Trastornos de las glándulas salivales

¿Qué son los trastornos de las glándulas salivales?

Los problemas de las glándulas salivales pueden deberse a infecciones, inflamaciones, obstrucciones o tumores. Pueden presentarse con síntomas agudos, crónicos o recurrentes. Por lo general, una anamnesis y una exploración cuidadosas dan las primeras pistas sobre la causa, y la ecografía suele ser la primera línea de investigación. Todas las inflamaciones de las glándulas salivales requieren una remisión urgente y una investigación.

Anatomía y fisiología de las glándulas salivales

Aproximadamente 1-1,5 L/día de saliva son producidos por tres pares de glándulas salivales principales:

• Las glándulas parótidas se encuentran debajo del meato auditivo externo, entre la rama vertical de la mandíbula y la apófisis mastoides. El conducto parotídeo atraviesa el masetero y se abre a través de una pequeña papila en la membrana bucal opuesta a la corona del segundo molar superior. La glándula parótida mantiene una relación íntima con el nervio facial, que se subdivide en sus ramas a su paso por la parótida.

• Las glándulas submandibulares son estructuras pareadas del tamaño de una nuez, situadas debajo y delante del ángulo de la mandíbula, envolviendo el borde posterior del músculo milohioideo. Sus conductos emergen al suelo de la boca justo lateral al frenillo de la lengua.

• Las glándulas sublinguales se encuentran debajo de la lengua y se abren a través de varios conductos al suelo de la boca.

También hay un gran número (600-1.000) de glándulas salivales menores ampliamente distribuidas por la mucosa oral, el paladar, la úvula, el suelo de la boca, la parte posterior de la lengua, la zona retromolar y periamigdalina, la faringe, la laringe y los senos paranasales.

La saliva está formada por agua, electrolitos, lubricantes, compuestos antimicrobianos, enzimas y factores de crecimiento. Juntos, estos componentes facilitan el habla, la masticación y la deglución, e inician el proceso de digestión. La saliva también previene los problemas bucales protegiendo la mucosa bucal y los dientes.

Trastornos de las glándulas salivales

Las principales glándulas salivales

Presentación

Síntomas del trastorno de las glándulas salivales

Averigua lo siguiente del historial:

• ¿Cuál de las glándulas salivales está afectada? La más frecuente es la parótida. Las enfermedades afectan de forma diferente a las distintas glándulas salivales.

• Si hay hinchazón, ¿es unilateral o bilateral? ¿Es constante o aparece y desaparece? ¿Es dolorosa la inflamación? El dolor puede referirse al oído o a la garganta.

• ¿Desde cuándo tiene síntomas el paciente? ¿Ha aumentado de tamaño alguna masa desde que se notó por primera vez?

• ¿Se ven afectados los síntomas por la alimentación?

• ¿Siente la boca seca?

• ¿Hay síntomas sistémicos que sugieran infección, enfermedad autoinmune, sarcoidosis o neoplasia?

• ¿Hay algo relevante en el historial médico y dental actual, o en la medicación y la cartilla de vacunación?

Señales

Examinar las principales glándulas salivales:

• Las glándulas parótidas:
  

  • La inflamación de la parótida se manifiesta como una pérdida del ángulo de la mandíbula. El lóbulo accesorio también puede presentar un bulto anterior a la oreja. El lóbulo profundo debe inspeccionarse y palparse a través de la boca. La inflamación puede desplazar la amígdala ipsilateral. Intente diferenciar entre la tumefacción generalizada de la glándula, que suele deberse a la obstrucción del conducto o a una enfermedad inflamatoria, o los bultos localizados, que tienen más probabilidades de ser tumores.

  • Pida al paciente que apriete los dientes para poder palpar el masetero. La parte anterior del conducto parotídeo puede palparse cuando cruza el borde anterior del músculo masetero y ocasionalmente puede palparse un cálculo en esta parte del conducto. Inspeccionar el orificio del conducto en la boca frente al segundo molar superior retrayendo la mejilla con una espátula. La presión sobre el cuerpo de la glándula puede provocar la extrusión de pus en el orificio en pacientes con parotitis.

