Hernias inguinales

¿Qué es una hernia inguinal?

Una hernia inguinal consiste en una protrusión del contenido abdominal a través de la fascia de la pared abdominal, a través del anillo inguinal interno. Las hernias siempre contienen una porción de saco peritoneal y pueden contener vísceras, normalmente intestino delgado y epiplón.

Hernia inguinal

Epidemiología de la hernia inguinal

Las hernias inguinales representan aproximadamente el 7% de todas las consultas ambulatorias quirúrgicas¹ .

• La proporción de hernias inguinales entre hombres y mujeres es de 8:1² .

• Las hernias y los hidroceles se producen en el 1-3% de los recién nacidos a término³ .

• En los hombres, la incidencia aumenta de 11 por 10.000 personas-año, de 16 a 24 años, a 200 por 10.000 personas-año, de 75 años o más.⁴ .

Factores de riesgo

• En lactantes: prematuridad, sexo masculino.

• En adultos: sexo masculino, obesidad, estreñimiento, tos crónica, levantar objetos pesados.

Presentación de la hernia inguinal

• Hinchazón en la ingle que puede aparecer al levantar peso y acompañarse de un dolor repentino.

• Las hernias indirectas son más propensas a causar dolor en el escroto y provocar una "sensación de arrastre".

• Puede palparse un impulso (aumento de la hinchazón) al toser.

• Puede que no sea posible ver la hernia si está reducida.

• Si hay un bulto, puede ser reducible.

Las hernias inguinales congénitas suelen detectarse al nacer y todas necesitan derivación ambulatoria urgente para reparación quirúrgica.

Las hernias inguinales en niños mayores y adultos suelen desarrollarse gradualmente, pero pueden aparecer de repente al levantar objetos pesados y provocar una "rotura":

• A primera vista, una hernia suele ser fácilmente reducible cuando el paciente se reclina. Sin embargo, puede requerir sustitución manual si es grande.

• Con el tiempo, la hernia se agranda y se hace más difícil de recolocar, debido a la formación de adherencias fibrosas.

• Cuando ya no puede reducirse, es irreductible o encarcelable. Esto puede ocurrir en cualquier momento, al igual que la estrangulación. Esto ocurre cuando el contenido visceral de la hernia se retuerce o queda atrapado por la estrecha abertura. Esto compromete el riego sanguíneo, provocando hinchazón y, finalmente, infarto. La estrangulación suele provocar obstrucción intestinal.

Existen dos tipos de hernia inguinal:

• Indirecta: una protrusión a través del anillo inguinal interno pasa por el canal inguinal a través de la pared abdominal, discurriendo lateralmente hasta los vasos epigástricos inferiores. Es la forma más frecuente y representa el 80% de las hernias inguinales, sobre todo en niños. Se asocia a un mal cierre del canal inguinal tras el paso de los testículos en el útero o durante el periodo neonatal.⁵ .

• Directa: la hernia protruye directamente a través de una debilidad en la pared posterior del canal inguinal, discurriendo medialmente a los vasos epigástricos inferiores. Es más frecuente en ancianos y rara en niños.

Los hallazgos clínicos ayudarán a sugerir si la hernia inguinal es directa o indirecta; en los adultos esto suele confirmarse en la operación. La utilidad clínica de esta distinción puede ser limitada, especialmente en adultos.

La forma menos frecuente es la hernia deslizante, en la que una porción de víscera se desliza por detrás del saco peritoneal hacia el canal inguinal, formando la pared del órgano parte del saco herniario.

Evaluación

• Examine al paciente tanto de pie como tumbado y pídale que tosa o haga fuerza.

• Introducir un dedo a través de la parte superior del escroto en el anillo inguinal externo y palpar si hay un bulto al toser - impulso de toser.

• Las hernias deslizantes son probables con hernias escrotales grandes.

Diagnóstico diferencial

Véase también el artículo separado Bultos en la ingle y el escroto.

