Trastornos temporomandibulares

¿Qué son los trastornos temporomandibulares?

Los trastornos temporomandibulares (TTM) son un grupo de enfermedades que afectan a la articulación temporomandibular (ATM), los músculos de la masticación y las estructuras asociadas. Estos trastornos se caracterizan por síntomas comunes, como dolor en la ATM, sensibilidad de los músculos de la masticación, dolor de cabeza, limitación de la apertura bucal y ruidos articulares (por ejemplo, chasquidos o crepitaciones).¹

Los TTM (anteriormente denominados trastornos de la ATM o disfunción de la ATM) son la causa más frecuente de dolor orofacial crónico.

Los TTM relacionados con el dolor pueden subdividirse en varias categorías:¹

• Mialgia/dolor miofascial: trastornos de los músculos masticatorios.

• Trastornos de la ATM: incluyen el desplazamiento del disco (que suele ser el resultado de una relación anormal o desalineación del disco articular de la ATM con respecto al cóndilo) o la artralgia, que puede ser el resultado de una degeneración localizada de la ATM.

• Cefalea: típicamente localizada en la región temporal.

Los TTM también pueden clasificarse en función de la duración de los síntomas. El dolor TMD agudo suele ser de corta duración, autolimitado y a menudo asociado a la apertura prolongada de la mandíbula, por ejemplo tras un tratamiento dental o un traumatismo. Por otro lado, el dolor TMD crónico se define como el dolor que persiste durante más de tres meses.¹

¿Cuál es la frecuencia de los trastornos temporomandibulares? (Epidemiología)²

Los síntomas de la ATM son relativamente frecuentes, aunque sólo un 5% busca ayuda médica para tratarlos. Los TTM pueden aparecer a cualquier edad, pero alcanzan su punto álgido durante la segunda y tercera décadas de la vida. Son más frecuentes en las mujeres.¹

Una revisión sistemática realizada en 2021 informó de que la prevalencia de los TTM en la población general era aproximadamente del 31% en adultos y del 11% en niños.³

Los síntomas temporomandibulares son frecuentes en los músicos, sobre todo en los instrumentistas de viento y cuerda.⁴

También hay un aumento de los síntomas entre los pacientes con esquizofrenia.⁵ Es probable que esto se deba a una serie de factores, como una mala salud bucodental y factores psicológicos, así como el uso de medicación antipsicótica.

Etiología¹⁶

Se cree que los TTM tienen una etiología multifactorial, aunque la fisiopatología no se conoce bien. Es probable que las causas sean complejas y variadas, y que incluyan factores anatómicos, como el desajuste interno de la ATM causado por el desplazamiento del disco.

• Macrotraumatismos: por ejemplo, tras una intervención dental o una caída sobre el mentón.

• Microtraumatismos: los hábitos parafuncionales (p. ej., morderse las uñas, empujar la lengua) pueden sobrecargar la ATM, provocando la rotura del cartílago y alteraciones en el líquido sinovial. El bruxismo (rechinar o apretar los dientes) suele considerarse un hábito parafuncional.

• Factores psicosociales - como el estrés, la ansiedad y la depresión pueden conducir al desarrollo y cronificación de los TTM.

• Puede existir una asociación entre los TTM y otras afecciones de dolor crónico, como el síndrome de fatiga crónica, la fibromialgia, la migraña, el síndrome del intestino irritable y el dolor crónico generalizado.

• También se han identificado factores de riesgo genéticos en los TMD.⁷

Factores que afectan a la función muscular y articular - dolor y disfunción miofascial

Este tipo de problema de la ATM es el más frecuente. Aunque a menudo es difícil identificar una única causa, los factores contribuyentes pueden incluir:

• Síndromes de dolor crónico o aumento de la sensibilidad al dolor.

• Factores psicológicos: pueden contribuir, como ocurre con otros síndromes de dolor crónico.

• Sobreactividad muscular: bruxismo y distonías orofaciales.

• En el pasado, la maloclusión dental se consideraba un factor importante en el desarrollo de la disfunción de la ATM, por lo que a menudo se consideraba un problema dental. Sin embargo, las pruebas actuales no respaldan este punto de vista, y la disfunción de la ATM se reconoce ahora como una afección multifactorial y no sólo como un problema dental.

Factores que afectan a la articulación

Los problemas más comunes son:

• Derrame discal intraarticular (varios tipos).

• Osteoartritis.

• Artritis reumatoide.

Otros problemas que afectan a la articulación son:

• Otros tipos de artropatía - por ejemplo, gota, pseudogota o espondiloartropatía.

• Trauma.

• Hipermovilidad o hipomovilidad de la ATM.

• Infección.

• Trastornos congénitos - por ejemplo, trastorno del arco branquial.

• Tumores (poco frecuentes).

Evaluación de los trastornos temporomandibulares

El diagnóstico se basa en la historia clínica y la exploración física. La evaluación de los pacientes con sospecha de TTM debe seguir un enfoque biopsicosocial. Debe evaluar el impacto de los síntomas en la calidad de vida del individuo, identificar las afecciones comórbidas asociadas y considerar los factores psicológicos que contribuyen a los síntomas.

