Hiperplasia prostática benigna

Hiperplasia prostática benigna

Antecedentes

La hiperplasia prostática benigna (HPB) es un aumento del tamaño de la glándula prostática sin presencia de malignidad y es tan común que se considera normal con el avance de la edad. Parece probable que la naturaleza de la HPB sea una falla de la apoptosis (muerte celular programada de forma natural) y que algunos de los medicamentos utilizados para tratarla puedan inducir ese proceso.¹

La próstata secreta aproximadamente el 20-30% del volumen del líquido seminal. Es una glándula dependiente de hormonas y la HBP no ocurre en hombres castrados.

Debe tenerse en cuenta que los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) y la HBP no son sinónimos. Las directrices europeas vigentes sugieren que, dado que la HBP es tan común en hombres mayores, no debe considerarse como la única patología posible en pacientes que presentan STUI. El médico que evalúa a un paciente con STUI debe adoptar una visión holística teniendo en cuenta toda la gama de causas y la posibilidad de morbilidades coexistentes.²

El término hipertrofia prostática benigna también se utiliza, pero es técnicamente incorrecto. La hipertrofia significa el agrandamiento de los componentes sin un aumento en su número, como ocurre con las fibras musculares. La hiperplasia es un aumento en el número de componentes y esto es típico del agrandamiento glandular, como ocurre en la HBP.

Epidemiología

La HBP afecta la calidad de vida de aproximadamente el 40% de los hombres en su quinta década y el 90% de los hombres en su novena década.² Es inusual antes de los 45 años y afecta a los hombres negros más significativamente que a los hombres blancos, posiblemente debido a niveles más altos de testosterona, actividad de la 5-alfa-reductasa, expresión del receptor de andrógenos y actividad del factor de crecimiento.

Los estudios han demostrado una correlación significativa entre los síntomas del tracto urinario inferior (LUTS) y el aumento del volumen prostático.^{3 45} Otro estudio encontró que la longitud media de la próstata aumentó más rápido que la altura y el ancho, especialmente después de los 60 años. El volumen de la zona de transición y la longitud de la zona de transición tuvieron una mayor correlación con el Puntaje Internacional de Síntomas Prostáticos (I-PSS) que el volumen total de la próstata.⁶

La próstata aumenta de tamaño con el paso de los años - el volumen de la próstata aumenta entre un 2 y un 2.5% por año. ⁵

El volumen de la próstata es mayor en las poblaciones occidentales que en las de otras áreas, particularmente en el sudeste asiático. Sin embargo, la gravedad de los síntomas no necesariamente refleja el volumen de la próstata, ya que los hombres indios tienden a reportar más síntomas que los hombres de los países occidentales.⁵

Factores de riesgo⁵

• Diabetes. La diabetes en sí misma, y particularmente el uso de insulina, parece aumentar el riesgo de HBP así como de otros STUI.

• Dieta. El alcohol, la cafeína y la suplementación con dosis altas de vitamina C parecen aumentar los riesgos de HBP. Las dietas ricas en beta-caroteno, carotenoides y vitamina A parecen ser protectoras.

• Factores genéticos. Los familiares de primer grado de personas con HBP tienen cuatro veces más probabilidades de desarrollar HBP.

• Inflamación localizada.

• Obesidad. La etiología exacta es desconocida, pero esto se ha demostrado en estudios observacionales.

• Síndrome metabólico. La HBP es más común en personas con síndrome metabólico, pero no se ha establecido una relación causal.

Presentación

La historia debe centrarse en una serie de características específicas que son típicas de la enfermedad.⁷ Esto debe ser seguido por el I-PSS ⁸ dar una evaluación del efecto en la calidad de vida.

• Frecuencia urinaria a menudo es un síntoma de presentación. Pregunte cuántas veces al día necesita orinar y con qué frecuencia tiene que levantarse por la noche. Pregunte también si pasa pequeños o grandes volúmenes de orina cada vez. Al indagar sobre la frecuencia urinaria, es necesario distinguir el paso frecuente de pequeños volúmenes de la poliuria. Para ello, puede ser útil completar un gráfico de frecuencia/volumen.

