Sarcoidosis

¿Qué es la sarcoidosis?

La sarcoidosis es una enfermedad inflamatoria crónica multisistémica caracterizada por la formación de granulomas epitelioides no caseificantes en diversas localizaciones del organismo.¹ Tiene predilección por los pulmones y la cavidad torácica; sin embargo, existen muchas manifestaciones diferentes que pueden causar una gran dificultad diagnóstica.

La sarcoidosis afecta sobre todo a pacientes de edades comprendidas entre los 20 y los 40 años, pero con poca frecuencia aparecen casos en pacientes más jóvenes y de más edad. Después del tórax, la piel y los ojos son los órganos más afectados, seguidos del hígado (que no suele ser clínicamente relevante), el corazón y el sistema nervioso.

¿Es frecuente la sarcoidosis?^{2 3}

• La prevalencia de la sarcoidosis varía mucho según la región del mundo, desde 1-5 por 100.000 en Corea del Sur, Taiwán y Japón, hasta 140-160 por 100.000 en Suecia y Canadá.

• Aunque la sarcoidosis puede aparecer a cualquier edad, suele observarse en adultos menores de 50 años.

• La sarcoidosis suele ser esporádica, pero es familiar en el 3,6-9,6% de los casos.

Síntomas de la sarcoidosis^{4 5 6}

Esto es muy variable en función de la etnia, la duración de la enfermedad, el patrón y el grado de afectación de los órganos inflamatorios.⁷

La sarcoidosis puede afectar a cualquier órgano. La afectación intratorácica se produce en el 90% de los pacientes con adenopatías hiliares bilaterales simétricas y/o micronódulos pulmonares difusos, principalmente a lo largo de las estructuras linfáticas. De las posibles manifestaciones extrapulmonares, las lesiones cutáneas, la uveítis, la afectación hepática o esplénica, la linfadenopatía periférica y abdominal y la artritis periférica son las más frecuentes, con una prevalencia del 25-50%. Las manifestaciones cardiacas y neurológicas, que pueden ser la manifestación inicial de la sarcoidosis, al igual que la parotitis bilateral, los signos nasosinusales o laríngeos, la hipercalcemia y la disfunción renal, afectan a menos del 10% de los pacientes.

Puede haber síntomas constitucionales inespecíficos o síntomas específicos de un órgano. Aproximadamente un tercio tendrá una presentación inespecífica con fiebre, fatiga, caquexia y lasitud.

La presentación aguda es más frecuente en los pacientes de raza blanca, al igual que la remisión de la enfermedad unos dos años después de la presentación. Alrededor del 10-30% de los pacientes presentarán un patrón crónico y progresivo de la enfermedad.

Los pacientes de raza negra presentan una afectación pulmonar más grave, con un peor pronóstico a largo plazo y una mayor frecuencia de recaídas.

Trastorno constitucional

• Fiebre y sudores nocturnos, malestar general, fatiga, pérdida de peso.

• El síndrome de Heerfordt (inflamación de las glándulas submaxilares/parotídeas con uveítis y parálisis del nervio facial) puede acompañar a la presentación constitucional.⁸

Pulmón⁴

• Los pulmones están afectados en más del 90% de las personas con sarcoidosis.

• Los estudios de la función pulmonar son anormales en muchos pacientes con sarcoidosis, pero no existe un patrón diagnóstico.

• Suele observarse un patrón restrictivo como resultado de una enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa.

• Sin embargo, la obstrucción del flujo aéreo se encuentra en una proporción significativa de personas con sarcoidosis pulmonar..

• Los pacientes pueden presentar tos seca, fiebre y disnea acompañada de molestias torácicas.

Piel

• Ésta se ve afectada con frecuencia. La sarcoidosis puede causar una gran variedad de manifestaciones cutáneas y puede parecerse a enfermedades cutáneas comunes y raras.⁹

• Pueden observarse pápulas en la cara y erupciones parecidas a la rosácea o maculopapulares en el cuerpo o las extremidades. En las extremidades y el tronco pueden aparecer placas infiltrativas de color marrón-rojizo (de aspecto muy similar a la psoriasis en placas).