Los factores de riesgo son la edad (20-40 años), el sexo femenino, las comorbilidades relacionadas con el dolor, la ansiedad y la depresión.

Síntomas de los trastornos temporomandibulares

Los TTM suelen presentarse con dolor en la ATM y las estructuras circundantes, limitaciones en el movimiento de la mandíbula y/o sonidos como chasquidos, estallidos, chirridos o crepitaciones originados en la ATM. ¹

Dolor

• Localizada en y alrededor de la ATM y/o los músculos masticatorios que puede irradiarse a la cabeza, el cuello y la oreja.

• El dolor, localizado inmediatamente delante del tragus de la oreja, proyectándose hacia la oreja, la sien, la mejilla y a lo largo de la mandíbula, es altamente diagnóstico de TMD.

• Si el dolor no está relacionado con el uso de la mandíbula, es poco probable que se deba a un TTM.

Movimiento mandibular restringido

• Puede afectar al movimiento mandibular en cualquier dirección.

• Los movimientos de la mandíbula aumentan el dolor.

• Los pacientes pueden referir una sensación de tirantez generalizada, probablemente indicativa de un trastorno muscular, o una sensación de que la mandíbula "se engancha" o "se atasca", que suele asociarse a una alteración interna de la articulación.

Ruido conjunto

• Los pacientes con dolor miofascial pueden presentar chasquidos articulares palpables o audibles durante el movimiento de la mandíbula, mientras que los que presentan desajuste interno presentan chasquidos y posible bloqueo y restricción de la apertura mandibular.

• El ruido articular sin problemas funcionales asociados ni dolor se considera una variación anatómica normal y puede darse hasta en el 50% de la población. El ruido articular es significativo cuando va acompañado de otros síntomas.

Otros síntomas pueden ser:

• Síntomas auditivos: otalgia, acúfenos, mareos.

• Dolor de cabeza.

• Dolor de cuello.

• Episodios de "bloqueo": se refieren a la incapacidad de abrir o cerrar la boca, siendo más frecuente la dificultad para abrir.

Los TMD también pueden causar:¹

• Dolor crónico.

• Malestar psicosocial.

• Problemas dentales.

• Problemas de habla.

• Dificultades para tragar y masticar.

Examen⁸

• Palpe la articulación colocando la punta de los dedos en la región preauricular, justo delante del tragus de la oreja. A continuación se pide al paciente que abra la boca y la yema del dedo caerá en la depresión dejada por el cóndilo translador.

• Palpar la cabeza, el cuello y los músculos de la masticación en busca de zonas sensibles, puntos gatillo o hipertrofia. Examine los músculos de la masticación con los dientes apretados.

• Pueden palparse o oírse chasquidos o chirridos articulares durante el movimiento de la mandíbula con un estetoscopio colocado sobre la zona preauricular.

• Evaluar el movimiento mandibular:

  • Medir la distancia de apertura vertical indolora de la boca, utilizando la distancia interincisal (rango normal 35-55 mm).

  • Observe la línea de apertura vertical de la mandíbula: recta o desviada, suave o brusca.

  • Examine los movimientos laterales y la protrusión mandibular.

• Evaluar otras estructuras orofaciales: glándulas salivales, cavidad oral, dentición, oídos y nervios craneales.

Diagnóstico diferencial⁹

• Arteritis de células gigantes.

• El dolor cardíaco(angina y síndromes coronarios agudos) puede irradiarse al cuello y la mandíbula, pero suele ser más agudo.

• Problemas dentales: puede ser necesaria una revisión dental, sobre todo si se trata de la primera presentación.

• Neuralgia del trigémino.

• Migraña y otras causas de cefalea.

• Herpes zóster.

• Otros trastornos ORL - por ejemplo, trastornos de las glándulas salivales y neoplasias ORL.

La localización del dolor ayuda al diagnóstico. El dolor en los TMD se centra inmediatamente delante del tragus de la oreja y se proyecta hacia la oreja, la sien y la mejilla y a lo largo de la mandíbula.

Las "señales de alarma" del dolor orofacial que pueden simular un TTM son las siguientes¹

• Antecedentes previos de neoplasia maligna (posible nuevo tumor primario, recidiva o metástasis).

• Tumoración o linfadenopatía cervical persistente o inexplicada (causa neoplásica, infecciosa o autoinmune).

• Síntomas neurológicos: p. ej., cefalea, anomalías de los nervios craneales con alteraciones de la función sensitiva o motora (causa intracraneal o neoplasia que afecta a las ramas periféricas de los nervios craneales).

• Asimetría facial, masa o hinchazón facial o trismo profundo (causa neoplásica, infecciosa o inflamatoria).

• Epistaxis recurrente, secreción nasal purulenta, pérdida persistente del olfato o disminución de la audición en el mismo lado (carcinoma nasofaríngeo).

• Fiebre o pérdida de peso inexplicables (malignidad, inmunosupresión o una infección).

• Cefalea unilateral de nueva aparición o sensibilidad en el cuero cabelludo, claudicación mandibular y malestar general, especialmente si la persona tiene más de 50 años (arteritis de células gigantes).