• Urgencia urinaria puede ocurrir y se manifiesta como una necesidad de orinar rápidamente por miedo a la incontinencia.

• Hesitación ocurre cuando tiene que estar de pie en el inodoro durante un tiempo antes de poder iniciar la micción. Por lo general, hay un flujo débil y goteo de orina también, y puede detenerse durante el acto.

• Vaciado incompleto de la vejiga da la sensación de seguir teniendo orina en la vejiga, sin importar cuántas veces vaya. Incluso puede ser capaz de orinar más inmediatamente después de haber terminado.

• Puede que haya una necesidad de empujar o esforzarse, aumentando el riesgo de síncope miccional.

El I-PSS es una técnica cuantitativa y validada basada en ocho preguntas y una pregunta adicional sobre la calidad de vida. Los resultados se suman para dar una cifra del grado de molestia causada por la condición.

El I-PSS es gratuito para el uso de clínicos individuales e investigaciones no financiadas. Los resultados se puntúan y la gravedad de los síntomas se clasifica según la puntuación:

Interpretación del puntaje I-PSS

Examen

Examen abdominal

La exploración del abdomen incluye la comprobación de una vejiga palpable. Esto puede indicar una obstrucción crónica del flujo o una vejiga neurógena. Para excluir esta última, una consulta sobre la pérdida motora o sensorial junto con la comprobación de los reflejos rotulianos y del tobillo y las respuestas plantares debería ser suficiente. Cualquier otra anomalía requiere una historia y un examen neurológico completo.

Examen rectal digital

El examen rectal digital (ERD) incluye observar el tono del esfínter anal y el suelo pélvico. Puede ser deficiente con una vejiga neurógena. Se evalúa el tamaño de la próstata.

Los urólogos informan sus hallazgos en términos del tamaño de la próstata, una glándula normal en un adulto joven que pesa alrededor de 20 g. Una guía útil para aquellos menos familiarizados con las próstatas es que el ancho de un dedo representa aproximadamente de 15 a 20 g, por lo que una glándula que mide tres dedos de ancho pesa entre 45 y 60 g.

Los síntomas son inusuales por debajo de dos dedos de ancho. También es importante observar la textura y el contorno de la glándula. Debe ser firme pero no dura, y lisa sin nódulos. El surco medio debe estar claramente definido. Una glándula que es dura en lugar de firme, nodular y carece de un surco medio claro sugiere carcinoma de próstata.

Investigaciones⁷

Orina

Revisar la orina con una tira reactiva y enviar una muestra de orina para microscopía y cultivo.

Sangre

• Las pruebas de sangre de rutina incluyen:

  • U&E y creatinina.

  • FBC.

  • LFTs.

  
  Las pruebas de función hepática anormales pueden indicar otra enfermedad. Puede ocurrir una elevación aislada de la fosfatasa alcalina:

  • Si la próstata es maligna y ha metastatizado al hueso.

  • En una persona mayor, donde puede representar la enfermedad de Paget del hueso no diagnosticada.

• El PSA está elevado con una próstata grande y benigna. Una combinación de examen clínico y niveles de PSA puede ser una mejor manera de intentar diferenciar entre una glándula prostática benigna y maligna, aunque puede faltar evidencia que respalde esto.⁹ Debe reconocerse que los valores normales de PSA cambian con la edad:¹⁰

• La prueba de PSA debe realizarse al menos 72 horas después de la última eyaculación, 48 horas después de ejercicio vigoroso y una semana después de un DRE, aunque la evidencia para esto no es sólida.¹¹

No hay límites de referencia específicos por edad para hombres mayores de 80 años. Se debe utilizar el juicio clínico al decidir sobre la derivación.¹¹

Los pacientes a veces esperan que una prueba dé una respuesta simple afirmativa o negativa, por lo que un enlace para ayudar a entender la prueba de PSA puede ser valioso. Un resultado alto puede ocurrir en enfermedades benignas y puede estar asociado con un mayor riesgo de tener LUTS que requieran tratamiento.¹²

Imágenes

La imagenología también puede ser necesaria si hay alguna indicación de obstrucción del tracto urinario.¹³

El examen de ultrasonido de la próstata se utiliza cada vez más para evaluar el volumen prostático.

