Cistitis intersticial/síndrome de vejiga dolorosa

Sinónimos: síndrome de dolor vesical, síndrome de vejiga hipersensible, trigonitis

¿Qué es el síndrome de vejiga dolorosa?

El síndrome de vejiga dolorosa (SVD) es una enfermedad crónica de causa desconocida. Los síntomas habituales incluyen urgencia urinaria, polaquiuria, nicturia y dolor suprapúbico o pélvico sin ningún factor etiológico conocido. El término "cistitis intersticial" suele reservarse para los pacientes con características cistoscópicas típicas.

El SBP es la aparición de dolor persistente o recurrente percibido en la región de la vejiga urinaria, acompañado de al menos otro síntoma, como dolor que empeora con el llenado de la vejiga y polaquiuria diurna y/o nocturna. No hay infección demostrada ni otra patología local evidente. A menudo se asocia a consecuencias cognitivas, conductuales, sexuales o emocionales negativas, así como a síntomas que sugieren una disfunción del tracto urinario inferior y sexual.

La Asociación Americana de Urología, la Asociación Europea de Urología y la Consulta Internacional sobre Incontinencia han publicado criterios diagnósticos sintomáticos para el TBP. Todos ellos incluyen los síntomas de dolor relacionado con la vejiga, al menos otro síntoma urinario, ausencia de causas identificables y duración mínima de los síntomas de seis semanas a seis meses.¹

¿Es frecuente el síndrome de vejiga dolorosa? (Epidemiología)

• El TBP es un diagnóstico de exclusión sin prueba diagnóstica definitiva. Por lo tanto, es difícil estimar la prevalencia, que puede depender de si los síntomas son asignados por el clínico o notificados por el paciente. Un amplio estudio estadounidense halló tasas de prevalencia del 2,3-6,5%.¹Sin embargo, un estudio realizado en los Países Bajos sugirió una prevalencia mucho menor, del 0,008 al 0,016%.²

• La TBP es entre dos y cinco veces más frecuente en mujeres que en hombres.² Sin embargo, muchas mujeres suelen ser reacias a buscar tratamiento.

• La edad media de diagnóstico es de 40 años.³

• La prevalencia es mayor en las mujeres de 50 a 59 años y en los hombres de 56 a 74 años.²

• Se calcula que la CI/EBP afecta a unos 400.000 pacientes en el Reino Unido, de los cuales casi el 90% son mujeres de entre 50 y 69 años.²

• Es muy poco frecuente en niños.

Causas del síndrome de vejiga dolorosa (etiología)

• Esta afección tiene una etiología multifactorial que incluye disfunción epitelial, infección subclínica, anomalías mastocitarias y vasculares, inflamación neurogénica, fenómenos autoinmunes y regulación al alza de los nervios sensoriales de la vejiga.⁴

• Se cree que puede haber una lesión o disfunción de la capa de glicosaminoglicanos que recubre el urotelio. Esta lesión puede estar causada por una cistitis bacteriana, el parto, la cirugía pélvica o la instrumentación urológica.

• Estos factores provocan la activación de los nervios sensoriales, la inflamación neurogénica, el dolor y la fibrosis.⁵

• Se producen cambios en la sustancia gris somatosensorial que pueden tener un papel importante en la sensibilidad al dolor, así como en los aspectos afectivos y sensoriales de la cistitis intersticial (CI).⁶

• También se ha postulado el estrés crónico como posible factor subyacente. Se encuentra en más del 50% de las personas que desarrollan el síndrome de vejiga dolorosa.²

• El uso de ketamina puede producir síntomas muy similares al síndrome de vejiga dolorosa y a la cistitis intersticial. Es igualmente difícil de tratar y no siempre se resuelve al dejar de usar ketamina, aunque el cese en las primeras fases suele ser beneficioso. Es lo que se conoce como "vejiga ketamínica".⁷

Síntoma del síndrome de vejiga dolorosa (presentación)²

Los síntomas varían ampliamente en gravedad y naturaleza, pero la aparición de los síntomas suele ser aguda. El diagnóstico requiere que los síntomas hayan estado presentes durante al menos 6 semanas con cultivos negativos y ninguna otra explicación para los síntomas.

