Testículos no descendidos

Los testículos no descendidos, o criptorquidia, la anomalía congénita más frecuente que afecta a los genitales masculinos, se define como el descenso incompleto de uno o ambos testículos desde el abdomen a través del canal inguinal, lo que provoca la ausencia de al menos 1 testículo en el escroto.¹

El desarrollo testicular normal en el útero comienza a lo largo de la cresta mesodérmica de la pared abdominal posterior. A las 28 semanas, los testículos derecho e izquierdo alcanzan sus respectivos canales inguinales y, a las 28-40 semanas, cada testículo suele haber llegado al escroto.

Clasificación de los testículos no descendidos²

Un testículo no descendido es un testículo ausente del escroto. También se utiliza el término criptorquidia, del griego kryptos (oculto) y orchis (testículo).

Palpable:

• Testículo no descendido verdadero: el testículo se encuentra a lo largo del trayecto normal de descenso en el abdomen o en la región inguinal, pero nunca ha estado presente en el escroto.

• Testículo ectópico: el testículo se encuentra fuera del trayecto normal de descenso y fuera del escroto, por ejemplo, la región femoral, el perineo, el cuerpo del pene o el hemiescroto opuesto. La posición más frecuente es la bolsa inguinal superficial. Un testículo ectópico no suele descender a la posición correcta de forma espontánea.

• Testículo retráctil: el testículo ha completado el descenso a la posición correcta, pero puede encontrarse por encima del escroto a lo largo de la trayectoria normal de descenso. El testículo puede manipularse fácilmente hasta el escroto y permanece allí durante algún tiempo.

No palpable:

• Testículo no descendido verdadero (inguinal o intraabdominal).

• Testículo ectópico.

• Ausencia o atrofia testicular: los testículos pueden faltar o desvanecerse (se ven en el escroto al nacer pero más tarde desaparecen), provocando un testículo no palpable. Las posibles causas son la atrofia testicular tras una torsión intrauterina o la agenesia debida a un desarrollo deficiente del riego sanguíneo testicular.

Los testículos no descendidos también pueden clasificarse como:

• Congénito: testículo no presente desde el nacimiento.

• Adquirida: testículo intraescrotal al nacer, pero posteriormente se encuentra en posición extraescrotal.

• Testículo ascendente: testículo que anteriormente se encontraba en el escroto, pero que con el tiempo se ha desplazado a una posición más elevada y ya no se encuentra en el escroto. Puede deberse a la persistencia de un processus vaginalis (resto fibroso), que impide la elongación de los vasos testiculares y los conductos deferentes, lo que provoca el ascenso secundario del testículo, o puede ser una complicación de la cirugía de hernia inguinal en niños.

Epidemiología³

• La criptorquidia es la anomalía congénita más frecuente entre los varones.⁴

• Los testículos no descendidos afectan al 1-6% de los varones.

• La incidencia es mayor en los bebés prematuros (hasta un 30%).

• La criptorquidia unilateral es cuatro veces más probable que la bilateral.

• Los testículos no descendidos adquiridos se consideraban antes una enfermedad esporádica. En los últimos años, los informes sugieren que no son infrecuentes, con una tasa de incidencia aproximadamente 3 veces superior a la de los testículos no descendidos congénitos.⁵

Etiología

• La etiología de la criptorquidia es multifactorial (factores genéticos, maternos y ambientales).

• Sin embargo, la mayoría de las veces se presenta como un trastorno aislado sin causa evidente.

Diagnóstico de testículos no descendidos²

• Se realiza mediante exploración física.

• Alrededor del 80% de los testículos no descendidos son palpables.

• Puede ser difícil distinguir los testículos no descendidos de los testículos retráctiles.⁴

• El diagnóstico por imagen o la ecografía no aportan ninguna ventaja a la hora de diferenciar entre testículos palpables y no palpables.

• La exploración debe realizarse con el niño en decúbito supino y en posición de piernas cruzadas. Cubra los siguientes pasos:

  • Realice un examen visual del escroto.

  • Inhiba el reflejo cremastérico con una mano por encima de la sínfisis en la región inguinal antes de tocar el escroto.

  • El "ordeño" de la región inguinal hacia el escroto puede ayudar a desplazar el testículo hacia el escroto. También puede ayudar a diferenciar entre un testículo inguinal y unos ganglios linfáticos inguinales agrandados.

  • Por lo general, los testículos retráctiles pueden desplazarse hacia el escroto y permanecerán allí hasta que vuelvan a retraerse hacia la ingle con un reflejo cremastérico (por ejemplo, tocando la cara interna del muslo).

  • Observe la región femoral, peneana y perineal en busca de testículos ectópicos.

  • La laparoscopia diagnóstica suele ser el método preferido para confirmar o descartar un testículo intraabdominal, inguinal o ausente/desaparecido (testículo no palpable). Sin embargo, a menudo se realiza un examen bajo anestesia antes de la laparoscopia, ya que un testículo previamente no palpable puede volverse palpable.

  • La ecografía abdominal y pélvica puede ser necesaria si se sospecha de intersexualidad.

Síndromes asociados a la criptorquidia

• Síndrome de Prader-Willi.

• Síndrome de Kallmann.