La Asociación Europea de Urología sugiere que el volumen residual de la vejiga después de la micción debería ser parte de cualquier evaluación rutinaria de los síntomas del tracto urinario inferior (LUTS) en hombres.² Las ecografías antes y después de la micción pueden utilizarse para evaluar cualquier residuo de orina después de orinar y están fácilmente disponibles en atención primaria.

Otras investigaciones

• Cualquier incertidumbre sobre el diagnóstico requiere una derivación a urología, donde pueden ser necesarias investigaciones adicionales.

• Investigaciones adicionales que pueden ser necesarias incluyen la evaluación de la tasa de flujo urinario. Debe usarse como referencia antes de comenzar cualquier tratamiento, ya sea médico o quirúrgico. La tasa de flujo máxima (Qmax) es la mejor medición única, pero un Qmax bajo no ayuda a diferenciar entre obstrucción y baja contractilidad de la vejiga. Un análisis más detallado requiere un estudio de flujo de presión. Un valor de Qmax superior a 15 mL/segundo generalmente se considera normal. Un Qmax por debajo de 7 mL/segundo se acepta como bajo. Los resultados pueden variar según el esfuerzo y el volumen, por lo que el compromiso habitual es obtener al menos dos lecturas con al menos 150 mL de orina cada vez.

• Los estudios de presión son invasivos, pero pueden ser necesarios si se sospecha de una obstrucción en el cuello de la vejiga. Una presión de vaciado por encima de 60 cm de agua con un Qmax inferior a 15 mL/segundo se considera diagnóstica.

• La cistoscopia puede ser útil si se sospecha de una estenosis uretral. Esto puede seguir a un catéter permanente prolongado o a una uretritis gonocócica. También puede utilizarse si se sospecha de una lesión en la vejiga.

Indicaciones para derivación

En septiembre de 2020 y más recientemente en enero de 2021, NICE proporcionó una guía actualizada sobre el reconocimiento y la derivación de cáncer sospechoso. No hay cambios específicos en estas versiones que se relacionen con el cáncer de próstata.¹⁴

NICE recomienda derivación para lo siguiente:

• Retención aguda de orina (admitir inmediatamente).

• Lesión renal aguda (admitir inmediatamente).

• Visible visible (dependiendo de la edad y otros síntomas) - derivación urgente por cáncer.

• Sospecha de cáncer de próstata basada en el hallazgo de una próstata nodular o firme, o una nivel elevado de PSA, o ambos - derivación urgente para cáncer.

• Retención urinaria crónica con incontinencia por rebosamiento o nocturna - derivación urgente por cáncer.

• ITU recurrente.

• Hematuria microscópica.

• Fallo en la respuesta al tratamiento en atención primaria con mala calidad de vida según lo evaluado por el I-PSS.

Diagnóstico diferencial

• Tumores de vejiga.

• Cálculos en la vejiga.

• Trauma en la vejiga.

• Dolor pélvico crónico.

• Prostatitis crónica.

• Inestabilidad del detrusor.

• Cistitis intersticial.

• Vejiga neurógena.

• Cáncer de próstata.

• Cistitis por radiación.

• Estenosis uretral.

• Infección del tracto urinario (ITU).

• LUTS debido a insuficiencia cardíaca o diabetes. ¹⁵

Manejo^{2 14}

Vea también el separado Síntomas del tracto urinario inferior en hombres artículo.

• Si los síntomas son mínimos, la 'observación vigilante' (OV) es la opción más juiciosa, siempre que se haya descartado la malignidad.¹⁶ Un estudio encontró que los especialistas usaban WW más fácilmente que los médicos de atención primaria.¹⁷ Los tres componentes clave que parecen contribuir a la efectividad de este enfoque son la tranquilidad, la educación y el monitoreo.

• Se ha demostrado que varios medicamentos son útiles para controlar la condición.

• Un ensayo de terapia médica puede ser seguido por cirugía, si es necesario.

