados de alta intensidad ni crioterapia a las personas con cáncer de próstata localizado.

La guía de procedimientos intervencionistas del NICE sobre ultrasonidos focalizados de alta intensidad para el cáncer de próstata, crioterapia para el cáncer de próstata recurrente y crioterapia como tratamiento primario para el cáncer de próstata evaluó la seguridad y eficacia de la crioterapia y los ultrasonidos focalizados de alta intensidad para el tratamiento del cáncer de próstata.^{32 33} .

Debido a la falta de pruebas sobre los beneficios para la calidad de vida y la supervivencia a largo plazo, estas intervenciones no se recomiendan en las directrices clínicas del NICE. Aunque no existen problemas de seguridad importantes, la evidencia sobre la eficacia es limitada en cantidad y existe la preocupación de que el cáncer de próstata suele ser multifocal.

Efectos adversos del tratamiento del cáncer de próstata³

Los posibles efectos secundarios del tratamiento del cáncer de próstata incluyen disfunción urinaria y sexual, pérdida de fertilidad, enteropatía inducida por la radiación, osteoporosis, ginecomastia, fatiga y sofocos.

La terapia intermitente puede considerarse para pacientes que están recibiendo terapia de privación androgénica a largo plazo para reducir los efectos secundarios.

Fenómeno de la antorcha⁴
En las fases iniciales del tratamiento con agonistas de la LHRH se ha descrito un brote tumoral debido a un aumento inicial de las concentraciones de testosterona. Debe considerarse la posibilidad de un tratamiento profiláctico con antiandrógenos (como el acetato de ciproterona).

• El fenómeno del brote se asocia con dolor óseo, obstrucción aguda de la salida de la vejiga, lesión renal aguda obstructiva, compresión de la médula espinal y eventos cardiovasculares mortales debidos al estado de hipercoagulación.

• Se desconoce el impacto clínico global de este brote inicial.

• Los pacientes de riesgo suelen ser pacientes con enfermedad ósea sintomática de gran volumen, que representan sólo el 4-10% de los pacientes con M1.

• El tratamiento concomitante con un antiandrógeno disminuye la incidencia de reagudización clínica, pero no suprime completamente el riesgo.

• Los antiandrógenos (p. ej., acetato de ciproterona o flutamida) deben iniciarse antes que el análogo de la LHRH y deben continuarse durante un periodo de dos semanas.

• También se producen algunas minibridas con el uso a largo plazo de agonistas de la LHRH. Se desconoce su repercusión clínica, pero una miniflagelación puede asociarse a un impacto negativo en la supervivencia global.

Sofocos
Los sofocos son frecuentes y molestos en pacientes con cáncer de próstata³⁴ . El acetato de medroxiprogesterona puede utilizarse, inicialmente durante un máximo de 10 semanas, para tratar los sofocos molestos causados por la supresión androgénica a largo plazo. El acetato de ciproterona puede considerarse una alternativa si el acetato de medroxiprogesterona no es eficaz o no se tolera.

Disfunción sexual
La privación androgénica a largo plazo provocará una reducción de la libido y una posible pérdida de la función sexual. Considere la posibilidad de remitir a asesoramiento psicosexual a los hombres sometidos a terapia de privación androgénica a largo plazo y a sus parejas. Ofrezca opciones de tratamiento para la disfunción eréctil.

Osteoporosis
No ofrezca bifosfonatos de forma rutinaria para prevenir la osteoporosis en hombres con cáncer de próstata que estén recibiendo terapia de privación androgénica. Debe ofrecerse un bifosfonato a los hombres que tienen osteoporosis y que reciben terapia de privación androgénica. El denosumab es una alternativa si los bifosfonatos no son apropiados.

Ginecomastia
Puede producirseginecomastia con el tratamiento a largo plazo (más de seis meses) con bicalutamida. Debe ofrecerse radioterapia profiláctica (durante el primer mes de tratamiento). Si la radioterapia no tiene éxito, puede considerarse el uso de tamoxifeno semanal.

Fatiga
La fatiga es un efecto secundario reconocido. A los pacientes que reciben tratamiento de privación androgénica se les debe ofrecer un programa de ejercicio supervisado (al menos dos veces por semana durante 12 semanas) para reducir la fatiga y mejorar la calidad de vida.

Orientaciones del NICE³

A continuación se ofrece un breve resumen de las directrices del NICE. Puede utilizar el enlace de referencia para acceder a la directriz para obtener detalles sobre las recomendaciones de tratamiento y la gestión de los efectos adversos del tratamiento.