• Síndrome de Laurence-Moon.

• Genitales ambiguos.

• Hiperplasia suprarrenal congénita.

• Síndrome del vientre en ciruela pasa.

Tratamiento y gestión de los testículos no descendidos²

• Si a los 6 meses no se ha producido el descenso, es poco probable que se produzca un descenso espontáneo. El tratamiento debe completarse a más tardar a los 18 meses, ya que existe la posibilidad de deterioro histológico y pérdida de calidad testicular después de ese momento, lo que puede afectar a la fertilidad futura.

• Si los testículos no descendidos unilaterales siguen presentes a los 3 meses, el niño debe ser remitido a un cirujano pediátrico adecuado, idealmente antes de los 6 meses.

• El tratamiento ideal de la criptorquidia es un tema muy debatido en el campo de la cirugía pediátrica.

• Sin embargo, a pesar del diagnóstico precoz en muchos pacientes con testículos no descendidos, muchos siguen siendo remitidos y operados después de 1 año de edad.³

Tratamiento médico de los testículos no descendidos⁶

• Se ha utilizado el tratamiento con gonadotropina coriónica humana (hCG) u hormona liberadora de gonadotropina (GnRH).

• Se ha comprobado que la terapia hormonal es ineficaz y no se recomienda para lograr el descenso testicular en testículos unilaterales no descendidos.

• Puede haber lugar para el tratamiento endocrino además de la cirugía para algunos que tienen testículos no descendidos bilaterales u otras condiciones asociadas.

Tratamiento quirúrgico de los testículos no descendidos

• El tratamiento ideal de la criptorquidia sigue siendo un tema muy debatido en el campo de la cirugía pediátrica. La orquiopexia antes de los 10-11 años puede proteger contra el mayor riesgo de cáncer testicular asociado a la criptorquidia. La orquiopexia no debe realizarse antes de los 6 meses de edad, ya que los testículos pueden descender espontáneamente durante los primeros meses de vida.⁷

• Si el testículo es palpable: suele utilizarse un abordaje inguinal. Puede realizarse una orquidopexia o una orquidofuniculolisis (movilización del testículo y el cordón). Las tasas de éxito alcanzan el 92%.⁸ La orquidopexia consiste en la movilización del testículo sobre sus estructuras esenciales (los conductos deferentes, los vasos testiculares y el cordón espermático) para que el testículo pueda descender al escroto. El testículo también puede fijarse dentro del escroto. Una intervención quirúrgica temprana en la infancia puede permitir el desarrollo normal de las células madre para la espermatogénesis. Algunos expertos recomiendan que la orquidopexia se realice entre los 6 y los 12 meses de edad para maximizar el futuro potencial de fertilidad y reducir el riesgo de cáncer testicular.⁹

• Si el testículo no es palpable: el examen bajo anestesia puede revelar el testículo previamente no palpable. El papel de la laparoscopia en caso de criptorquidia no palpable es tanto diagnóstico como terapéutico. La orquiopexia laparoscópica de los testículos no palpables suele ser el abordaje quirúrgico preferido por los urólogos pediátricos.¹⁰ La extirpación, la orquidolisis o la orquidopexia pueden realizarse entonces por vía laparoscópica.

Complicaciones de los testículos no descendidos⁶

• Mayor riesgo de torsión testicular. Puede estar asociada al desarrollo de un tumor testicular. La torsión de un testículo intraabdominal puede presentarse como un abdomen agudo.

• Mayor riesgo de cáncer testicular.

• Infertilidad.

• Asociación con hernia inguinal.

• Mayor riesgo de traumatismo testicular.

Efecto sobre la fertilidad⁶

• El 83% de los hombres con criptorquidia unilateral tienen un recuento espermático normal, y la tasa de paternidad alcanza el 89%, frente al 94% de la población general.

• La tasa de infertilidad puede ser de hasta el 56% en hombres con testículos no descendidos bilaterales a pesar de la cirugía, seis veces superior a la de la población general. La tasa de paternidad puede ser del 62%.

Riesgo de neoplasia testicular

• La incidencia del cáncer testicular se triplica en los varones con testículos no descendidos.¹¹

• Hay antecedentes de criptorquidia en el 5-10% de los cánceres testiculares.

• La orquidopexia prepuberal para la criptorquidia puede estar asociada con un menor riesgo de cáncer testicular que la criptorquidia no corregida, pero sigue siendo mayor que el riesgo de referencia para los hombres con testículos completamente descendidos.

• La orquidopexia facilita el autoexamen testicular.

Aspecto estético

• La transferencia quirúrgica de los testículos al escroto produce un mejor aspecto estético.

• Pueden utilizarse prótesis si se extirpan los testículos. Las prótesis deben implantarse durante la adolescencia.

Prevención de complicaciones⁶

La política del Comité Nacional de Cribado - "cribado de la criptorquidia"- establece que el cribado de testículos no descendidos y mal descendidos debe realizarse en la exploración física rutinaria de los niños en las 72 horas siguientes al nacimiento y en la revisión de las seis u ocho semanas. Si previamente se ha detectado que los testículos no han descendido, debe realizarse una nueva revisión a los 4-5 meses de edad para evaluar si se trata de un descenso espontáneo.