• Cambios oclusales (mordida) por neoplasia, artritis reumatoide, traumatismo o crecimiento óseo alrededor de la articulación temporomandibular, por ejemplo en afecciones como la acromegalia.

Tratamiento de los trastornos temporomandibulares^11011121314

Atención primaria

Autogestión precoz para ayudar a controlar los síntomas y limitar el deterioro funcional:

• Asegúrele que la enfermedad no suele ser progresiva y que los síntomas pueden fluctuar, pero que deberían mejorar.

• Sigue una dieta blanda y descansa la mandíbula si hay dolor agudo.

• Intente evitar las actividades parafuncionales que puedan exacerbar los síntomas; por ejemplo, bostezar mucho, rechinar los dientes o apretar la mandíbula, masticar chicle o lápices y morderse las uñas.

• Tomar analgésicos simples como paracetamol o AINE.

• Aplique medidas locales para aliviar el dolor, como el uso de hielo cubierto, una franela caliente o una almohadilla térmica, o masajeando los músculos afectados.

• Identifique las fuentes de estrés y pruebe técnicas de relajación.

• Consejos sobre higiene del sueño.

• Proporcionar fuentes de información y asesoramiento.

Considerar un tratamiento farmacológico adicional para adultos:

• Si los síntomas son agudos y graves, considere un tratamiento breve con una dosis baja de benzodiacepina durante un máximo de dos semanas.

• Si hay dolor crónico, considere un analgésico neuropático como la amitriptilina o la gabapentina.

Remisión

Remitir a medicina oral o cirugía oral y maxilofacial si:

• Hay antecedentes de traumatismo o fractura.

• Hay una apertura bucal marcadamente limitada (cierre cerrado) que sugiere un desplazamiento del disco sin reducción.

Considerar la derivación a otros especialistas, si procede:

• Un dentista, si hay mala salud dental, sospecha de maloclusión o patología dental, o para considerar una férula oclusal (que suele llevarse por la noche y que puede ser útil para las personas que rechinan o aprietan los dientes).

• Servicios de psicología para terapia cognitivo-conductual (TCC), si existe un marcado malestar psicológico o para ayudar con la ansiedad relacionada con el dolor.

• Fisioterapia para obtener asesoramiento sobre ejercicios pasivos de estiramiento de la mandíbula, entrenamiento postural y masajes, o acupuntura para ayudar a relajar el espasmo muscular.

Remitir a la persona a un especialista en medicina oral, cirugía oral y maxilofacial, otorrinolaringología, neurología o a una clínica multidisciplinar del dolor para que se realicen las investigaciones y el tratamiento pertinentes, según el criterio clínico:

• Síntomas crónicos de TTM que duran más de tres meses.

• Síntomas persistentes o que empeoran a pesar del tratamiento de atención primaria.

• Diagnóstico incierto.

• Marcada angustia psicológica asociada a los síntomas y/o preocupación oclusal (hiperconciencia o hipervigilancia persistente de su mordida).

• Dolor persistente inexplicable o dolor crónico generalizado.

Investigaciones y gestión especializadas

Las investigaciones especializadas pueden incluir:

• Radiografías simples o panorámicas para identificar patología dental, fracturas, luxaciones o enfermedad articular degenerativa grave.

• TC para evaluar la enfermedad articular degenerativa o la subluxación de la ATM.

• IRM para evaluar el desplazamiento del disco de la ATM, la subluxación, la artrosis o la proliferación sinovial.

Las opciones de gestión especializada incluyen:

• Inyección de toxina botulínica en los músculos masetero y temporal de la masticación.

• Inyección intraarticular de hialuronato sódico o preparados de corticosteroides para la enfermedad articular degenerativa.

• Opciones quirúrgicas:

  • Artrocentesis o artroscopia para TMD no miógenos con deterioro funcional significativo.

  • Artroplastia para la degeneración más grave de la ATM.

  • Eminectomía o eminoplastia para la luxación recurrente de la ATM.

  • Sustitución protésica total de la ATM para la enfermedad degenerativa terminal.¹⁵

No se recomiendan ni el ajuste oclusal (tallado selectivo del esmalte dental para lograr una mordida más armoniosa) ni la ortodoncia, debido a la falta de pruebas de su beneficio.

Pronóstico¹

Los TTM suelen ser autolimitados. Los síntomas se resuelven espontáneamente en hasta el 40% de las personas, y entre el 50 y el 90% de los síntomas mejoran con tratamiento conservador.

Los TTM comparten muchas características con otros síndromes de dolor funcional y complejo, y su pronóstico depende de factores tanto psicológicos como mecánicos. Un enfoque multidisciplinar del tratamiento suele conducir a resultados favorables.

Los factores asociados con el dolor crónico TMD y un peor pronóstico incluyen:

• Ser mujer.

• Aumento de la edad de presentación.

• Mayor intensidad del dolor declarado.

• Síntomas inespecíficos más generalizados.

• Factores psicosociales comórbidos: por ejemplo, ansiedad o depresión.