Historia y examen genitourinario - varón

A pesar del uso cada vez más extendido del diagnóstico por imagen de las vías urinarias, la anamnesis y la exploración minuciosas son esenciales en la evaluación de todos los pacientes que presentan síntomas genitourinarios.

La presentación debe evaluarse en el contexto de la edad, el sexo y los antecedentes médicos y quirúrgicos del paciente. Los síntomas urinarios pueden no ser indicativos de una anomalía urológica, pero pueden tener otras causas, como la frecuencia de la micción en caso de ansiedad o síntomas urinarios causados por una enfermedad neurológica.

A continuación se enumeran los aspectos más importantes como ayuda de memoria y se ofrecen consejos y sugerencias de diagnóstico para la anamnesis y la exploración. Se hace referencia a la anamnesis y exploración genitourinarias pediátricas y se describen aspectos importantes específicos de los niños en desarrollo. El artículo asociado Historia y exploración genitourinarias -femeninas cubre los detalles específicos de las pacientes femeninas.

Antecedentes genitourinarios masculinos

Una vez más, debe garantizarse la intimidad y la comodidad tanto en la anamnesis como en la exploración. Establezca confianza y compenetración. Permita que el paciente describa su queja o problema. Puede ser apropiado y necesario preguntar detalles sobre la historia sexual y psicosexual. Señalar estas preguntas íntimas y personales y explicar su importancia puede facilitar una mejor cooperación por parte del historiador. Puede ser apropiado un interrogatorio específico y cerrado. A continuación se describen los síntomas y antecedentes significativos.

Síntomas urinarios

La historia de los síntomas urinarios debe incluir las siguientes preguntas:

• ¿Hay disuria?

• ¿Hay frecuencia miccional? ¿Hay nicturia?

• ¿Hay goteo terminal de la micción?

• ¿Hay vacilación miccional?

• ¿Cómo está de lleno el chorro urinario?

• ¿Los síntomas se han desarrollado de forma gradual o repentina?

• ¿Hay incontinencia o urgencia miccional? Puede haber incontinencia de esfuerzo, inestabilidad del detrusor, hipoactividad del detrusor u obstrucción uretral.

Las anomalías de la micción en los hombres suelen estar causadas por el prostatismo (véanse también los artículos hiperplasia benigna de próstata y cáncer de próstata). Esto provoca vacilación, disminución de la fuerza del flujo de orina y goteo terminal.

Los síntomas del prostatismo pueden evaluarse mediante la Puntuación Internacional de Síntomas Prostáticos (I-PSS), pero esto no da una indicación del grado de tamaño de la próstata ni de la naturaleza de la patología subyacente. La obstrucción completa puede provocar incapacidad total para orinar o incontinencia por rebosamiento.

Secreción uretral

Se trata de un síntoma de presentación relativamente frecuente. Pregunte por:

• Disuria.

• Posible exposición a infecciones de transmisión sexual:

  • ¿Cuándo fue el contacto?

  • ¿Ha tenido síntomas la pareja?

  • ¿Hay otros síntomas? - por ejemplo, con la artritis reactiva:

    • Dolores articulares.

    • Inflamación, dolor o arenilla en los ojos.

    • Síntomas gastrointestinales.

Dolor testicular

Puede ser un dolor intenso. Debe informarse al respecto:

• Trauma.

• Velocidad de aparición.

• Asociación con otras afecciones (por ejemplo, paperas).

• Otros síntomas urinarios, como disuria o secreción uretral.

• Las posibles causas son traumatismos, infecciones, torsión y epididimitis.

Úlceras genitales

Es probable que las úlceras genitales estén causadas por una infección de transmisión sexual. La investigación debe realizarse teniendo esto en cuenta.

Impotencia

La impotencia abarca una serie de afecciones y causas diferentes. Considérelo:

• Factores emocionales y psicológicos.

• Drogas y alcohol.

• Cualquier asociación con otras enfermedades relevantes(diabetes mellitus, enfermedad neurológica, enfermedad cardiovascular).

• Si lo hay:

  • Pérdida de libido.

  • Insuficiencia eréctil.

Subfertilidad

Puede ser primaria (no concepción) o secundaria (concepción pasada). El historial de subfertilidad debe incluir:

• Historia de la concepción.

• Duración de la subfertilidad.

• Historia sexual:

  • Momento y frecuencia de las relaciones sexuales.

  • Impotencia y eyaculación.