• Independientemente del modo de manejo elegido tras la discusión con el paciente, debe haber un seguimiento periódico para evaluar el progreso, ya que la historia natural tiende a que los síntomas empeoren.

• Las complicaciones, como se discutió al final, pueden requerir una derivación, incluso como una emergencia.

• Hay algunas evidencias que respaldan el uso de consejos sobre el estilo de vida junto con otras modalidades de tratamiento. La HBP se ha relacionado con factores como la obesidad y, por lo tanto, probablemente sea bueno aconsejar a los pacientes sobre regímenes de dieta saludable y la participación en programas de ejercicio si es posible.¹⁸

Medicamento ⁷

• Los antagonistas alfa-adrenérgicos, o bloqueadores alfa, reducen el tono en el músculo del cuello de la vejiga. Deben ofrecerse a hombres con síntomas de vaciado moderados a severos (correspondientes a un I-PSS de 8 o más). Existen receptores alfa-1 que se subdividen en tipos 1a, 1b y 1c. El alfa-1a es predominante en la glándula prostática, el cuello de la vejiga y la uretra, y el medicamento más selectivo disponible es la tamsulosina.¹⁶ Los prescriptores de tamsulosina deben ser conscientes de la existencia del síndrome de iris flácido intraoperatorio, una condición que causa que el iris se 'abombe' durante la cirugía de cataratas. Esto generalmente no afecta el resultado a largo plazo, pero puede causar dolor y prolongar el período de recuperación. Si están informados, los oftalmólogos pueden utilizar técnicas para minimizar el riesgo de que esto ocurra, por lo que es importante que los oftalmólogos revisen las listas de medicamentos que los pacientes están tomando.¹⁹

• Los bloqueadores alfa menos selectivos incluyen doxazosina, terazosina, prazosina, alfuzosina e indoramina. Los efectos menos específicos pueden ser a veces beneficiosos. Por ejemplo, si el paciente tiene HBP e hipertensión, un solo medicamento puede ser beneficioso para ambos.

• Los medicamentos inhibidores de la 5-alfa reductasa (5-ARI) bloquean la síntesis de dihidrotestosterona a partir de testosterona y pueden reducir los síntomas, por ejemplo, finasterida y dutasterida. Aunque son efectivos, puede tomar varios meses antes de que se note el beneficio. A diferencia de los bloqueadores alfa, se ha demostrado que reducen el riesgo a largo plazo (>1 año) de retención aguda o necesidad de cirugía.

• Para los pacientes con síntomas urinarios del tracto inferior (LUTS) moderados a severos que no responden a la monoterapia, se puede considerar un bloqueador alfa más un inhibidor de la 5-alfa reductasa (5-ARI). El tratamiento debe continuarse durante al menos un año.

• Hay una serie de suplementos dietéticos que se utilizan en la HBP. No están disponibles en FP10, pero el paciente puede comprarlos. Establecer una base de evidencia para la efectividad de estos productos ha sido difícil debido a las variaciones en las técnicas metodológicas. Una revisión de la literatura informó alguna evidencia de la efectividad del beta-sitosterol, Pygeum africanum y Cernilton® pero no para varios otros compuestos.²⁰

• Se ha demostrado que el tadalafil diario es beneficioso.²¹ Su uso ha estado históricamente limitado por el costo, pero está autorizado para esta indicación.²²

Se deben observar ciertas advertencias:

• Evitar los bloqueadores alfa en aquellos con hipotensión postural o síncope miccional.

• Los 5-ARIs pueden tener un efecto adverso en el rendimiento sexual y se necesita un cuestionamiento directo sobre el historial sexual. Los problemas incluyen disminución de la libido, trastorno de la eyaculación y disfunción eréctil, que pueden continuar después de que se haya suspendido la medicación. Generalmente, los efectos adversos son menores que con los bloqueadores alfa.

• Los 5-ARIs son teratogénicos y pueden ser absorbidos a través de la piel y excretados a través del semen. Las mujeres en edad fértil no deben tocarlos y se deben usar preservativos durante las relaciones sexuales con mujeres en edad fértil.

• Se requiere precaución al prescribir 5-ARIs a hombres con insuficiencia hepática.

