Hiperplasia prostática benigna

Agrandamiento benigno de la próstata

¿Qué es la hiperplasia benigna de próstata?

La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es un aumento de tamaño de la glándula prostática sin malignidad presente y es tan frecuente que resulta normal con la edad avanzada. Parece probable que la naturaleza de la HBP sea un fallo de la apoptosis (muerte natural programada de las células) y que algunos de los fármacos utilizados para tratarla puedan inducir ese proceso.¹

La próstata segrega alrededor del 20-30% del volumen del líquido seminal. Es una glándula hormonodependiente y la HBP no se da en hombres castrados.

Hay que tener en cuenta que los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) y la HBP no son sinónimos. Las directrices europeas vigentes sugieren que, dado que la HBP es tan frecuente en los hombres de edad avanzada, no debe considerarse la única patología posible en los pacientes que presentan STUI. El médico que evalúa a un paciente con STUI debe adoptar una visión holística teniendo en cuenta toda la gama de causas y la posibilidad de morbilidades coexistentes.²

También se utiliza el término hipertrofia prostática benigna, pero es técnicamente incorrecto. Hipertrofia significa agrandamiento de los componentes sin aumento de su número, como ocurre con las fibras musculares. La hiperplasia es un aumento del número de componentes y es típica del agrandamiento glandular, como ocurre en la HBP.

¿Es frecuente la hiperplasia benigna de próstata? (Epidemiología)

La HBP afecta a la calidad de vida de aproximadamente el 40% de los hombres en su quinta década y del 90% de los hombres en su novena década.² Es inusual antes de los 45 años y afecta a los hombres negros de forma más significativa que a los blancos, posiblemente debido a los mayores niveles de testosterona, actividad de la 5-alfa-reductasa, expresión del receptor androgénico y actividad del factor de crecimiento.

Los estudios han demostrado una correlación significativa entre los STUI y el aumento del volumen prostático.^{3 45} En otro estudio se observó que la longitud media de la próstata aumentaba más rápidamente que la altura y la anchura, especialmente después de los 60 años. El volumen de la zona transicional y la longitud de la zona transicional tenían una mayor correlación con la puntuación internacional de los síntomas prostáticos (I-PSS) que el volumen prostático total.⁶

La próstata aumenta de tamaño con el paso de los años: el volumen prostático aumenta entre un 2 y un 2,5% al año. ⁵

El volumen de la próstata es mayor en las poblaciones occidentales que en las de otras zonas, sobre todo del sudeste asiático. Sin embargo, la gravedad de los síntomas no refleja necesariamente el volumen prostático, ya que los hombres indios tienden a manifestar más síntomas que los de los países occidentales.⁵

Factores de riesgo de la hiperplasia benigna de próstata⁵

• Diabetes. La propia diabetes, y en particular el uso de insulina, parece aumentar el riesgo de HBP, así como de otros STUI.

• Dieta. El alcohol, la cafeína y las dosis elevadas de suplementos de vitamina C parecen aumentar el riesgo de padecer HBP. Las dietas ricas en betacaroteno, carotenoides y vitamina A parecen ser protectoras.

• Factores genéticos. Los familiares de primer grado de personas con HBP tienen cuatro veces más probabilidades de desarrollarla.

• Inflamación localizada.

• Obesidad. Se desconoce la etiología exacta, pero se ha demostrado en estudios observacionales.

• Síndrome metabólico. La HBP es más frecuente en personas con síndrome metabólico, pero no se ha establecido la causalidad.

Síntomas de la hiperplasia benigna de próstata (presentación)

La anamnesis debe centrarse en una serie de rasgos específicos típicos de la enfermedad.⁷ A continuación se debe realizar el I-PSS ⁸ para evaluar el efecto sobre la calidad de vida.

• La frecuencia urinaria suele ser un síntoma de presentación. Pregúntale cuántas veces al día necesita orinar y con qué frecuencia tiene que levantarse por la noche. Pregúntele también si orina poco o mucho cada vez. Al preguntar sobre la frecuencia urinaria, es necesario distinguir entre la micción frecuente de pequeños volúmenes y la poliuria. Para ello puede ser útil rellenar una tabla de frecuencia/volumen.