• Hernia femoral: se presenta de diversas formas, la más sencilla como una pequeña hinchazón en la parte superior de la cara interna del muslo. Alternativamente, puede desviarse para aparecer más alta como una hernia inguinal. Es irreductible o se reduce lentamente con la presión.

• Hidrocele (al diferenciarlo de una hernia inguinoescrotal, tenga en cuenta que es posible situarse por encima de un hidrocele en la exploración).

• Hidrocele del cordón espermático.

• Inflamación de los ganglios linfáticos.

• Absceso.

• Saphena varix.

• Varicocele.

• Hemorragia.

• Testículos no descendidos.

Investigaciones

En caso de duda, la ecografía es el método menos invasivo. También puede utilizarse la resonancia magnética o la tomografía computarizada.^{5 6} . La herniografía con inyección de contraste radiográfico en el peritoneo rara vez es necesaria.⁷ .

Tratamiento y gestión de la hernia inguinal

Adultos⁷

Si la hernia inguinal es pequeña, puede que el paciente sólo necesite tranquilidad. Sin embargo, siempre existe la posibilidad de que se convierta en una urgencia quirúrgica por obstrucción y encarcelamiento. Los episodios de dolor y sensibilidad sugieren la necesidad de un tratamiento urgente, pero cuando éstos se vuelven prolongados y graves, entonces está indicada la cirugía de urgencia por posible estrangulación. Los fundamentos del tratamiento de la hernia inguinal indirecta son los mismos independientemente de la edad del paciente. La reducción o escisión del saco y el cierre del defecto con una tensión mínima son los pasos esenciales en cualquier reparación de una hernia.

• La cirugía convencional se basaba en la operación de Bassini, que consistía en la aposición del transverso abdominal y la fascia transversalis y la vaina del recto lateral al ligamento inguinal. La técnica de Shouldice utiliza dos capas de sutura continua de forma similar.

• Sin embargo, está muy extendida la técnica de Lichtenstein, en la que se utiliza una pieza de malla de polipropileno de trama abierta para reparar y reforzar la pared abdominal. Esta operación es más fácil de aprender, permite una movilidad más precoz y tiene una tasa de recidiva muy baja. En la actualidad, la reparación estándar utiliza prótesis, normalmente mallas de polipropileno.

• La preocupación por el hecho de que algunas de las mallas tradicionales eran pesadas y se asociaban a rigidez y dolor postoperatorios condujo al desarrollo de mallas más ligeras. En una revisión sistemática no se encontraron diferencias en las complicaciones a corto y largo plazo entre las dos mallas.⁸ . Un metaanálisis posterior concluyó que la malla pesada tenía una ventaja distintiva sobre la malla ligera en lo que respecta a la recurrencia. Los dos tipos de mallas protésicas tuvieron resultados equivalentes en cuanto a dolor postoperatorio, seroma, sensación de cuerpo extraño, infección y entumecimiento⁹ .

• La infección postoperatoria ha sido motivo de preocupación cuando se utiliza una malla. Sin embargo, en la cirugía abierta no se recomienda la profilaxis antibiótica en pacientes de riesgo medio en entornos de bajo riesgo. En la reparación laparoendoscópica nunca se recomienda.

• Las hernias bilaterales se reparan mejor por vía laparoscópica. Hay menos dolor postoperatorio, la recuperación completa es mejor y la vuelta al trabajo es más rápida. Sin embargo, el precio es mayor en comparación con el abordaje convencional y parece haber un mayor número de complicaciones graves de lesiones viscerales (especialmente de vejiga) y vasculares¹⁰ .

• Existen dos enfoques: el procedimiento transabdominal preperitoneal (TAPP) o el procedimiento totalmente extraperitoneal (TEP). En la TAPP, el cirujano entra en la cavidad peritoneal y coloca una malla a través de una incisión peritoneal sobre los posibles puntos de hernia. La TEP es diferente, ya que no se entra en la cavidad peritoneal y la malla se utiliza para sellar la hernia desde fuera del peritoneo. La malla, cuando se utiliza, queda incorporada por el tejido fibroso.

