Cáncer de testículo

Más del 95% de los tumores testiculares se originan en las células germinales. Los tumores testiculares de células germinales pueden subdividirse en seminomas y tumores de células germinales no seminomatosos (TCGNS). De los tumores de células germinales, aproximadamente el 50% son seminomas y el 50% son no seminomas.

Desde la introducción de la quimioterapia combinada en la década de 1970, las tasas de supervivencia del cáncer de testículo han aumentado cada año hasta alcanzar tasas de curación superiores al 95%.¹ .

Clasificación

Los cánceres de testículo se definen en función de su tipo celular. La clasificación histopatológica actualizada de 2016 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) caracteriza los cánceres testiculares en consecuencia² .

• Tumores de células germinales.

• Derivado de una neoplasia de células germinales in situ (GCNIS):
  

  • Seminoma.

  • Carcinoma embrionario.

  • Tumor del saco vitelino, tipo postpuberal.

  • Tumor trofoblástico.

  • Teratoma, tipo pospuberal.

  • Teratoma con neoplasias de tipo somático.

  • Tumores mixtos de células germinales.

• Tumores de células germinales no relacionados con GCNIS incluyendo tumor espermatocítico, tumor del saco vitelino, tipo prepuberal, Tumor mixto de células germinales, tipo prepuberal.

• Tumores del cordón sexual/células estromales, incluidos el tumor de células de Leydig, el tumor de células de Sertoli y el tumor de células de la granulosa.

• Grupo de tumores tecoma/fibroma.

• Otros tumores del estroma del cordón sexual/gonadal.

• Tumores que contienen a la vez células germinales y estroma del cordón sexual/gonadal - p. ej., gonadoblastoma

• Tumores de células estromales inespecíficos diversos, incluidos los tumores de las estructuras paratesticulares

Epidemiología

• El cáncer de testículo es un cáncer poco frecuente, con una tasa de incidencia anual de 1,5 casos/100.000 hombres (ajustada mundialmente). En las poblaciones blancas occidentales en las últimas décadas³ .

• El cáncer de testículo es el tumor sólido más frecuente entre los varones de 15 a 34 años. La incidencia anual ajustada por edad en EE.UU. es de 5,6 casos por 100.000 personas, con un pico de 14,6 casos por 100.000 personas de 30 a 34 años.⁴ . Se sabe que la incidencia está aumentando⁵ .

• La incidencia del cáncer de testículo varía en función del origen étnico, registrándose las tasas más altas en los países desarrollados y las más bajas en los países en desarrollo. Las tasas de incidencia más elevadas se registran en Noruega (11,8 por 100.000) y las más bajas en la India (0,5 por 100.000) y Tailandia (0,4 por 100.000).⁶ .

• El cáncer de testículo puede aparecer a cualquier edad, pero es más frecuente entre los 15 y los 40 años. Los tumores testiculares son la neoplasia maligna más frecuente en varones de entre 20 y 35 años.

• Los tumores testiculares son mucho más frecuentes en adultos que en niños. El seminoma es raro en niños menores de 10 años, pero es el tumor testicular más frecuente en varones mayores de 60 años.

Factores de riesgo

Estos incluyen⁴ :

• Criptorquidia o maldescencia testicular.

• Síndrome de Klinefelter.

• Antecedentes familiares.

• Infertilidad masculina (multiplica por tres el riesgo).

• Bajo peso al nacer, edad materna joven, edad paterna joven, multiparidad, parto de nalgas.

• Hernia infantil.

• Altura: los hombres más altos tienen más riesgo de desarrollar tumores de células germinales.

De los factores asociados al riesgo de desarrollar tumores de células germinales del testículo, la criptorquidia y la malignidad en el testículo contralateral son, con mucho, los más importantes.

La microlitiasis testicular, la vasectomía y los traumatismos escrotales no son factores de riesgo de cáncer de testículo^{4 7} .

Factores genéticos⁸

Muchos tumores malignos se deben a daños genéticos. Este daño genético puede producirse en el entorno intrauterino en el caso de los tumores de testículo y mama. Prácticamente todos los tumores testiculares presentan una anomalía en el cromosoma 12. Hasta un 20% de los hombres pueden ser portadores del gen del tumor de células germinales testiculares 1 (TGCT1) en su cromosoma X. La posesión de este gen puede aumentar hasta 50 veces el riesgo de malignidad testicular. También puede estar implicado en familias con antecedentes de criptorquidia, y las familias de hombres que desarrollan enfermedad bilateral también son más propensas a ser portadoras de este gen.

Presentación

Síntomas

• Más del 95% presentan un bulto en el cuerpo del testículo, que suele ser indoloro. Véase el artículo separado Bultos en la ingle y el escroto.

• Dolor testicular y/o dolor abdominal.

• Sensación de arrastre.

• Historia reciente de traumatismo; probablemente sea el traumatismo lo que lleve al hombre a examinarse y encontrar el tumor en lugar de ser la causa del cambio maligno.

• Hidrocele.

• Ginecomastia por producción de beta gonadotrofina coriónica humana (beta-hCG).