Cáncer de próstata localizado y localmente avanzado

• Existen tres opciones de tratamiento: vigilancia activa, prostatectomía radical y radioterapia radical.

• Las pruebas no muestran diferencias en el número de muertes por cáncer de próstata entre las personas a las que se ofrece vigilancia activa, prostatectomía o radioterapia radical.

• Existen pruebas fehacientes de que tanto la prostatectomía como la radioterapia reducen la progresión de la enfermedad en comparación con la vigilancia activa.

• Existen pruebas fehacientes de que tanto la prostatectomía como la radioterapia reducen la tasa de desarrollo de metástasis a distancia en comparación con la vigilancia activa.

• Existen pruebas de que la función urinaria es mejor en las personas a las que se ofrece vigilancia activa o radioterapia que en las que se ofrece prostatectomía.

• Existen pruebas limitadas de que la función sexual es mejor en las personas a las que se ofrece vigilancia activa o radioterapia que en las que se ofrece prostatectomía.

• Existen pruebas de que la función intestinal es mejor en las personas a las que se ofrece vigilancia activa o prostatectomía que en las que reciben radioterapia a corto plazo.

Para personas con cáncer de próstata localizado CPG 1:

• Ofrecer vigilancia activa

• Considerar la prostatectomía radical o la radioterapia radical si la vigilancia activa no es adecuada o aceptable para la persona.

Para personas con cáncer de próstata localizado CPG 2:

• Ofrecer la posibilidad de elegir entre vigilancia activa, prostatectomía radical o radioterapia radical si el tratamiento radical es adecuado.

Para personas con cáncer de próstata localizado CPG 3:

• Ofrecer prostatectomía radical o radioterapia radical; y

• Considerar la vigilancia activa para las personas que decidan no someterse a un tratamiento radical inmediato.

Para personas con cáncer de próstata localizado y localmente avanzado CPG 4 y 5:

• No ofrecer vigilancia activa.

• Ofrecer la prostatectomía radical o la radioterapia radical cuando sea probable que el cáncer de la persona pueda controlarse a largo plazo.

Tratamiento radical
Para personas sometidas a radioterapia radical de haz externo por cáncer de próstata localizado:

• Ofrecer radioterapia hipofraccionada mediante radioterapia de intensidad modulada guiada por imagen (IMRT), o radioterapia convencional a las personas que no pueden recibir radioterapia hipofraccionada. Ofrecer a las personas con cáncer de próstata localizado o localmente avanzado CPG 2, 3, 4 y 5 una combinación de radioterapia radical y terapia de deprivación androgénica, en lugar de radioterapia radical o terapia de deprivación androgénica solas. Ofrecer a las personas con cáncer de próstata localizado o localmente avanzado CPG 2, 3, 4 y 5 seis meses de terapia de privación androgénica antes, durante o después de la radioterapia radical de haz externo.

• Considerar la continuación de la terapia de privación androgénica durante un máximo de tres años para las personas con CPG 4 y 5 cáncer de próstata localizado o localmente avanzado.

• Considerar la braquiterapia en combinación con radioterapia externa para personas con CPG 2, 3, 4 y 5 cáncer de próstata localizado o localmente avanzado. No ofrecer braquiterapia sola a personas con CPG 4 y 5 cáncer de próstata localizado o localmente avanzado.

Docetaxel
Comente la opción de la quimioterapia con docetaxel con las personas con cáncer de próstata no metastásico recién diagnosticado que:

• Están iniciando una terapia de deprivación androgénica a largo plazo, no presentan comorbilidades significativas y tienen una enfermedad de alto riesgo.

• Para las personas sometidas a quimioterapia con docetaxel: iniciar el tratamiento en las 12 semanas siguientes al inicio de la terapia de privación androgénica. Utilizar seis ciclos de tres semanas con o sin prednisolona diaria.

Espera vigilante
Las personas con cáncer de próstata localizado que hayan optado por la espera vigilante y que presenten indicios de progresión significativa de la enfermedad (aumento rápido del nivel de PSA o dolor óseo) deben someter su situación a revisión por un miembro del MDT de cáncer urológico.

Cáncer de próstata localmenteavanzado
Considerar la radioterapia pélvica para las personas con cáncer de próstata localmente avanzado que tengan un riesgo superior al 15% de afectación de los ganglios linfáticos pélvicos (utilizando la fórmula de Roach: Riesgo de ganglios linfáticos pélvicos = 2/3 PSA + (10 × [puntuación de Gleason - 6]) y que van a recibir terapia hormonal neoadyuvante y radioterapia radical.