• Síntomas recurrentes similares a las infecciones del tracto urinario (urgencia, frecuencia, disuria), dolor abdominal bajo, presión en la vejiga y/o pelvis y dispareunia.

• Las características del dolor incluyen:

  • Dolor, presión o malestar percibidos como relacionados con la vejiga, que a menudo se alivian parcialmente al orinar.

  • Localización suprapúbica, a veces irradiada a las ingles, la vagina, el recto o el sacro.

  • Se alivia con la micción, pero vuelve pronto.

  • Agravado por la comida o la bebida.

• En las mujeres, los síntomas suelen empeorar durante la menstruación.

• Los hombres declaran a menudo disfunciones sexuales, y más del 70% declaran disfunciones eréctiles o eyaculatorias.²

• Los síntomas varían mucho de una persona a otra y de una persona a otra a lo largo del tiempo.

• La exploración puede ser normal, aparte de la sensibilidad suprapúbica.

• La gravedad de los síntomas suele guardar poca relación con los hallazgos clínicos.

• Los ensayos de tratamiento con antibióticos no curan la enfermedad.

Trastornos asociados

Se ha descrito una asociación entre el SBP y síndromes no vesicales como:

• Fibromialgia.

• Endometriosis.⁸

• Síndrome de fatiga crónica.

• Síndrome del intestino irritable.

• Vulvodinia.

• Depresión.

• Trastornos de pánico.

• Migraña.

• Síndrome de Sicca.

• Trastorno de la articulación temporomandibular.

• Asma.

• Lupus eritematoso sistémico. Existe un aumento significativo del síndrome de vejiga dolorosa con el LES y otras afecciones autoinmunes como el Sjogren y la artritis reumatoide.²

• Dolor crónico.⁹

Diagnóstico diferencial

Otras causas de polaquiuria, urgencia miccional y dolor pélvico, entre ellas:

• Infección u otras afecciones inflamatorias: p. ej., infección urinaria recurrente, divertículo uretral, glándula de Bartolino infectada, vaginosis tuberculosa, bacteriana o vírica, esquistosomiasis.

• Ginecológicos: p. ej., neoplasia pélvica, fibromas uterinos, endometriosis, mittelschmerz (dolor ovulatorio), enfermedad inflamatoria pélvica, atrofia genital, vejiga hiperactiva.

• Síndrome genitourinario de la menopausia (que puede comenzar antes que otros síntomas perimenopáusicos).

• Urológicos - p. ej., cáncer de vejiga, cistitis por radiación, incontinencia por rebosamiento, síndrome de dolor pélvico crónico, obstrucción de la salida de la vejiga, urolitiasis, uretritis, prostatitis crónica, cáncer de próstata. Muchos especialistas creen que la prostatitis crónica está sobrediagnosticada en los hombres que tienen más probabilidades de padecer el síndrome de vejiga dolorosa.²

• Neurológicos - p. ej., hiperactividad del detrusor, enfermedad de Parkinson, enfermedad discal lumbosacra, estenosis espinal, tumor espinal, esclerosis múltiple, enfermedad cerebrovascular.

• Otros son el síndrome del intestino irritable, la neoplasia gastrointestinal, la diverticulitis y las adherencias de cirugías anteriores.

Diagnóstico del síndrome de vejiga dolorosa (investigaciones)

El diagnóstico y el tratamiento de este síndrome pueden resultar difíciles en algunos pacientes. El diagnóstico de IC/PBS suele basarse en una evaluación exhaustiva y en la exclusión de otras causas.¹⁰

Debe completarse un diario de la vejiga (tabla de frecuencia y volumen). También puede ser útil llevar un diario de alimentos para determinar si determinados alimentos provocan una reagudización de los síntomas. Debe completarse un diario de la vejiga (tabla de frecuencia y volumen). También puede ser útil llevar un diario de alimentos para determinar si determinados alimentos provocan una exacerbación de los síntomas.¹

• Análisis de orina y orina del chorro medio para urocultivos: descartar infección urinaria, incluida la tuberculosis.