• Historial de medicación.

• Historial médico:

  • Afecciones que afectan a la función eréctil.

  • Cualquier tratamiento de quimioterapia o contra el cáncer.

• Historia del desarrollo sexual.

Otros síntomas

Algunos ejemplos importantes son:

• Dolor en el lomo; los cálculos urinarios pueden causar obstrucción ureteral y provocar un dolor intenso en el lomo que se irradia a la sínfisis púbica o los testículos. La aparición súbita de dolor en el cólico nefrítico o la retención aguda de orina contrasta con la acumulación gradual de dolor por un tumor renal o el desarrollo lento de síntomas urinarios por obstrucción del flujo de salida. Pregunte por los síntomas asociados, como dolor, hematuria o incontinencia.

• Síntomas sistémicos de lesión renal aguda o enfermedad renal crónica - por ejemplo, anorexia, vómitos, fatiga, prurito y edema periférico.

• La aparición reciente de dolor de espalda en un paciente anciano puede ser indicativa de cáncer de próstata con metástasis óseas.

• Algunos pacientes no presentan síntomas, pero se descubren anomalías en la medición de la tensión arterial o anomalías en los análisis rutinarios de orina, función renal o bioquímica sérica.

Historial profesional

La exposición a carcinógenos químicos como la 2-naftilamina o la bencidina en las industrias química o del caucho puede inducir cáncer de vejiga muchos años después.

Viajes al extranjero

• Los viajes a Egipto o África pueden provocar la exposición a la esquistosomiasis.

• La deshidratación durante unas vacaciones en un clima cálido puede provocar la aparición de cálculos renales.

Historia familiar

Los antecedentes familiares de insuficiencia renal o poliquistosis renal pueden ser relevantes para el problema subyacente.

Historial médico anterior

• Las enfermedades neurológicas pueden causar una función anormal de la vejiga: por ejemplo, la enfermedad de Parkinson, la esclerosis múltiple o las enfermedades cerebrovasculares.

• También puede ser relevante cualquier antecedente de enfermedad renal, hipertensión, diabetes, gota o lesión de espalda en el pasado. La cirugía abdominal o pélvica puede causar lesiones por denervación en la vejiga.

• Cirugía previa, por ejemplo, de hipertrofia prostática.

• Pueden producirse lesiones ureterales en operaciones abdominales.

Historial de medicación

• Es importante disponer de un historial completo de la medicación actual y pasada.

• Los antecedentes de abuso de analgésicos pueden ser una causa de insuficiencia renal.

• En caso de insuficiencia renal, puede ser necesario ajustar o suspender la dosis de algunos medicamentos.

Examen genitourinario masculino

El examen genitourinario debe incorporar un examen general y un examen abdominal.

Examen general

• Desarrollo sexual general y caracteres sexuales secundarios.

• Observe si hay indicios de ginecomastia.

• Establecer si el paciente está angustiado debido al dolor o parece indispuesto, lo que sugiere una enfermedad sistémica y posiblemente insuficiencia renal.

• Observe si hay indicios de enfermedad hepática o tiroidea.

• Observar si hay indicios de anemia.

• Todos los pacientes con síntomas urológicos deben medirse la tensión arterial.

• Los signos de deshidratación, como sequedad de boca y lengua, pueden indicar insuficiencia renal o poliuria asociada a la diabetes.

• Linfadenopatía; los ganglios linfáticos pueden estar agrandados debido a la diseminación metastásica de cualquier cáncer urológico.

Examen abdominal

• El abdomen puede estar distendido debido a riñones poliquísticos grandes o ascitis debida a síndrome nefrítico o síndrome nefrótico. Palpar en busca de una vejiga agrandada o un aneurisma aórtico abdominal.

• Los riñones se examinan mediante examen bimanual con una mano que levanta el riñón por detrás hacia la mano que lo examina, situada en el abdomen.

• La sensibilidad sobre el riñón debe comprobarse presionando suavemente sobre el ángulo renal.

• Palpación para detectar agrandamiento o masas renales. Un riñón agrandado suele sobresalir hacia delante. En la poliquistosis renal, también puede haber hepatomegalia por quistes hepáticos.

• Percusión para detectar la presencia de ascitis (matidez cambiante) y de una vejiga agrandada.

• Hernias y orificios herniarios.

• Auscultación de un soplo renal en estenosis de la arteria renal (oído por encima del ombligo, 2 cm a la izquierda o a la derecha de la línea media y también en ambos flancos con el paciente sentado).