• Puede aparecer urgencia urinaria, que se manifiesta como una necesidad de orinar rápidamente por miedo a la incontinencia.

• La vacilación se produce cuando tiene que permanecer de pie en el retrete durante un rato antes de poder iniciar la micción. El chorro suele ser escaso y la orina también gotea, y puede detenerse durante el acto.

• El vaciado incompleto de la vejiga da la sensación de tener todavía orina en la vejiga, independientemente de la frecuencia con la que vaya. Incluso puede ser capaz de orinar más inmediatamente después de haber terminado.

• Puede haber necesidad de empujar o hacer fuerza, lo que aumenta el riesgo de síncope miccional.

El I-PSS es una técnica cuantitativa y validada basada en ocho preguntas y una pregunta adicional sobre la calidad de vida. Los resultados se suman para obtener una cifra del grado de molestia causado por la enfermedad.

El I-PSS es gratuito para uso de clínicos individuales e investigación no financiada. Los resultados se puntúan y la gravedad de los síntomas se clasifica en función de la puntuación:

Interpretación de la puntuación I-PSS

Examen

Examen abdominal

La exploración del abdomen incluye la comprobación de la presencia de una vejiga palpable. Esto puede indicar una obstrucción crónica del flujo de salida o una vejiga neurogénica. Para excluir este último caso, basta con preguntar sobre la pérdida motora o sensorial y comprobar las sacudidas de la rodilla y el tobillo y las respuestas plantares. Cualquier otra anomalía requiere una anamnesis y una exploración neurológicas completas.

Tacto rectal

El tacto rectal incluye la observación del tono del esfínter anal y del suelo pélvico. Puede ser deficiente con una vejiga neurógena. Se evalúa el tamaño de la próstata.

Los urólogos informan de sus hallazgos en función del tamaño de la próstata, una glándula normal en un adulto joven que pesa unos 20 g. Una guía útil para los menos familiarizados con las próstatas es que la anchura de un dedo representa entre 15 y 20 g, por lo que una glándula que mide tres dedos de ancho pesa entre 45 y 60 g.

Los síntomas son inusuales por debajo de dos dedos de anchura. También es importante observar la textura y el contorno de la glándula. Debe ser firme pero no dura, y lisa sin nódulos. El surco medio debe estar claramente definido. Una glándula que es dura más que firme, nodular y carece de un surco mediano claro sugiere carcinoma de próstata.

Diagnóstico de la hiperplasia benigna de próstata (investigaciones)⁷

Orina

Comprobar la orina por tira reactiva y enviar MSU para microscopía y cultivo.

Sangre

• Los análisis de sangre rutinarios incluyen:

  • U&E y creatinina.

  • FBC.

  • Hematología.

  
  Las pruebas de función hepática anormales pueden indicar otras enfermedades. Puede producirse una elevación aislada de la fosfatasa alcalina:

  • Si la próstata es maligna y ha hecho metástasis en el hueso.

  • En una persona mayor, donde puede representar una enfermedad ósea de Paget no diagnosticada.

• El PSA se eleva con una próstata grande y benigna. Una combinación de examen clínico y niveles de PSA puede ser una mejor manera de intentar diferenciar entre una próstata benigna y una maligna, aunque pueden faltar pruebas que lo respalden.⁹ Debe reconocerse que los valores normales de PSA cambian con la edad:¹⁰

• La prueba del PSA debe realizarse al menos 72 horas después de la última eyaculación, 48 horas después de un ejercicio vigoroso y una semana después de un DRE, aunque las pruebas al respecto no son sólidas.¹¹

No existen límites de referencia específicos por edad para los hombres mayores de 80 años. Debe utilizarse el juicio clínico a la hora de decidir la remisión.¹¹

Los pacientes a veces esperan que una prueba dé una respuesta simple afirmativa o negativa, por lo que puede ser útil un enlace que ayude a comprender la prueba del PSA. Un resultado elevado puede darse en una enfermedad benigna y puede asociarse a un mayor riesgo de padecer STUI que requiera tratamiento.¹²

Imágenes

El diagnóstico por imagen también puede ser necesario si hay algún indicio de obstrucción del tracto urinario.¹³

La ecografía prostática se utiliza cada vez más para evaluar el volumen de la próstata.