• Hisopos cervicales para herpes y clamidia.

• Estudios urodinámicos: no hay hallazgos específicos, pero el dolor con el llenado de la vejiga que reproduce los síntomas apoya mucho el diagnóstico de CI/PBS.

• En la mayoría de los casos es necesario realizar una cistoscopia para descartar un cáncer de vejiga. Las úlceras de Hunner (zonas enrojecidas de la mucosa a menudo asociadas a pequeños vasos que irradian hacia una cicatriz central, a veces cubiertas por un pequeño coágulo o depósito de fibrina) pueden observarse en el 10-50% de los casos.

• Los hombres deben someterse a frotis uretrales y cultivos de secreciones prostáticas (en caso de prostatitis crónica).

Tratamiento del síndrome de vejiga dolorosa¹⁰

Hay pocas afecciones uroginecológicas clínicas que supongan un reto mayor que la CI/PBS. Esto se debe a su cronicidad, al grave deterioro de la calidad de vida, a las dificultades diagnósticas y al tratamiento insatisfactorio. El tratamiento suele ser difícil y sólo parcialmente eficaz. El diagnóstico precoz, el apoyo y la gestión son muy importantes.¹¹

• Se requiere una evaluación exhaustiva de los pacientes para identificar opciones de tratamiento que se adapten a las necesidades de cada paciente.¹²

• Las técnicas conductuales, físicas y psicológicas multimodales deben considerarse siempre junto a los tratamientos orales o invasivos de la CI/PBS.⁹

• El tratamiento es principalmente sintomático y de apoyo.

• Esta afección suele justificar un enfoque multidisciplinar para obtener un resultado óptimo.

• Es importante tener en cuenta lo siguiente en relación con el tratamiento de estos pacientes:¹³

  • Autoconciencia de la enfermedad.

  • Control dietético útil: algunas pruebas han sugerido que es beneficioso evitar el alcohol, los dulces artificiales, las bebidas carbonatadas, el café, el té, los cítricos, las bayas, las piñas, las cebollas, la salsa de soja, las especias, los tomates y el vinagre. Se han descrito beneficios de una dieta rica en alubias, la mayoría de cereales integrales, frutos secos, proteínas animales, la mayoría de verduras, legumbres y lácteos.

  • También se han sugerido diversos suplementos.

  • Se puede considerar la medicina complementaria y alternativa, ya que las respuestas médicas disponibles son limitadas.

  • Encontrar pronto a un experto es ideal, pero no siempre es posible.

El tratamiento conservador inicial incluye¹

• Puede recomendarse el control del estrés y el ejercicio regular puede ser beneficioso.

• Los ejercicios para fortalecer las caderas y el tronco, especialmente el yoga, pueden ser beneficiosos.¹³

Tratamiento no farmacológico

• Terapia conductual: la biorretroalimentación, los ejercicios del suelo pélvico y los programas de entrenamiento de la vejiga pueden ser eficaces.

• Dieta: algunos alimentos y bebidas como el alcohol, los tomates, las especias, el chocolate, las bebidas con cafeína y cítricas y los alimentos ácidos pueden contribuir a la irritación e inflamación de la vejiga. A muchos pacientes les resulta beneficioso llevar un diario de alimentos para tratar de evaluar qué alimentos exacerban y empeoran sus síntomas. En el artículo de lecturas complementarias encontrará una lista completa de los alimentos que debe evitar.²

• Algunas personas informan de una reducción de los síntomas tras la distensión de la vejiga durante una cistoscopia diagnóstica. Existe la creencia de que la distensión de la vejiga hace que las células nerviosas se estiren y, por tanto, sean menos sensibles durante un tiempo.