  • Examinar el nervio facial. Cualquier debilidad facial o asimetría es altamente sugestiva de malignidad.

• Las glándulas submandibulares:
  

  • La patología de la glándula submandibular suele consistir en una inflamación por debajo y por delante del ángulo de la mandíbula.

  • Inspeccionar los orificios del conducto pidiendo al paciente que levante la lengua hasta el paladar, observando la presencia de inflamación o pus o, de hecho, un cálculo impactado visible.

  • Examinar bimanualmente con el dedo índice de una mano dentro de la boca y los dedos de la otra sobre la superficie externa del bulto en el cuello. En circunstancias normales, la glándula no es palpable pero, si está agrandada, puede palparse 2-3 cm por delante del esternomastoideo, por debajo de la rama horizontal de la mandíbula. La glándula tiene una consistencia gomosa. La glándula no debe fijarse al suelo de la boca ni a la lengua. Comprobar el curso del conducto en busca de un cálculo.

• La patología de la glándula sublingual puede causar hinchazón en el suelo de la boca.

Establece lo siguiente:

• ¿Es esta inflamación una glándula salival? Diferenciar una glándula parótida inflamada y una linfadenopatía cervical puede ser muy difícil clínicamente. Normalmente es posible palpar delante de los ganglios linfáticos, pero es imposible hacerlo delante de la parótida. Del mismo modo, hay que intentar diferenciar entre una inflamación submandibular y los ganglios linfáticos cervicales superiores que se encuentran profundos al esternomastoideo.

• ¿Hay signos de enfermedad sistémica, por ejemplo, malestar, pirexia?

• ¿Los ojos están secos? Busque queratoconjuntivitis seca y otras características del síndrome de Sjögren, como xerostomía y atrofia papilar lingual.

• ¿Se ha perdido el esmalte dental? (Esto puede estar asociado a los vómitos recurrentes de la bulimia).

• ¿Hay linfadenopatía regional?

Terminología

• La sialoadenitis es la inflamación de una glándula salival y puede ser aguda o crónica, infecciosa o autoinmune.

• La sialolitiasis se refiere a la enfermedad relacionada con los cálculos dentro de los sistemas ductales de una glándula.

• La sialectasia se refiere a la dilatación de un conducto debido a cálculos o estenosis.

• La sialadenosis se refiere a una inflamación no neoplásica no inflamatoria con hipertrofia acinar y atrofia ductal.

Causas de los trastornos de las glándulas salivales

En las glándulas parótidas, estos incluyen:

• Parotitis vírica - paperas.

• Cálculo en conducto salival.

• Tumores benignos y malignos.

• Síndrome de Sjögren.

• Sarcoidosis (nota, síndrome de Heerfordt = sarcoidosis con aumento de la parótida, fiebre, uveítis anterior y parálisis del nervio facial).

• Parotitis bacteriana aguda y crónica.

• Granulomatosis con poliangeítis.

• Infiltración linfocítica relacionada con el VIH.

En las glándulas submandibulares:

• Cálculo en el conducto salival.

• Tumores benignos y malignos.

• Síndrome de Sjögren (menos frecuente).

En las glándulas salivales menores:

• Mucoceles.

• Tumores benignos y malignos.

Infección de las glándulas salivales¹

• Las paperas son la causa más común de infección de las glándulas salivales, aunque con la inmunización generalizada su incidencia ha disminuido. Suele causar una inflamación bilateral de las glándulas parótidas, aunque puede ser unilateral y afectar también a las otras glándulas salivales principales en un 10% de los casos.^{2 3} . La inflamación dura alrededor de una semana, acompañada de pirexia leve y malestar general. Para más información, véase el artículo sobre las paperas.

• Otros virus que pueden infectar de forma aguda las glándulas salivales son el Coxsackievirus, la parainfluenza, la gripe A, el parvovirus B19 y el herpes.