• Metástasis - los seminomas hacen metástasis en los ganglios paraaórticos y producen dolor de espalda; los teratomas sufren diseminación sanguínea al hígado, pulmón, hueso y cerebro.

Señales

• En casi todos los casos se palpa un bulto.

• Mientras que el testículo normal es bastante delicado y el testículo inflamado es muy sensible, el testículo maligno tiende a carecer del nivel normal de sensibilidad.

• Los linfáticos del escroto drenan a los ganglios inguinales, pero los de los testículos van a mayor profundidad. Por lo tanto, es poco probable que los ganglios linfáticos inguinales estén agrandados.

Los pacientes que presentan una inflamación en el escroto deben ser examinados cuidadosamente y se debe intentar distinguir entre los bultos que surgen de los testículos y otras inflamaciones intraescrotales. Debe realizarse una ecografía para distinguirlos.

Diagnóstico diferencial²

• Epididimoorquitis.

• Torsión.

• Linfoma.

• Otros bultos escrotales - por ejemplo, hidrocele, hematocele, quiste epididimario, hernia.

• Infección - por ejemplo, tuberculosis, sífilis, paperas.

Investigaciones⁶

Las investigaciones no deben retrasar la derivación. Los pacientes deben ser remitidos urgentemente para ser vistos en un plazo de dos semanas si se sospecha malignidad. Las investigaciones preoperatorias deben incluir el análisis de marcadores tumorales, ecografía testicular bilateral y RxC.

• El diagnóstico suele confirmarse mediante ecografía.

• La histología de los tejidos puede realizarse tras una orquidectomía inguinal.

• La enfermedad puede estadificarse mediante TC toraco-abdominal.

• La elevación de los marcadores tumorales apoya el diagnóstico, pero unos niveles normales de marcadores no excluyen el cáncer testicular y estos marcadores se elevan en otros cánceres y en algunas afecciones benignas:
  

  • La alfafetoproteína (AFP) es producida por los elementos del saco vitelino, pero no por los seminomas.

  • La beta-hCG es producida por elementos trofoblásticos, por lo que puede haber niveles elevados tanto en teratomas como en seminomas.

Estadificación de los tumores testiculares¹⁰

• I - no hay evidencia de enfermedad fuera de los testículos.

• IM - como arriba pero con marcadores tumorales persistentemente elevados.

• II - afectación ganglionar infradiafragmática.
  

  • IIA - maximum diameter <2 cm.

  • IIB - diámetro máximo 2-5 cm.

  • IIC - diámetro máximo >5-10 cm.

  • IID - diámetro máximo >10 cm.

• III - afectación ganglionar supradiafragmática e infradiafragmática:
  

  • Ganglios abdominales A, B, C, como arriba.

  • Ganglios mediastínicos M+.

  • Ganglios del cuello N+.

• IV - metástasis extralinfáticas:
  

  • Ganglios abdominales A, B, C, como arriba.

  • Ganglios mediastínicos o del cuello como para el estadio III.

  • Pulmones:
    

    • L1 <3 metastases.

    • L2 multiple metastases <2 cm maximum diameter.

    • L3 metástasis múltiples >2 cm de diámetro.

  • Afectación hepática H+.

  • Otros sitios especificados.

Gestión¹⁰

El tratamiento depende del tipo de tumor y del estadio⁶ . Aproximadamente el 90% de los pacientes clasificados como de buen pronóstico logran una remisión completa duradera con tratamiento. Incluso la enfermedad metastásica debe considerarse potencialmente curable. Cuando se trata a adultos jóvenes con una enfermedad altamente curable, la posible toxicidad a largo plazo del tratamiento es una consideración importante. Tras la confirmación de un tumor de células germinales, todos los pacientes deben ser remitidos a un centro especializado en el tratamiento de tumores testiculares.

• Siempre que sea posible, debe realizarse una orquidectomía radical. Debe ofrecerse una prótesis testicular a todos los pacientes. Cuando proceda, debe ofrecerse el almacenamiento de esperma a los hombres que puedan requerir quimioterapia o radioterapia.

• Los pacientes con metástasis en los que el diagnóstico no ofrece dudas (marcadores tumorales elevados y presencia de una masa testicular) deben ser remitidos para quimioterapia inmediata.

Tratamiento de la enfermedad en estadio 1

• Seminoma:
  

  • Entre el 80% y el 85% están en estadio I en el momento del diagnóstico⁴ . Entre los hombres con un seminoma en estadio I, entre el 83% y el 85% están libres de recaída cinco años después de la orquiectomía sola; por lo tanto, se prefiere la vigilancia sin terapia adicional.

• NSGCT en estadio I y seminoma mixto/NSGCT:
  

  • Los pacientes con NSGCT en estadio I o seminoma mixto/NSGCT de testículo sin características de alto riesgo (invasión de vasos sanguíneos y/o linfática) deben ser tratados mediante vigilancia tras orquidectomía inguinal.