• Los metanálisis hallaron que las reparaciones laparoscópicas y abiertas con malla para las hernias inguinales recurrentes eran equivalentes en la mayoría de los resultados analizados.

• Las preferencias en cuanto a técnicas quirúrgicas varían en todo el mundo. En Estados Unidos y algunas partes de Europa, la reparación laparoscópica se está convirtiendo en la opción de primera línea para todos los tipos de hernias.

• La Sociedad Británica de Hernia no ha publicado directrices desde que se publicaron las directrices internacionales, pero comenta en sus consejos a los pacientes que la laparoscopia puede ser beneficiosa para las hernias recurrentes, las hernias bilaterales, las hernias en mujeres y los pacientes muy activos en los que el síntoma predominante es el dolor. La reparación abierta con anestesia puede ser mejor en pacientes mayores con comorbilidades o en aquellos que no desean una anestesia general completa.¹¹ .

• La cirugía puede realizarse en el día; durante los siete días siguientes el paciente debe evitar conducir y levantar peso. El paciente debería poder reanudar sus actividades normales en las dos o tres semanas siguientes, pero si realiza un trabajo pesado puede tardar hasta seis semanas en volver al trabajo.

• Un braguero puede ser necesario cuando la cirugía es desaconsejable o se rechaza; sin embargo, puede ser difícil de manejar para los pacientes y no puede recomendarse como forma definitiva de tratamiento.

Hernias inguinales en niños

La incidencia de hernias encarceladas o estranguladas en pacientes pediátricos es del 12-16%.¹² . El 50% de ellas se producen en lactantes menores de 6 meses¹³ .

• Los cirujanos pediátricos realizarán la reparación poco después del diagnóstico, independientemente de la edad o el peso, en niños sanos nacidos a término con hernias inguinales reducibles asintomáticas. No hay diferencias significativas en el tiempo quirúrgico para las hernias unilaterales, pero la laparoscopia es más rápida que la cirugía abierta para las hernias bilaterales. No hay diferencias en la tasa de recurrencia, pero la infección de la herida es mayor con la cirugía abierta que con la laparoscopia.¹⁴ .

• El momento de la reparación de la hernia inguinal en niños prematuros sigue siendo un tema controvertido. A menudo se reparan antes del alta de la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Sin embargo, dado que ahora los niños son dados de alta con un peso mucho menor, se ha tendido a posponer la cirugía 1-2 meses para permitir un mayor crecimiento. Un estudio abogó por la cirugía precoz para evitar la morbilidad perioperatoria y reducir el riesgo de incarceración, isquemia testicular subsiguiente y recurrencia de la hernia.¹⁵ . Una revisión sistemática concluyó que la reparación de la hernia inguinal en prematuros antes del alta de la UCIN puede aumentar las probabilidades de recurrencia, pero no de encarcelación ni de complicaciones quirúrgicas¹⁶ .

• Sólo es necesaria una herniotomía con ligadura y escisión del proceso vaginal persistente.

Complicaciones

Estos incluyen⁴ :

• Recurrencia: 1,0% - la mayoría ocurre a los cinco años de la operación. La tasa de recurrencia aumenta:
  

  • En niños menores de 1 año.

  • En pacientes ancianos.

  • Después de los encarcelamientos.

  • En aquellos con aumento continuo de la presión intraabdominal.

  • Donde hay fracaso del crecimiento.

  • Con prematuridad.

  • Cuando existan problemas respiratorios crónicos.

  • En niñas con hernias deslizantes.

• Testículo u ovario infartado con atrofia.

• Infección de heridas.

• Lesión de vejiga.

• Lesión intestinal.

• Un hidrocele por acumulación de líquido en el saco distal suele resolverse espontáneamente, pero a veces requiere aspiración.

Pronóstico

En general es muy bueno, dependiendo de la comorbilidad.