Pene

La variación de tamaño y forma del pene normal es bastante amplia. El examen debe incluir la inspección y palpación de:

• Prepucio, glande y prepucio: por ejemplo, para descartar una fimosis y signos de hipospadias.

• Debe examinarse la piel en busca de úlceras y erupciones.

• Se examina el cuerpo del pene en busca de placas de la enfermedad de Peyronie.

• Secreción uretral.

Escroto

• Inspeccionar la piel escrotal.

• Palpar testículos:

  • Los testículos deben ser de igual tamaño, lisos y relativamente firmes.

  • El tamaño/volumen puede estimarse utilizando un orquidómetro (véase la imagen).
    
    

    Orquidómetro

    

    Filip em (Obra propia) CC BY-SA 3.0vía Wikimedia Commons
    

  • Los testículos pequeños y firmes sugieren hipogonadismo o atrofia testicular.

  • La ausencia de testículo puede indicar escisión previa, no descendido o retráctil.

• Identificar hinchazones escrotales:

  • Determine si es posible situarse por encima de la tumefacción. Con el paciente de pie, si no es posible definir el borde superior de una masa en el escroto, entonces es probable que se trate de una hernia inguinal.

  • Observe si la inflamación es sólida o quística. Observe si hay hidrocele, varicocele o quiste epididimario. La prueba de translucidez con una linterna determinará si la masa es quística o sólida. Los diagnósticos probables son:

    • Unido al testículo:

      • Sólido (no translúcido): tumor testicular.

      • Quística (translúcida): hidrocele.

    • Separado de los testículos:

      • Sólido (no translúcido): epididimitis crónica.

      • Quístico (translúcido): quiste epididimario.

• Examina la ingle y los linfáticos.

Próstata

Se examina mediante tacto rectal para evaluar:

• Tamaño.

• Coherencia.

• Cualquier inflamación. Un bulto duro en uno o ambos lóbulos sugiere un cáncer y es necesaria una biopsia para obtener una prueba histológica.

• Presencia del surco medial.

• Cualquier sensibilidad.

Examen neurológico

• La pérdida sensorial dermatómica del perineo o de las extremidades inferiores y la disfunción motora de las extremidades inferiores sugieren una posible patología medular o radicular.

• El traumatismo o la compresión de la médula espinal pueden provocar retención urinaria si es aguda, o urgencia miccional si se trata de un proceso más crónico.

• La compresión aguda de la médula espinal o de la cauda equina puede causar disfunción vesical e intestinal y ambas son urgencias neuroquirúrgicas que requieren tratamiento urgente para evitar daños neurológicos irreversibles.

Anamnesis y exploración genitourinarias en niños

Esto debe implicar a los padres y hacerse con sensibilidad y cuidado. Las enfermedades genitourinarias en los niños son más variadas y complejas (por ejemplo, genitales ambiguos) que en los adultos. Los aspectos relacionados con el desarrollo pueden ser importantes tanto en la anamnesis como en la exploración. Estos aspectos se tratan en otros artículos, por ejemplo, Pubertad normal y anormal, Historia clínica pediátrica y Exploración pediátrica.

La infección urinaria en los niños es una afección importante que debe diagnosticarse precozmente y tratarse adecuadamente si se quiere evitar la cicatrización renal en etapas posteriores de la vida.

Para más información, consulte el artículo Infección del tracto urinario en niños .

Historia

En la práctica médica general, la anamnesis suele centrarse en las molestias que presenta el paciente, pero, sobre todo en el caso de los bebés, también incluye la detección de enfermedades. Parte de la anamnesis se solapa con la de los adultos, pero en la práctica pediátrica es esencial comprender el crecimiento y el desarrollo normales, especialmente el desarrollo puberal normal. El maltrato infantil puede presentarse con síntomas genitourinarios. Cuando se sospecha de maltrato infantil, deben seguirse los procedimientos correctos y remitir al paciente para una evaluación y examen más exhaustivos.

Examen

Una vez más, esto se llevará a cabo con un buen conocimiento del crecimiento normal y el desarrollo puberal. Es esencial un trato delicado y, en términos generales, los exámenes intrusivos e íntimos rara vez son apropiados. En la actualidad pueden utilizarse ultrasonidos y otras técnicas de investigación para evaluar los órganos internos. A menudo basta con una inspección.