Hiperplasia prostática benigna

Hiperplasia prostática benigna

¿Qué es la hiperplasia prostática benigna?

La hiperplasia prostática benigna (HPB) es un aumento del tamaño de la glándula prostática sin presencia de malignidad y es tan común que se considera normal con el avance de la edad. Parece probable que la naturaleza de la HPB sea una falla de la apoptosis (muerte celular programada de forma natural) y que algunos de los medicamentos utilizados para tratarla puedan inducir ese proceso.¹

La próstata secreta aproximadamente el 20-30% del volumen del líquido seminal. Es una glándula dependiente de hormonas y la HBP no ocurre en hombres castrados.

Debe tenerse en cuenta que los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) y la HBP no son sinónimos. Las directrices europeas vigentes sugieren que, dado que la HBP es tan común en hombres mayores, no debe considerarse como la única patología posible en pacientes que presentan STUI. El médico que evalúa a un paciente con STUI debe adoptar una visión holística teniendo en cuenta toda la gama de causas y la posibilidad de morbilidades coexistentes.²

The term hipertrofia prostática benigna is also used but is technically incorrect. Hypertrophy means enlargement of the components without an increase in their numbers as happens with muscle fibres. Hyperplasia is an increase in the number of the components and this is typical of glandular enlargement, such as occurs in BPH.

La HBP afecta la calidad de vida de aproximadamente el 40% de los hombres en su quinta década y el 90% de los hombres en su novena década.² It is unusual before the age of 45 and affects Black men more significantly than white men, possibly due to higher testosterone levels, 5-alpha-reductase activity, androgen receptor expression and growth factor activity.

Los estudios han demostrado una correlación significativa entre los síntomas del tracto urinario inferior (LUTS) y el aumento del volumen prostático.^{3 45} Another study found that the mean length of prostate increased faster than the height and width, especially after the age of 60 years. The transitional zone volume and transitional zone length had a higher correlation with the International Prostate Symptom Score (I-PSS) than total prostate volume.⁶

The prostate increases in size with passing years - prostate volume increases by between 2 and 2.5% per year. ⁵

El volumen de la próstata es mayor en las poblaciones occidentales que en las de otras áreas, particularmente en el sudeste asiático. Sin embargo, la gravedad de los síntomas no necesariamente refleja el volumen de la próstata, ya que los hombres indios tienden a reportar más síntomas que los hombres de los países occidentales.⁵

• Diabetes. La diabetes en sí misma, y particularmente el uso de insulina, parece aumentar el riesgo de HBP así como de otros STUI.

• Dieta. El alcohol, la cafeína y la suplementación con dosis altas de vitamina C parecen aumentar los riesgos de HBP. Las dietas ricas en beta-caroteno, carotenoides y vitamina A parecen ser protectoras.

• Factores genéticos. Los familiares de primer grado de personas con HBP tienen cuatro veces más probabilidades de desarrollar HBP.

• Inflamación localizada.

• Obesidad. La etiología exacta es desconocida, pero esto se ha demostrado en estudios observacionales.

• Metabolic syndrome. BPH is more common in people with metabolic syndrome but causation has not been established.

La historia debe centrarse en una serie de características específicas que son típicas de la enfermedad.⁷ This should be followed by the I-PSS ⁸ to give an assessment of the effect on the quality of life.

• Frecuencia urinaria is often a presenting symptom. Ask how many times a day he needs to void and how often he has to rise at night. Ask also if he passes small or large volumes of urine each time. When enquiring about urinary frequency, it is necessary to distinguish frequent passage of small volumes from polyuria. To this end it may be helpful to complete a frequency/volume chart.

• Urgencia urinaria may occur and manifests as a need to pass urine quickly for fear of incontinence.

• Hesitación occurs when he has to stand at the toilet for a while before he can initiate micturition. There is usually a poor stream and dribbling of urine too and he may stop during the act.

• Vaciado incompleto de la vejiga gives the sensation of still having urine in the bladder, no matter how often he goes. He may even be able to pass more immediately after he has finished.

• There may be a need to empujar o esforzarse, aumentando el riesgo de síncope miccional.

El I-PSS es una técnica cuantitativa y validada basada en ocho preguntas y una pregunta adicional sobre la calidad de vida. Los resultados se suman para dar una cifra del grado de molestia causada por la condición.