Cáncer de próstata metastásico

• Ofrecer quimioterapia con docetaxel a personas con cáncer de próstata metastásico recién diagnosticado que no presenten comorbilidades significativas. Iniciar el tratamiento en las 12 semanas siguientes al inicio de la terapia de privación androgénica y utilizar seis ciclos de tres semanas, con o sin prednisolona diaria.

• Ofrecer la orquidectomía bilateral a todas las personas con cáncer de próstata metastásico como alternativa al tratamiento continuo con agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante.

• No ofrecer el bloqueo androgénico combinado como tratamiento de primera línea para personas con cáncer de próstata metastásico.

• Para las personas con cáncer de próstata metastásico que estén dispuestas a aceptar el impacto adverso sobre la supervivencia global y la ginecomastia con el objetivo de conservar la función sexual, ofrecer monoterapia antiandrógena con bicalutamida.

• Iniciar la terapia de deprivación androgénica y suspender el tratamiento con bicalutamida en personas con cáncer de próstata metastásico que estén tomando monoterapia con bicalutamida y que no mantengan una función sexual satisfactoria.

Enzalutamida más terapia de privación androgénica (TPA) se recomienda como opción para tratar el cáncer de próstata metastásico hormonosensible³⁵ .

Gestión de la recaída tras un tratamiento radical

• Analizar los niveles seriados de PSA tras el tratamiento radical. La recaída bioquímica (un aumento del PSA) por sí sola no debería significar la necesidad de un cambio inmediato de tratamiento.

• Ofrecer una gammagrafía ósea isotópica si los síntomas o la evolución del PSA sugieren metástasis.

• Ofrecer a las personas con recaída bioquímica tras prostatectomía radical, sin metástasis conocidas, radioterapia radical del lecho prostático.

• No ofrezca terapia hormonal de forma rutinaria a personas con cáncer de próstata que tengan una recaída bioquímica a menos que la tengan:

  • Progresión local sintomática de la enfermedad.

  • Cualquier metástasis demostrada.

  • Un tiempo de duplicación del PSA inferior a tres meses.

• Personas que reciben terapia hormonal:

  • Considerar la terapia intermitente para las personas que reciben terapia de privación androgénica a largo plazo (no en el contexto adyuvante).

  • Para las personas que están recibiendo terapia de privación androgénica intermitente: medir el PSA cada tres meses y reiniciar la terapia de privación androgénica si el PSA es de 10 nanogramos/ml o superior, o si hay progresión sintomática.

Cáncer de próstata metastásico con recaída hormonal

• Docetaxel se recomienda como opción de tratamiento para personas con cáncer de próstata refractario a las hormonas sólo si su puntuación en el estado de rendimiento de Karnofsky es del 60% o más.²⁵ .

• El tratamiento con docetaxel debe interrumpirse al finalizar el tratamiento previsto de hasta 10 ciclos, si se producen acontecimientos adversos graves, o progresión de la enfermedad evidenciada por criterios clínicos o de laboratorio, o por estudios de imagen.

• No se recomienda repetir los ciclos de tratamiento con docetaxel si la enfermedad reaparece tras la finalización del ciclo de quimioterapia previsto.

• Ofrecer un corticosteroide como la dexametasona como terapia hormonal de tercera línea tras la terapia de deprivación androgénica y la terapia antiandrógena a personas con cáncer de próstata con recaída hormonal.

• Ofrezca la RM espinal a las personas con cáncer de próstata con recaída hormonal que presenten metástasis extensas en la columna vertebral (por ejemplo, en una gammagrafía ósea) si desarrollan algún síntoma relacionado con la columna vertebral. No ofrezca rutinariamente la RM espinal a todas las personas con cáncer de próstata con recaída hormonal y metástasis óseas conocidas.

• Terapias dirigidas a los huesos:

  • Para las personas con cáncer de próstata metastásico con recaída hormonal, considere el ácido zoledrónico para prevenir o reducir los eventos relacionados con el esqueleto.

  • Considerar los bifosfonatos orales o intravenosos para el alivio del dolor en personas con cáncer de próstata metastásico con recaída hormonal cuando otros tratamientos, incluidos los analgésicos y la radioterapia paliativa, no hayan proporcionado un alivio satisfactorio del dolor.