• La infección bacteriana aguda de las glándulas salivales mayores suele producirse en pacientes debilitados o deshidratados. La comorbilidad y/o la medicación pueden inhibir la producción de saliva, aumentando la vulnerabilidad. Antes de la llegada de los antibióticos y la rehidratación con líquidos intravenosos, la parotitis bacteriana tenía una alta tasa de mortalidad. La infección asciende desde la cavidad oral, con mayor frecuencia por Staphylococcus aureus.

• La infección bacteriana crónica puede producirse sobre el fondo de una glándula salival previamente dañada por cálculos, irradiación o enfermedad autoinmune. La infección crónica destruye los elementos glandulares de las glándulas salivales y puede alterar las funciones protectoras de la saliva, lo que provoca infecciones y enfermedades dentales. En consecuencia, a menudo se presenta por primera vez al dentista.

• Parotitis recurrente de la infancia. Episodios recurrentes de inflamación y dolor de la glándula parótida con fiebre y dolor, cuya causa se desconoce.

• La inflamación de la parótida puede ser una presentación inicial de la infección por VIH, y los mucoceles orales y las ránulas también pueden ser una manifestación^{4 5} .

• La tuberculosis es una causa poco frecuente de parotitis y otras inflamaciones de las glándulas salivales, pero debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial en personas inmunodeprimidas o pertenecientes a una población de alto riesgo.⁶ .

Presentación

• Hinchazón que suele ser dolorosa y sensible.

• Boca seca.

• Sabor anormal o fétido asociado a una secreción purulenta procedente del orificio del conducto salival (infección bacteriana).

• Dolor bucal o facial, especialmente asociado a la ingesta de alimentos.

• Disminución de la apertura bucal, dificultad para hablar.

• Fiebre/malestar sistémico.

Investigación

Puede incluir:

• Análisis de sangre: hemograma, marcadores inflamatorios, urocultivos, hemocultivos, serología viral o prueba de anticuerpos salivales, prueba del VIH, según proceda.

• Hisopo de pus para cultivo y sensibilidades. (Masajear la glándula para exprimir si es necesario).

• Sialografía.

• Ecografía.

• TC/RM: a menudo para excluir una neoplasia.

• Aspiración con aguja fina o biopsia incisional para histología o material de cultivo cuando proceda.

Tratamiento y gestión de la infección de las glándulas salivales

• La parotiditis es una enfermedad autolimitada sin secuelas graves en la mayoría de los pacientes. El tratamiento de apoyo es adecuado. Sigue siendo una enfermedad de declaración obligatoria en el Reino Unido.

• La infección supurativa aguda se trata con antibióticos e incisión y drenaje si se ha desarrollado un absceso.

• Debe estimularse el flujo salival mediante compresas calientes, sialagogos como caramelos de limón, chicles o pastillas de vitamina C, hidratación, masaje de las glándulas salivales e higiene bucal.

• En las infecciones crónicas, cuando se detecta una obstrucción del conducto, pueden eliminarse los cálculos o las estenosis, lo que favorece el flujo de saliva. A veces puede ser necesaria la extirpación de la glándula cuando los problemas son recurrentes.

• NB: las enfermedades de las glándulas salivales son raras en los niños (a excepción de la parotitis aguda debida generalmente a paperas), por lo que toda sialadenitis aguda o crónica que no responda al tratamiento conservador debe ser remitida a un especialista.⁷ .

• La quimiodenervación de la glándula parótida con toxina botulínica ha demostrado ser eficaz como opción mínimamente invasiva para la sialoadenitis crónica sintomática refractaria al tratamiento médico o a la sialendoscopia⁸ .

Complicaciones

• Las complicaciones de la parotiditis incluyen orquitis, ooforitis, meningitis aséptica y sordera. También se asocia (raramente) con sialectasia y sialadenitis recurrente .