El I-PSS is free for the use of individual clinicians and non-funded research. The results are scored and severity of the symptoms is classified according to the score:

Interpretación del puntaje I-PSS

Examen abdominal

La exploración del abdomen incluye la comprobación de una vejiga palpable. Esto puede indicar una obstrucción crónica del flujo o una vejiga neurógena. Para excluir esta última, una consulta sobre la pérdida motora o sensorial junto con la comprobación de los reflejos rotulianos y del tobillo y las respuestas plantares debería ser suficiente. Cualquier otra anomalía requiere una historia y un examen neurológico completo.

Examen rectal digital

Digital rectal examination (DRE) includes noting the tone of the anal sphincter and the pelvic floor. It may be poor with a neurogenic bladder. The size of the prostate is assessed.

Urologists report their findings in terms of the size of the prostate, a normal gland in a young adult weighing about 20 g. A useful guide for those less familiar with prostates is that a finger's breadth represents about 15 to 20 g and so a gland that is three fingers in breadth across is 45 to 60 g.

Los síntomas son inusuales por debajo de dos dedos de ancho. También es importante observar la textura y el contorno de la glándula. Debe ser firme pero no dura, y lisa sin nódulos. El surco medio debe estar claramente definido. Una glándula que es dura en lugar de firme, nodular y carece de un surco medio claro sugiere carcinoma de próstata.

Orina

Revisar la orina con una tira reactiva y enviar una muestra de orina para microscopía y cultivo.

Sangre

• Las pruebas de sangre de rutina incluyen:

  • U&E y creatinina.

  • FBC.

  • LFTs.

  
  Las pruebas de función hepática anormales pueden indicar otra enfermedad. Puede ocurrir una elevación aislada de la fosfatasa alcalina:

  • Si la próstata es maligna y ha metastatizado al hueso.

  • En una persona mayor, donde puede representar la enfermedad de Paget del hueso no diagnosticada.

• El PSA está elevado con una próstata grande y benigna. Una combinación de examen clínico y niveles de PSA puede ser una mejor manera de intentar diferenciar entre una glándula prostática benigna y maligna, aunque puede faltar evidencia que respalde esto.⁹ It should be recognised that normal PSA values change with age:¹⁰

• La prueba de PSA debe realizarse al menos 72 horas después de la última eyaculación, 48 horas después de ejercicio vigoroso y una semana después de un DRE, aunque la evidencia para esto no es sólida.¹¹

No hay límites de referencia específicos por edad para hombres mayores de 80 años. Se debe utilizar el juicio clínico al decidir sobre la derivación.¹¹

Los pacientes a veces esperan que una prueba dé una respuesta simple afirmativa o negativa, por lo que un enlace para ayudar a entender la prueba de PSA puede ser valioso. Un resultado alto puede ocurrir en enfermedades benignas y puede estar asociado con un mayor riesgo de tener LUTS que requieran tratamiento.¹²

Imágenes

La imagenología también puede ser necesaria si hay alguna indicación de obstrucción del tracto urinario.¹³

El examen de ultrasonido de la próstata se utiliza cada vez más para evaluar el volumen prostático.

La Asociación Europea de Urología sugiere que el volumen residual de la vejiga después de la micción debería ser parte de cualquier evaluación rutinaria de los síntomas del tracto urinario inferior (LUTS) en hombres.² Pre- and post-micturition ultrasound scans can be used to assess any residual urine following voiding and is readily available in primary care.

Otras investigaciones

• Cualquier incertidumbre sobre el diagnóstico requiere una derivación a urología, donde pueden ser necesarias investigaciones adicionales.

• Investigaciones adicionales que pueden ser necesarias incluyen la evaluación de la tasa de flujo urinario. Debe usarse como referencia antes de comenzar cualquier tratamiento, ya sea médico o quirúrgico. La tasa de flujo máxima (Qmax) es la mejor medición única, pero un Qmax bajo no ayuda a diferenciar entre obstrucción y baja contractilidad de la vejiga. Un análisis más detallado requiere un estudio de flujo de presión. Un valor de Qmax superior a 15 mL/segundo generalmente se considera normal. Un Qmax por debajo de 7 mL/segundo se acepta como bajo. Los resultados pueden variar según el esfuerzo y el volumen, por lo que el compromiso habitual es obtener al menos dos lecturas con al menos 150 mL de orina cada vez.

• Los estudios de presión son invasivos, pero pueden ser necesarios si se sospecha de una obstrucción en el cuello de la vejiga. Una presión de vaciado por encima de 60 cm de agua con un Qmax inferior a 15 mL/segundo se considera diagnóstica.

• La cistoscopia puede ser útil si se sospecha de una estenosis uretral. Esto puede seguir a un catéter permanente prolongado o a una uretritis gonocócica. También puede utilizarse si se sospecha de una lesión en la vejiga.