La Asociación Europea de Urología sugiere que el volumen vesical residual posmiccional debería formar parte de cualquier evaluación rutinaria de los STUI masculinos.² Las ecografías antes y después de la micción pueden utilizarse para evaluar cualquier orina residual tras la micción y están fácilmente disponibles en atención primaria.

Otras investigaciones

• Cualquier duda sobre el diagnóstico requiere una derivación a urología, donde pueden ser necesarias más investigaciones.

• Otras investigaciones que posiblemente sean necesarias incluyen la evaluación de la tasa de flujo urinario . Debe utilizarse como referencia antes de iniciar cualquier tratamiento, ya sea médico o quirúrgico. El flujo máximo (Qmáx) es la mejor medida, pero un Qmáx bajo no ayuda a diferenciar entre obstrucción y contractilidad vesical deficiente. Un análisis más detallado requiere un estudio de presión-flujo. Un valor de Qmax superior a 15 mL/segundo suele considerarse normal. Un Qmax inferior a 7 mL/segundo se acepta como bajo. Los resultados pueden variar en función del esfuerzo y del volumen, por lo que el compromiso habitual es obtener al menos dos lecturas con al menos 150 mL de orina cada vez.

• Los estudios de presión son invasivos, pero pueden ser necesarios si se sospecha una obstrucción del cuello vesical. Una presión miccional superior a 60 cm de agua con un Qmax inferior a 15 ml/segundo se considera diagnóstica.

• La cistoscopia puede ser útil si se sospecha una estenosis uretral. Puede ser consecuencia de una sonda permanente prolongada o de una uretritis gonocócica. También puede utilizarse si se sospecha una lesión en la vejiga.

Indicaciones para la derivación

En septiembre de 2020 y, más recientemente, en enero de 2021, el NICE proporcionó orientaciones actualizadas sobre el reconocimiento y la derivación de casos sospechosos de cáncer. En estas versiones no hay cambios específicos relacionados con el cáncer de próstata.¹⁴

El NICE recomienda la derivación en los siguientes casos:

• Retención aguda de orina (ingresar inmediatamente).

• Lesión renal aguda (ingresar inmediatamente).

• Hematuria visible (dependiendo de la edad y otros síntomas) - derivación urgente por cáncer.

• Sospecha de cáncer de próstata basada en el hallazgo de una próstata nodular o firme, o un nivel elevado de PSA, o ambos: derivación urgente por cáncer.

• Retención urinaria crónica con rebosamiento o incontinencia nocturna: derivación urgente por cáncer.

• ITU recurrente.

• Hematuria microscópica.

• Falta de respuesta al tratamiento en atención primaria con mala calidad de vida evaluada por la I-PSS.

Diagnóstico diferencial

• Tumores de vejiga.

• Cálculos en la vejiga.

• Traumatismo vesical.

• Dolor pélvico crónico.

• Prostatitis crónica.

• Inestabilidad del detrusor.

• Cistitis intersticial.

• Vejiga neurógena.

• Cáncer de próstata.

• Cistitis por radiación.

• Estenosis uretral.

• Infección del tracto urinario (ITU).

• STUI debidos a insuficiencia cardiaca o diabetes. ¹⁵

Tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata^{2 14}

Véase también el artículo separado Síntomas del tracto urinario inferior en los hombres.

• Si los síntomas son mínimos, la "espera vigilante" es la opción más sensata, siempre que se haya excluido la malignidad.¹⁶ En un estudio se observó que los médicos especialistas recurrían más a la espera vigilante que los de atención primaria17.¹⁷ Los tres componentes clave que parecen contribuir a la eficacia de este enfoque son la tranquilización, la educación y el seguimiento.

• Varios fármacos han demostrado ser útiles para controlar la enfermedad.

• El tratamiento médico de prueba puede ir seguido de una intervención quirúrgica, en caso necesario.