• La formación de abscesos con diseminación a otros espacios profundos del cuello es lo más preocupante. El trismo puede indicar afectación parafaríngea. La angina de Ludwig, en la que se produce una infección de los espacios submentoniano y sublingual, es rara pero potencialmente mortal.

Prevención

• Para prevenir la parotitis supurativa aguda, hay que tener en cuenta los factores de riesgo, evitar los anticolinérgicos y otros fármacos que puedan alterar el flujo de saliva en las personas vulnerables y mantener una buena hidratación y cuidado de la boca durante la perioperación y en los pacientes críticos. El cuidado de la boca es una consideración importante en el cuidado de los enfermos terminales.

• Para garantizar la inmunidad colectiva y prevenir el resurgimiento de la parotiditis, es esencial que la vacuna contra el sarampión, la parotiditis y la rubéola (triple vírica) se utilice en gran medida.

Obstrucción de las glándulas salivales⁹

• Pueden formarse cálculos o piedras en las glándulas salivales principales y sus conductos, lo que provoca la obstrucción del flujo salival, normalmente con dolor e hinchazón durante las comidas. Es más frecuente en la glándula submandibular y su conducto (80-90%), pero también puede observarse en las glándulas parótidas. La obstrucción de la glándula salival es menos frecuente en la parótida, ya que sus secreciones son más acuosas y el conducto es más ancho. Las glándulas sublinguales drenan en 8-20 conductos, por lo que raramente se obstruyen.

• También se produce la obstrucción de glándulas salivales menores, lo que da lugar a hinchazones en forma de quiste en labios y mejillas.

• Se desconoce la causa de los cálculos de las glándulas salivales. Los cálculos se componen de mucosidad, restos celulares y fosfatos de calcio y magnesio.

• Las obstrucciones de la glándula parótida suelen deberse más a una estenosis de la abertura del conducto que a cálculos. En ocasiones, esto puede ser secundario a un traumatismo crónico debido a una dentadura postiza mal ajustada.

• La obstrucción de un conducto salival provoca inflamación e hinchazón de la glándula.

• Si la obstrucción de la glándula salival no se alivia, la glándula se daña y, en última instancia, puede requerir una extirpación completa.

• Los cálculos salivales representan la mitad de los trastornos de las glándulas salivales en el Reino Unido, con 5,9 casos por cada 100.000 personas al año.

Presentación

• Generalmente, hinchazón postprandial cólica de la glándula.

• Los síntomas suelen recaer y remitir.

Investigación

• Ecografía: los cálculos aparecen como líneas o puntos marcadamente hiperecoicos con sombra acústica distal. La ecografía es ahora la investigación de primera línea y excluye otras causas de inflamación como malignidad o linfadenopatía.

• La sialografía con contraste proporciona información sobre el sistema ductal y la obstrucción se indica mediante defectos de relleno o estenosis.

• Tomografía computarizada.

Tratamiento y gestión de la obstrucción de las glándulas salivales

• Muchos cálculos se expulsan espontáneamente, por lo que el tratamiento conservador puede consistir en analgésicos orales y antibióticos en caso de infección. Una buena hidratación, compresas calientes y masajes en las glándulas pueden facilitar la expulsión del cálculo.

• Tratamiento quirúrgico:
  

  • Los cálculos submandibulares proximales pueden extraerse mediante dilatación/incisión del conducto de Wharton y un abordaje transoral.

  • Los cálculos en el conducto submandibular pueden eliminarse mediante una incisión en el suelo de la boca, mientras que los que se encuentran en la sustancia de la glándula pueden requerir la escisión de la glándula.

  • La sialendoscopia asistida por navegación por TC o la litotricia se utilizan ahora más habitualmente cuando es posible con el objetivo de preservar mejor la función de la glándula^{10 11} .

Prevención

Las personas que han tenido cálculos salivales tienen más probabilidades de volver a producirlos. Actualmente no existen métodos de prevención basados en la evidencia. Mantener una buena hidratación ayudará a la producción de saliva y puede reducir el riesgo de recurrencia.