• El eritema nodoso en las piernas es una característica relativamente frecuente. El síndrome de Löfgren se refiere a la combinación de eritema nodoso con artritis (que suele afectar a los tobillos) y adenopatías bilaterales hiliares o paratraqueales observadas en la RxC.

• El lupus pernio es una infiltración violácea y blanda que afecta a la nariz y las mejillas, poco frecuente pero patognomónica.

El ojo

• Está afectada en >20% de los casos, más frecuentemente como uveítis granulomatosa.

• La uveítis anterior suele ser de duración limitada, pero la posterior tiende a ser más persistente.

• La sequedad ocular y el glaucoma pueden aparecer años después de que hayan desaparecido otros síntomas.

• El nervio óptico puede estar afectado, pero es raro que se produzcan alteraciones graves de la visión.

Neurosarcoidosis

• Las lesiones nerviosas infiltrativas pueden afectar a cualquier parte del sistema nervioso central o periférico, dando lugar a una enorme variedad de enfermedades neurológicas.

• La parálisis de Bell y la meningitis linfocítica son manifestaciones comunes de afectación neurológica, pero también se observa diabetes insípida.

• Los siguientes síntomas se dan con relativa frecuencia como resultado de la afectación neurológica:
  

  • Entumecimiento facial, disfagia, ronquera, cefalea, defectos del campo visual, polidipsia, hipoacusia, lesiones de los nervios craneales VII, VIII, IX y X, hemianopia bitemporal por afectación del quiasma óptico, convulsiones,accidente cerebrovascular/ataque isquémico trans itorio(AIT), lesiones neuropáticas periféricas.

Cardiopatías

Esto puede (raramente) causar muerte súbita por arritmias o causar síntomas de insuficiencia cardiaca en un paciente joven, debido a una cardiomiopatía.¹⁰

Linfadenopatía

Suele detectarse en la RxC, pero puede ser sintomática y afectar a los ganglios axilares, cervicales e inguinales y a los que rodean las glándulas salivales.

Hígado

There may be deranged LFTs but symptoms are rare, causing significant hepatitis in <10% cases.

Hipercalcemia e hipercalciuria

Causada por el efecto humoral de los granulomas sobre el metabolismo de la vitamina D3. Puede causar nefrolitiasis, trastornos neuropsiquiátricos, dolor abdominal y dolor óseo.

Articulaciones

Suele presentarse como una artritis inflamatoria (a menudo oligoarticular inicialmente) con inflamación periarticular de los tejidos blandos, tenosinovitis, dactilitis, osteopenia y miopatía asociada.

Otros órganos/sistemas

A continuación se enumeran otras zonas que se ven afectadas con menor frecuencia y los síntomas que provocan:

• Médula ósea (provoca anemia, inmunosupresión).

• Bazo (provoca molestias y distensión abdominal debido a la esplenomegalia).

• Tracto respiratorio superior (provocando hemorragias nasales, rinitis, obstrucción nasal/masas o afectación amigdalar).

• Glándulas salivales (causan hinchazón y dolor facial y otros síntomas de parotitis).

Signos de sarcoidosis

En un paciente con sospecha de sarcoidosis, el siguiente esquema de exploración ofrecerá buenas posibilidades de detectar cualquier signo relevante que pueda sugerir o confirmar el diagnóstico:

Piel

Examine cuidadosamente toda la piel en busca de erupciones características. Puede observarse lupus pernio (lesión crónica elevada endurecida, a menudo de color púrpura) en la cara, y las espinillas deben examinarse para detectar eritema nodoso. Las cicatrices o tatuajes antiguos pueden mostrar lesiones infiltrativas granulomatosas.

Ojos

Observar atentamente los ojos para detectar signos de uveítis, sequedad ocular o infiltrados conjuntivales. Considere la posibilidad de realizar un examen con lámpara de hendidura si detecta alguna anomalía (esto suele requerir la opinión de un experto).

Articulaciones y músculos

Examinar las articulaciones y los músculos doloridos y caracterizar la naturaleza del problema y las estructuras afectadas.