• La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET) puede ayudar junto con otras terapias.

Tratamiento antidroga ⁹

Medicamentos orales

• Deben utilizarse analgésicos, preferiblemente en colaboración con una clínica del dolor.⁶

• No existen pruebas sólidas sobre los corticosteroides, la duloxetina o las prostaglandinas, y no se recomiendan para el tratamiento a largo plazo.

• La amitriptilina oral o la cimetidina pueden considerarse cuando han fracasado los tratamientos conservadores iniciales. La cimetidina no está autorizada para tratar el SBP y sólo debe iniciarla un especialista.¹

• El pentosán-polisulfato sódico oral está recomendado por el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) como opción para el tratamiento del síndrome de dolor vesical con glomerulaciones o lesiones de Hunner en adultos con urgencia y frecuencia urinarias, y dolor de moderado a intenso, sólo si:¹⁴

  • Su estado no ha respondido a un ensayo adecuado de tratamientos orales estándar.

  • No se ofrece en combinación con instilaciones vesicales.

  • No se interrumpió ningún tratamiento previo con instilaciones vesicales por falta de respuesta.

  • Se utiliza en atención secundaria.

• En algunos pacientes podría considerarse la oxibutinina o la gabapentina.

• El tratamiento oral con ciclosporina ha demostrado ser una estrategia terapéutica beneficiosa para algunos pacientes con TBP.³ Sin embargo, los efectos adversos son significativos y deben tenerse muy en cuenta.

Fármacos intravesicales

• Se recomienda administrar lidocaína intravesical antes de recurrir a métodos más invasivos. A veces también se utiliza heparina intravesical.

• El ácido hialurónico intravesical o el condroitín sulfato intravesical también se utilizan en ocasiones y pueden considerarse antes de aplicar medidas más invasivas.¹⁵

• La inyección intravesical de toxina botulínica A puede ser eficaz, pero no en todos los pacientes.^{1 12}

• Sin embargo, no se recomienda la terapia intravesical con BCG, ni la terapia intravesical con Clorpactin®.

• La distensión de la vejiga tampoco se recomienda como tratamiento.

Tratamiento quirúrgico

Toda cirugía ablativa de órganos debe ser el último recurso sólo para cirujanos con experiencia y conocimientos.⁹

La cirugía mayor (cistectomía subtotal y aumento vesical o derivación urinaria supravesical con vejiga intacta) se asocia a un buen alivio de los síntomas en pacientes estrictamente seleccionados con CI/PBS incapacitante, en los que ha fracasado el tratamiento conservador.¹⁶

Cuando todas las demás opciones de tratamiento no consiguen aliviar los síntomas incapacitantes, la extirpación quirúrgica de la vejiga enferma es la opción definitiva, para la que son habituales tres técnicas principales: la cistectomía supratrigonal (con preservación del trígono), la cistectomía subtrigonal y la cistectomía radical, que incluye la escisión de la uretra.

Pronóstico

• El pronóstico es muy variable. La enfermedad puede:

  • Tener una resolución completa de los síntomas en unos meses.

  • Sigue un curso creciente y menguante.

  • Estar completamente asintomático con brotes intermitentes.

  • Seguir un curso crónicamente progresivo de aumento de los síntomas durante varios años.

• Algunas personas se recuperan espontáneamente, pero otras pueden padecer la enfermedad durante muchos años y se puede producir una resolución espontánea que reaparece días o meses después.

• Las tasas de curación a corto plazo (hasta un año) oscilan entre el 50% y el 75% para las terapias no invasivas o mínimamente invasivas, pero se requiere la administración repetida de un agente terapéutico. Aunque la intervención quirúrgica definitiva se asocia con mayores tasas de curación a largo plazo (≥80%), con mayor frecuencia se producen efectos adversos significativos a corto y largo plazo.¹⁷

• La IC/PBS puede tener un efecto significativo e incluso profundo en la autoestima, la función sexual y la calidad de vida. ²