En septiembre de 2020 y más recientemente en enero de 2021, NICE proporcionó una guía actualizada sobre el reconocimiento y la derivación de cáncer sospechoso. No hay cambios específicos en estas versiones que se relacionen con el cáncer de próstata.¹⁴

NICE recomienda derivación para lo siguiente:

• Retención aguda de orina (admit immediately).

• Lesión renal aguda (admit immediately).

• Visible visible (depending on age and other symptoms) - urgent cancer referral.

• Suspicion of prostate cancer based on the finding of a nodular or firm prostate, or a nivel elevado de PSA, o ambos - derivación urgente para cáncer.

• Retención urinaria crónica with overflow or night-time incontinence - urgent cancer referral.

• ITU recurrente.

• Hematuria microscópica.

• Fallo en la respuesta al tratamiento en atención primaria con mala calidad de vida según lo evaluado por el I-PSS.

• Tumores de vejiga.

• Cálculos en la vejiga.

• Trauma en la vejiga.

• Dolor pélvico crónico.

• Prostatitis crónica.

• Inestabilidad del detrusor.

• Cistitis intersticial.

• Vejiga neurógena.

• Cáncer de próstata.

• Cistitis por radiación.

• Estenosis uretral.

• Infección del tracto urinario (ITU).

• LUTS due to heart failure or diabetes. ¹⁵

Vea también el separado Síntomas del tracto urinario inferior en hombres article.

• Si los síntomas son mínimos, la 'observación vigilante' (OV) es la opción más juiciosa, siempre que se haya descartado la malignidad.¹⁶ One study found that WW was more readily used by specialist than by primary care physicians.¹⁷ The three key components which seem to contribute to the effectiveness of this approach are reassurance, education and monitoring.

• Se ha demostrado que varios medicamentos son útiles para controlar la condición.

• Un ensayo de terapia médica puede ser seguido por cirugía, si es necesario.

• Independientemente del modo de manejo elegido tras la discusión con el paciente, debe haber un seguimiento periódico para evaluar el progreso, ya que la historia natural tiende a que los síntomas empeoren.

• Las complicaciones, como se discutió al final, pueden requerir una derivación, incluso como una emergencia.

• Hay algunas evidencias que respaldan el uso de consejos sobre el estilo de vida junto con otras modalidades de tratamiento. La HBP se ha relacionado con factores como la obesidad y, por lo tanto, probablemente sea bueno aconsejar a los pacientes sobre regímenes de dieta saludable y la participación en programas de ejercicio si es posible.¹⁸

Medicamento ⁷

• Los antagonistas alfa-adrenérgicos, o bloqueadores alfa, reducen el tono en el músculo del cuello de la vejiga. Deben ofrecerse a hombres con síntomas de vaciado moderados a severos (correspondientes a un I-PSS de 8 o más). Existen receptores alfa-1 que se subdividen en tipos 1a, 1b y 1c. El alfa-1a es predominante en la glándula prostática, el cuello de la vejiga y la uretra, y el medicamento más selectivo disponible es la tamsulosina.¹⁶ Prescribers of tamsulosin should be aware of the existence of intra-operative floppy iris syndrome, a condition which causes the iris to 'billlow out' during cataract surgery. This does not usually affect the long-term outcome but it can cause pain and prolong the recovery period. If aware, ophthalmologists can use techniques to minimise the risk of this occurring, so it is important that ophthalmologists review the lists of medication that patients are on.¹⁹

• Los bloqueadores alfa menos selectivos incluyen doxazosina, terazosina, prazosina, alfuzosina e indoramina. Los efectos menos específicos pueden ser a veces beneficiosos. Por ejemplo, si el paciente tiene HBP e hipertensión, un solo medicamento puede ser beneficioso para ambos.

• 5-alpha reductase inhibitor (5-ARI) drugs block the synthesis of dihydrotestosterone from testosterone and can reduce symptoms - eg, finasteride and dutasteride. Whilst they are effective, it may take several months before benefit is noted. Unlike alpha-blockers, they have been shown to reduce the long-term risk (>1 year) of acute retention or need for surgery.

• Para los pacientes con síntomas urinarios del tracto inferior (LUTS) moderados a severos que no responden a la monoterapia, se puede considerar un bloqueador alfa más un inhibidor de la 5-alfa reductasa (5-ARI). El tratamiento debe continuarse durante al menos un año.