• Independientemente de la modalidad de tratamiento elegida tras la discusión con el paciente, debe realizarse un seguimiento periódico para evaluar la evolución, ya que la historia natural es una tendencia al empeoramiento de los síntomas.

• Las complicaciones, como se comenta al final, pueden hacer necesaria la derivación, incluso como urgencia.

• Hay algunas pruebas que apoyan el uso de consejos sobre el estilo de vida junto con otras modalidades de tratamiento. La HBP se ha relacionado con factores como la obesidad, por lo que probablemente sea bueno aconsejar a los pacientes regímenes dietéticos saludables y la participación en programas de ejercicio, si es posible.¹⁸

Medicamentos ⁷

• Los antagonistas alfa-adrenérgicos, o alfabloqueantes, reducen el tono del músculo del cuello de la vejiga. Deben ofrecerse a los hombres con síntomas miccionales de moderados a graves (correspondientes a un I-PSS de 8 o más). Existen receptores alfa-1 que se subdividen en los tipos 1a, 1b y 1c. El alfa-1a predomina en la glándula prostática, el cuello de la vejiga y la uretra, y el fármaco más selectivo disponible es la tamsulosina.¹⁶ Los prescriptores de tamsulosina deben ser conscientes de la existencia del síndrome del iris flácido intraoperatorio, una afección que hace que el iris se "descuelgue" durante la cirugía de cataratas. Esto no suele afectar al resultado a largo plazo, pero puede causar dolor y prolongar el periodo de recuperación. Los oftalmólogos, si son conscientes de ello, pueden utilizar técnicas para minimizar el riesgo de que esto ocurra, por lo que es importante que revisen las listas de medicamentos que toman los pacientes.¹⁹

• Los alfabloqueantes menos selectivos son la doxazosina, la terazosina, la prazosina, la alfuzosina y la indoramina. Los efectos menos específicos a veces pueden ser beneficiosos. Por ejemplo, si el paciente padece HBP e hipertensión, un fármaco puede ser beneficioso para ambas.

• Los fármacos inhibidores de la 5-alfa reductasa (5-ARI) bloquean la síntesis de dihidrotestosterona a partir de testosterona y pueden reducir los síntomas (por ejemplo, finasterida y dutasterida). Aunque son eficaces, pueden tardar varios meses en notarse los beneficios. A diferencia de los alfabloqueantes, se ha demostrado que reducen el riesgo a largo plazo (>1 año) de retención aguda o necesidad de cirugía.

• Para los pacientes con STUI molestos de moderados a graves que no responden a la monoterapia, puede considerarse un alfabloqueante más un 5-ARI. El tratamiento debe continuarse durante al menos un año.

• Hay una serie de suplementos dietéticos que se utilizan en la HBP. No están disponibles en FP10, pero pueden ser adquiridos por el paciente. Establecer una base de pruebas para la eficacia de estos productos ha sido difícil debido a las variaciones en las técnicas metodológicas. Una revisión de la bibliografía aportó algunas pruebas de la eficacia del betasitosterol, el Pygeum africanum y el Cernilton®, pero no de otros compuestos.²⁰

• El tadalafilo diario ha demostrado ser beneficioso.²¹ Su uso se ha visto históricamente limitado por el coste, pero está autorizado para esta indicación.²²

Hay que tener en cuenta ciertas advertencias:

• Evitar los alfabloqueantes en quienes presenten hipotensión postural o síncope miccional.

• Los 5-ARI pueden tener un efecto adverso sobre el rendimiento sexual, por lo que es necesario realizar un interrogatorio directo sobre los antecedentes sexuales. Los problemas incluyen disminución de la libido, trastorno de la eyaculación y disfunción eréctil, que pueden continuar después de suspender la medicación. En general, los efectos adversos son menores que con los alfabloqueantes.

• Los 5-ARI son teratogénicos y pueden absorberse a través de la piel y excretarse por el semen. Las mujeres en edad fértil no deben tocarlos y deben utilizar preservativos durante las relaciones sexuales con mujeres en edad fértil.

• Se debe tener precaución al prescribir 5-ARIs a hombres con insuficiencia hepática.