• Los estudios sugieren que los bloqueadores alfa continúan siendo eficaces durante al menos cuatro años.

• Debido a su inicio de acción lento, los 5-ARIs deben continuarse a largo plazo.

Cirugía

La cirugía generalmente se reserva para aquellos con una glándula prostática grande o que no responden a un ensayo adecuado de terapia médica.^{2 23}

• Se requiere cirugía si hay retención urinaria aguda, fallos en las pruebas de vaciado, hematuria macroscópica recurrente, ITU, insuficiencia renal debido a obstrucción o fracaso del tratamiento médico.

• Resección transuretral de la próstata (TURP) es la técnica estándar. Se coloca una vaina de trabajo en la uretra a través de la cual se introduce un dispositivo manual con un lazo de alambre adjunto. Se pasa una diatermia de corte a través del lazo para que pueda usarse para rasurar el tejido prostático. Cuando tiene éxito, es una operación excelente que no implica entrar en el abdomen, pero puede tener complicaciones. El sangrado puede ser difícil de controlar. El líquido de irrigación puede ser absorbido en la circulación a través de las venas cortadas. Se requiere un catéter permanente hasta que el sangrado haya cesado. Puede ocurrir una estenosis uretral. Puede haber eyaculación retrógrada después de la operación o daño a los nervios puede causar disfunción eréctil.

• El Sistema UroLift es un procedimiento mínimamente invasivo, que debe considerarse como una alternativa a la RTUP y la enucleación con láser de holmio de la próstata (HoLEP). Puede realizarse como un procedimiento ambulatorio o de un solo día para personas de 50 años o más con un volumen prostático entre 30 y 80 ml. La evidencia respalda el caso de adoptar el Sistema UroLift para tratar los síntomas del tracto urinario inferior del HPB.²⁴ El sistema UroLift alivia los síntomas del tracto urinario inferior, evita el riesgo para la función sexual y mejora la calidad de vida.

• HoLEP es igualmente efectivo, pero UroLift es más rentable.

• Rezum®²⁵ ha sido aprobado por NICE como una opción para tratar los síntomas del tracto urinario inferior secundarios a la HBP. La tecnología Rezum® utiliza vapor de agua para destruir el tejido prostático en exceso, con el objetivo de aliviar los síntomas. El procedimiento se puede realizar como un caso ambulatorio y es más económico en comparación con la RTUP. La incidencia de disfunción sexual después del tratamiento con Rezum® fue baja, con algunas personas reportando una disminución en la función eyaculatoria pero poco cambio en la función eréctil.

• Tamaño estimado de la próstata menor de 30 g: incisión transuretral de la próstata (TUIP) o ablación transuretral con aguja (TUNA) puede ofrecerse como una alternativa al TURP para pacientes que deseen evitar, o que no sean aptos para, una cirugía más invasiva. Sin embargo, ambos tratamientos tienen una tasa de recurrencia más alta que el TURP. Si el tamaño de la próstata es mayor de 80 g, esto reduce las opciones a TURP, TUVP o HoLEP.

• Debe tenerse en cuenta que es poco probable que las opciones quirúrgicas sean procedimientos definitivos.

• Las técnicas más recientes, como la embolización de la arteria prostática, han demostrado ser seguras y efectivas y se están utilizando cada vez más.²⁶

Complicaciones

La obstrucción de la salida de la vejiga puede resultar en:

• Retención urinaria: esto puede ser precipitado por medicamentos anticolinérgicos, incluidos los antidepresivos tricíclicos, opiáceos y diuréticos.

• ITU recurrente, especialmente con vaciado incompleto.

• Función renal deteriorada: progresión a enfermedad renal crónica es mucho más raro ahora.

• Cálculos vesicales (puede presentarse como síntomas urinarios persistentes o infecciones recurrentes).

• Hematuria - puede ser microscópico o macroscópico.

La HBP no se considera un precursor del cáncer de próstata. Es probable que, aunque la HBP no aumente la probabilidad de que ocurra cáncer de próstata, pueda incrementar la posibilidad de diagnosticar un cáncer incidental.²⁷