• Terapias dirigidas a la pelvis:

  • Ofrecer descompresión del tracto urinario superior mediante nefrostomía percutánea o mediante la inserción de un stent doble J a personas con uropatía obstructiva secundaria a cáncer de próstata con recaída hormonal.

  • Discutir la opción de no intervenir como opción de tratamiento en personas con uropatía obstructiva secundaria a cáncer de próstata con recaída hormonal.

Enzalutamida se recomienda como opción para el tratamiento del cáncer de próstata metastásico con recaída hormonal en personas que no presentan síntomas o presentan síntomas leves tras el fracaso de la terapia de deprivación androgénica y antes de que esté indicada la quimioterapia.²⁷ .

Darolutamida con terapia de privación androgénica (TPA) se recomienda como opción para tratar el cáncer de próstata con recaída hormonal en adultos con alto riesgo de desarrollar enfermedad metastásica.³⁶ .

Cuidados paliativos

Véanse por separado los artículos Cuidados paliativos, Control del dolor en cuidados paliativos, Cuidados al final de la vida y Cuidar a las personas con cáncer.

• Los bifosfonatos deben considerarse en pacientes con masas esqueléticas, para prevenir complicaciones óseas.

• Los tratamientos paliativos, como los radionúclidos, la radioterapia de haz externo y el uso adecuado de analgésicos, deben considerarse precozmente en el tratamiento de las metástasis óseas dolorosas.

• Debe considerarse la cirugía espinal de urgencia o la radioterapia descompresiva en pacientes con síntomas neurológicos que se consideren críticos.

Complicaciones del cáncer de próstata

• Obstrucción de las vías urinarias, lesión renal aguda, enfermedad renal crónica.

• Disfunción sexual: disfunción eréctil, pérdida de libido.

• Propagación metastásica: dolores óseos, fracturas patológicas, compresión medular.

• Complicaciones de la terapia hormonal:
  

  • Sofocos: los progestágenos sintéticos se recomiendan como tratamiento de primera línea para los sofocos molestos.

  • La ginecomastia es una complicación frecuente y molesta de la monoterapia prolongada con bicalutamida: los hombres que inicien una monoterapia prolongada con bicalutamida (>6 meses) deben recibir radioterapia profiláctica de ambos botones mamarios durante el primer mes de tratamiento.

Pronóstico del cáncer de próstata¹

• En los varones del Reino Unido, el cáncer de próstata es la segunda causa más común de muerte por cáncer, con alrededor de 11.900 muertes en 2018. El cáncer de próstata representa el 13 % de todas las muertes por cáncer en varones en el Reino Unido (2018).

• Las tasas de mortalidad por cáncer de próstata en el Reino Unido son más elevadas en varones mayores de 90 años. Sin embargo, el 75 % de todas las muertes por cáncer de próstata en el Reino Unido corresponden a varones de 75 años o más (2016-2018).

• El 96,6% de los hombres diagnosticados de cáncer de próstata en Inglaterra sobreviven a la enfermedad durante un año o más (2013-2017).

• El 86,6% de los hombres diagnosticados de cáncer de próstata en Inglaterra sobreviven a la enfermedad cinco años o más (2013-2017).

• Se prevé que el 77,6% de los hombres diagnosticados de cáncer de próstata en Inglaterra sobrevivan a la enfermedad durante diez años o más (2013-2017).

• La supervivencia al cáncer de próstata en Inglaterra es mayor en los hombres diagnosticados entre 60 y 69 años, probablemente debido a que las pruebas de PSA detectan cánceres latentes, más precoces y de crecimiento lento (2009-2013).

• Casi el 95% de los hombres de 50-59 o 60-69 años diagnosticados de cáncer de próstata en Inglaterra sobreviven a la enfermedad durante cinco años o más, en comparación con dos tercios de los hombres diagnosticados a partir de los 80 años (2009-2013).

• Cuando se diagnostica en su fase más temprana, el 100% de los enfermos de cáncer de próstata sobreviven a la enfermedad durante un año o más, frente al 88% cuando la enfermedad se diagnostica en su fase más avanzada.

• Cuando se diagnostica en su fase más temprana, el 100% de los enfermos de cáncer de próstata sobreviven a la enfermedad cinco años o más, frente al 49% cuando la enfermedad se diagnostica en su fase más avanzada.

• La supervivencia del cáncer de próstata está mejorando y se ha triplicado en los últimos 40 años en el Reino Unido, probablemente gracias a las pruebas del PSA.