• Los estudios sugieren que los alfabloqueantes siguen ejerciendo su eficacia durante al menos cuatro años.

• Debido a su lento inicio de acción, los 5-ARI deben continuarse a largo plazo.

Cirugía

La cirugía suele reservarse para quienes tienen una próstata grande o no responden a un tratamiento médico adecuado.^{2 23}

• La cirugía es necesaria en caso de retención urinaria aguda, ensayos miccionales fallidos, hematuria macroscópica recurrente, ITU, insuficiencia renal por obstrucción o fracaso del tratamiento médico.

• La resección transuretral de la próstata (RTUP) es la técnica estándar. Se coloca una vaina de trabajo en la uretra a través de la cual se introduce un dispositivo manual con un asa de alambre. A través del asa se introduce una diatermia cortante que permite rasurar el tejido prostático. Cuando tiene éxito, es una operación excelente que no implica entrar en el abdomen, pero puede tener complicaciones. La hemorragia puede ser difícil de controlar. El líquido de irrigación puede ser absorbido por la circulación a través de las venas cortadas. Es necesario un catéter permanente hasta que se detenga la hemorragia. Puede producirse una estenosis uretral. Puede haber eyaculación retrógrada tras la operación o el daño a los nervios puede causar disfunción eréctil.

• El sistema UroLift es un procedimiento mínimamente invasivo, que debe considerarse una alternativa a la RTUP y a la enucleación prostática con láser de holmio (HoLEP). Puede realizarse como procedimiento ambulatorio o ambulatorio en personas mayores de 50 años con un volumen prostático de entre 30 y 80 ml. Las pruebas respaldan la adopción del sistema UroLift para el tratamiento de los síntomas del tracto urinario inferior de la HBP.²⁴ El sistema UroLift alivia los síntomas del tracto urinario inferior, evita riesgos para la función sexual y mejora la calidad de vida.

• HoLEP es igual de eficaz, pero UroLift es más rentable.

• Rezum²⁵ ha sido aprobado por el NICE como opción para el tratamiento de los síntomas del tracto urinario inferior secundarios a la HBP. La tecnología Rezum® utiliza vapor de agua para destruir el exceso de tejido prostático con el fin de aliviar los síntomas. El procedimiento puede realizarse en el mismo día y resulta más económico que la RTUP. La incidencia de disfunción sexual tras el tratamiento con Rezum® fue baja, con unas pocas personas que informaron de una disminución de la función eyaculatoria pero pocos cambios en la función eréctil.

• Tamaño estimado de la próstata inferior a 30 g: la incisión transuretral de la próstata (TUIP) o la ablación transuretral con aguja (TUNA) pueden ofrecerse como alternativa a la RTUP a los pacientes que deseen evitar una cirugía más invasiva o que no sean aptos para ella. Sin embargo, ambos tratamientos tienen una tasa de recurrencia más elevada que la RTUP. Si el tamaño de la próstata es superior a 80 g, las opciones se reducen a la RTUP, la TUVP o la HoLEP.

• Cabe señalar que es poco probable que las opciones quirúrgicas sean procedimientos definitivos.

• Las técnicas más recientes, como la embolización de la arteria prostática, han demostrado ser seguras y eficaces y se utilizan cada vez más.²⁶

Complicaciones de la hiperplasia benigna de próstata

La obstrucción de la salida de la vejiga puede provocar:

• Retención urinaria: puede verse precipitada por fármacos anticolinérgicos, incluidos los antidepresivos tricíclicos, los opiáceos y los diuréticos.

• ITU recurrente, especialmente con vaciado incompleto.

• Deterioro de la función renal: la progresión a enfermedad renal crónica es ahora mucho menos frecuente.

• Cálculos vesicales (pueden presentarse como SVUI continuos o infecciones recurrentes).

• Hematuria: puede ser microscópica o macroscópica.

La HBP no se considera precursora del cáncer de próstata. Es probable que, aunque la HBP no aumente la probabilidad de que se produzca un cáncer de próstata, sí aumente la posibilidad de diagnosticar un cáncer incidental.²⁷