  • En pacientes de bajo riesgo sometidos a vigilancia, se recomienda la TC a los tres y 12 meses tras la orquidectomía.

  • Deben ofrecerse dos ciclos de quimioterapia adyuvante con bleomicina, etopósido y cisplatino (BEP) a los pacientes con NSGCT en estadio I o seminoma mixto/NSGCT de testículo después de una orquidectomía inguinal si presentan características de alto riesgo o si el paciente no puede o no quiere seguir una política de vigilancia.

Carcinoma in situ (CIS)

De todos los pacientes con tumores testiculares unilaterales, aproximadamente el 2-5% presentan CIS en su testículo contralateral. El CIS evoluciona hacia una neoplasia invasiva en el 70% de los casos en siete años y probablemente en todos los pacientes en un periodo de tiempo más largo. El CIS puede tratarse con éxito con una dosis baja de radioterapia u orquidectomía unilateral.

Tratamiento de la enfermedad metastásica

• Seminoma:
  

  • Los seminomas en estadio II se tratan con terapia adyuvante (radioterapia o quimioterapia basada en cisplatino, que suele incluir etopósido⁴ .

  • Para los pacientes con seminoma en estadio IIC y IID, la quimioterapia es el tratamiento inicial recomendado.

  • Los pacientes con seminoma en estadios III y IV deben ser tratados con quimioterapia basada en cisplatino. En pacientes con seminoma en estadios III y IV, el carboplatino sólo debe utilizarse como alternativa al cisplatino en circunstancias excepcionales.

• NSGCT:
  

  • Los pacientes con NSGCT metastásico de buen pronóstico deben recibir tres ciclos de quimioterapia BEP. (La agrupación pronóstica de la Clasificación Internacional de Consenso de Células Germinales (IGCCC) se basa principalmente en la presencia en el lugar del tumor primario, la presencia de metástasis no pulmonares y los niveles de marcadores tumorales).

  • Los pacientes con TCGS metastásico de buen pronóstico y en los que la bleomicina está contraindicada deben recibir quimioterapia con etopósido y cisplatino.

  • La quimioterapia inicial estándar para pacientes con tumores de células germinales de riesgo intermedio y bajo consiste en cuatro ciclos de BEP.

Tratamiento de las masas residuales tras la quimioterapia

• Los pacientes con NSGCT que presentan masas residuales tras la quimioterapia y cuyos marcadores se han normalizado deben ser tratados mediante escisión completa.

• Los pacientes con seminoma que presentan masas residuales tras la quimioterapia pueden tratarse generalmente con una política de observación en lugar de radioterapia.

Otros

• Organizaciones de asesoramiento y apoyo.

• Problemas de fertilidad y almacenamiento de esperma (la calidad del semen se reduce tras la orquidectomía y deben tomarse muestras antes de la cirugía).

• La prótesis testicular debe ofrecerse a todos los pacientes.

• Visitas de seguimiento para la detección precoz y el tratamiento de las recaídas durante los primeros 5-10 años.

Complicaciones

• La mayoría de los supervivientes de cáncer de testículo recuperan una calidad de vida normal. Algunos pacientes quedan hipogonadales tras la orquidectomía y la fertilidad puede reducirse tras la quimioterapia.

• La neuropatía periférica, el fenómeno de Raynaud y la pérdida de audición causadas por la quimioterapia pueden persistir durante años.

• Tras la quimioterapia, se ha observado un riesgo entre 2,0 y 3,7 veces mayor de cáncer de intestino delgado, vejiga, riñón y pulmón.¹¹ .

• Existe un mayor riesgo de eventos cardíacos¹² . El aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular y de un segundo cáncer es similar al riesgo observado en el tabaquismo a largo plazo.

• Las puntuaciones globales de calidad de vida son similares a las de la población general, pero la ansiedad asociada al miedo a la recurrencia, las preocupaciones económicas, el abuso del alcohol y las dificultades sexuales son frecuentes en los supervivientes.

• La recaída tardía (nuevo crecimiento tumoral más de dos años después de al menos tres ciclos de quimioterapia) se produce en el 2-3% y no presenta una buena respuesta a la quimioterapia.

Pronóstico¹

Se ha registrado un descenso de las tasas de mortalidad en los países occidentales. El pronóstico depende del estadio, el tipo de tumor y la presencia de niveles bajos, medios o altos de marcadores.

• Si el tumor se diagnostica precozmente, más del 95% de los hombres se curan y el tratamiento puede ser menos intensivo.

• Para los NSGCT, los resultados globales son menos favorables que para los seminomas.

• Los coriocarcinomas son las neoplasias testiculares con peor pronóstico.

Detección precoz

Las campañas de información pública han animado a los hombres a comprobar periódicamente si tienen bultos en el escroto y a acudir al médico de cabecera si tienen alguna duda. Los pacientes con mayores factores de riesgo clínico de cáncer de testículo, como antecedentes familiares de cáncer de testículo, criptorquidia o atrofia testicular, deben ser informados del posible aumento del riesgo de cáncer de testículo, así como de los posibles beneficios y perjuicios asociados al cribado.