Sialadenosis⁹

La sialadenosis es una inflamación generalizada de las glándulas salivales causada por la hipertrofia del componente acinar de la glándula. Se asocia a varias enfermedades sistémicas. El tratamiento de la sialadenosis se dirige a la causa subyacente. La enfermedad degenerativa más común que afecta a las glándulas salivales es el síndrome de Sjögren, una enfermedad autoinmune. Véase el artículo separado sobre el síndrome de Sjögren.

• Afecta preferentemente a la glándula parótida, pero también puede afectar a las glándulas salivales submandibulares y menores. Suele afectar también a las glándulas lagrimales.

• El síndrome de Sjögren puede ir acompañado de otras enfermedades sistémicas, como artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico o esclerosis biliar primaria.

• El síndrome de Sjögren tiene un fuerte predominio entre mujeres y hombres (9:1) y suele aparecer en la mediana edad.

Otras causas de sialadenosis son:

• Bulimia.

• Anorexia.

• Trastornos endocrinos como el síndrome de Cushing, la diabetes mellitus y el hipotiroidismo.

• Enfermedad celíaca y malnutrición.

• Alcoholismo.

• Inducida por fármacos - por ejemplo, tiourea, anticolinérgicos.

• Sarcoidosis y síndrome de Heerfordt.

Investigaciones

El síndrome de Sjögren muestra una sialectasia característica y destrucción del parénquima en el sialograma y puede confirmarse mediante muchas pruebas diferentes, entre ellas:

• Biopsia de las glándulas salivales labiales.

• Autoanticuerpos: síndrome de Sjögren A (SS-A) y síndrome de Sjögren B (SS-B).

• Factor reumatoide (positivo en aproximadamente el 90%).

• Anticuerpos antinucleares.

Si se sospecha sarcoidosis, la RxC puede mostrar linfadenopatía hiliar bilateral. Otras investigaciones dependen del cuadro clínico general.

Tratamiento y gestión de la sialadenosis

En pacientes con síndrome de Sjögren, cuando se sospeche el diagnóstico, remitir a reumatología. Un buen cuidado dental es esencial para prevenir las caries. Pueden utilizarse fármacos parasimpáticos, como la pilocarpina, para el tratamiento de la hiposalivación y la xerostomía. Actualmente no hay pruebas suficientes para recomendar estimulantes, lubricantes y protectores locales, a pesar del uso generalizado de estos productos para el alivio sintomático¹² . La escisión de la glándula rara vez está indicada.

Complicaciones

El riesgo de linfoma no Hodgkin maligno aumenta en el síndrome de Sjögren primario¹³ . Puede ser problemático diagnosticarlo en el contexto de una inflamación persistente de la parótida.

Tumores de glándulas salivales⁹

Los tumores malignos de las glándulas salivales son poco frecuentes, y la mayoría de las neoplasias son benignas.

Banderas rojas

• Aumento rápido del tamaño de la hinchazón.

• Ulceración y/o induración de la mucosa o la piel.

• Fijación a la piel.

• Parestesia/anestesia de los nervios sensitivos asociados.

• Antecedentes de cáncer de piel, síndrome de Sjögren o radiación en la cabeza y el cuello.

Sin embargo, todas las inflamaciones salivales requieren una derivación e investigación urgentes.

Investigación

La ecografía es el estudio de primera línea, que suele combinarse con la aspiración con aguja fina para citología o la biopsia con aguja gruesa cuando se observa un tumor. La resonancia magnética proporciona más información sobre los márgenes tumorales y la estadificación, mientras que la tomografía computarizada y la tomografía por emisión de positrones (PET-CT) se utilizan para determinar la extensión metastásica.

Tratamiento y gestión de los tumores de las glándulas salivales

Por lo general, los tumores requieren extirpación quirúrgica. Los tumores malignos de las glándulas salivales pueden requerir radioterapia postoperatoria.

Para más detalles, consulte el artículo separado Tumores de las glándulas salivales.