• There are a number of dietary supplements that are used in BPH. They are not available on FP10 but may be bought by the patient. Establishing an evidence base for the effectiveness of these products has been difficult due to variations in methodological techniques. One review of the literature reported some evidence for the effectiveness of beta-sitosterol, Pygeum africanum and Cernilton® but not for several other compounds.²⁰

• Se ha demostrado que el tadalafil diario es beneficioso.²¹ Its use has historically been limited by cost but is licensed for this indication.²²

Se deben observar ciertas advertencias:

• Avoid alpha-blockers in those with hipotensión postural o síncope miccional.

• 5-ARIs may have an adverse effect on sexual performance and direct questioning about sexual history is needed. Problems include decreased libido, ejaculation disorder and disfunción eréctil, que pueden continuar después de que se haya suspendido la medicación. Generalmente, los efectos adversos son menores que con los bloqueadores alfa.

• Los 5-ARIs son teratogénicos y pueden ser absorbidos a través de la piel y excretados a través del semen. Las mujeres en edad fértil no deben tocarlos y se deben usar preservativos durante las relaciones sexuales con mujeres en edad fértil.

• Se requiere precaución al prescribir 5-ARIs a hombres con insuficiencia hepática.

• Los estudios sugieren que los bloqueadores alfa continúan siendo eficaces durante al menos cuatro años.

• Debido a su inicio de acción lento, los 5-ARIs deben continuarse a largo plazo.

Cirugía

La cirugía generalmente se reserva para aquellos con una glándula prostática grande o que no responden a un ensayo adecuado de terapia médica.^{2 23}

• Se requiere cirugía si hay retención urinaria aguda, fallos en las pruebas de vaciado, hematuria macroscópica recurrente, ITU, insuficiencia renal debido a obstrucción o fracaso del tratamiento médico.

• Resección transuretral de la próstata (TURP) is the standard technique. A working sheath is placed in the urethra through which a hand-held device with an attached wire loop is placed. A cutting diathermy is run through the loop so that it can be used to shave away prostatic tissue. When successful, it is an excellent operation that does not involve entering the abdomen but it can have complications. Bleeding may be difficult to control. Irrigating fluid may be absorbed into the circulation via cut veins. An indwelling catheter is required until bleeding has stopped. Urethral stricture can occur. There can be retrograde ejaculation after operation or damage to the nerves can cause erectile dysfunction.

• El Sistema UroLift is a minimally invasive procedure, which should be considered as an alternative to TURP and holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP). It can be done as a day-case or outpatient procedure for people aged 50 and older with a prostate volume between 30 and 80 ml. Evidence supports the case for adopting the UroLift System for treating lower urinary tract symptoms of BPH.²⁴ The UroLift System relieves lower urinary tract symptoms, avoids risk to sexual function, and improves quality of life.

• HoLEP is equally effective, but UroLift is more cost-effective.

• Rezum®²⁵ has been approved by NICE as an option for treating lower urinary tract symptoms secondary to BPH. Rezum® technology uses water vapour to destroy excess prostate tissue, with the aim of relieving symptoms. The procedure can be carried out as a day case and is cost-saving compared to TURP. The incidence of sexual dysfunction after treatment with Rezum® was low, with a few people reporting a decrease in ejaculatory function but little change in erectile function.

• Estimated prostate size smaller than 30 g: incisión transuretral de la próstata (TUIP) or ablación transuretral con aguja (TUNA) can be offered as an alternative to TURP for patients wishing to avoid, or who are unfit for, more invasive surgery. Both treatments, however, have a higher recurrence rate than TURP. If the prostate size is larger than 80 g, this narrows the options to TURP, TUVP or HoLEP.

• Debe tenerse en cuenta que es poco probable que las opciones quirúrgicas sean procedimientos definitivos.

• Las técnicas más recientes, como la embolización de la arteria prostática, han demostrado ser seguras y efectivas y se están utilizando cada vez más.²⁶

La obstrucción de la salida de la vejiga puede resultar en:

• Retención urinaria: esto puede ser precipitado por medicamentos anticolinérgicos, incluidos los antidepresivos tricíclicos, opiáceos y diuréticos.

• ITU recurrente, especialmente con vaciado incompleto.

• Impaired kidney function: progression to enfermedad renal crónica is much rarer now.

• Cálculos vesicales (may present as ongoing LUTS or recurrent infections).

• Hematuria - may be microscopic or macroscopic.

La HBP no se considera un precursor del cáncer de próstata. Es probable que, aunque la HBP no aumente la probabilidad de que ocurra cáncer de próstata, pueda incrementar la posibilidad de diagnosticar un cáncer incidental.²⁷