Cabeza y cuello

Comprobar si hay linfadenopatías, inflamación de las glándulas salivales, agrandamiento/inflamación de las amígdalas y permeabilidad/anormalidad de las fosas nasales si hay algún síntoma relevante.

Abdomen

Compruebe si hay hepatomegalia y esplenomegalia.

Cardiorrespiratorio

Los signos torácicos de la sarcoidosis no suelen detectarse a menos que exista una enfermedad pulmonar intersticial avanzada, en cuyo caso puede haber crepitaciones dispersas. Compruebe el pulso para detectar cualquier alteración del ritmo. Busque signos de insuficiencia cardiaca.

Nervios/sistema nervioso central (SNC)

Comprobar la función del VII y otros nervios craneales y la función de los nervios periféricos sensitivos/motores para detectar neuropatía periférica. El examen neurológico formal es apropiado si hay síntomas relevantes.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial es enorme en función del tipo de presentación, los órganos afectados, la edad del paciente y el origen étnico/los antecedentes de viajes recientes. Los diagnósticos que se enumeran a continuación tienen características clínicas y de investigación frecuentes y coincidentes con la sarcoidosis y es importante tenerlos en cuenta o excluirlos cuando sea pertinente:

• Artritis reumatoide.

• Linfoma.

• Malignidad metastásica.

• Tuberculosis.

• Esclerosis múltiple.

• Cáncer de pulmón.

• Lupus eritematoso sistémico.

• Otras causas de enfermedad pulmonar intersticial (parénquima), incluida la fibrosis pulmonar idiopática.

• Mieloma múltiple.

• Granulomatosis eosinofílica con poliangitis (EGPA).

Investigaciones

El diagnóstico de sarcoidosis puede realizarse ocasionalmente sobre bases clínicas sin necesidad de una biopsia confirmatoria cuando se presentan hallazgos clínicos muy específicos. De lo contrario, el diagnóstico requiere evidencia histológica de inflamación granulomatosa, exclusión de causas alternativas y evidencia de enfermedad sistémica.¹¹

La afectación aislada de un solo órgano o sistema orgánico es rara en la sarcoidosis. Por lo tanto, todos los pacientes deben ser evaluados minuciosamente en busca de manifestaciones adicionales de la enfermedad.⁵

• Análisis de sangre:
  

  • El hemograma puede mostrar un recuento elevado de glóbulos blancos/eosinofilia o linfopenia. Puede observarse anemia.

  • La VSG suele estar elevada (~ 65% de los casos).

  • Comprobar U&E, creatinina (el deterioro renal es bastante raro) y calcio sérico (elevado en el 10-15% de los casos). El fosfato y la fosfatasa alcalina pueden estar aumentados. Las pruebas de función hepática pueden mostrar alteraciones.

  • Si el calcio está elevado, la recogida de orina de 24 horas puede demostrar hipercalciuria.

  • Enzima convertidora de la angiotensina (ECA) en suero:
    

    • Los niveles son elevados en alrededor del 60% de los pacientes con enfermedad aguda y se reducen en respuesta al tratamiento o a la resolución de la enfermedad.

    • El nivel sérico de ECA sólo tiene un papel limitado en el diagnóstico y no contribuye al seguimiento de los pacientes con sarcoidosis pulmonar cuando se añade a la función pulmonar seriada y al diagnóstico por imagen.¹²

• La prueba cutánea de la tuberculina (Mantoux) es clásicamente negativa en los pacientes con sarcoidosis. Un resultado positivo de la prueba plantea la posibilidad de tuberculosis.¹³

• La Rx simple puede mostrar linfadenopatía bilateral hiliar o paratraqueal. La TC de alta resolución se utiliza a menudo para detectar enfermedad pulmonar intersticial.

• Las pruebas de función pulmonar muestran un defecto restrictivo en los casos graves y progresivos (síndrome del pulmón encogido).

• El ECG es importante para detectar signos precoces de alteración del ritmo debida a una enfermedad del sistema de conducción o a los efectos de la hipercalcemia. El ECG de 24 horas puede utilizarse para detectar alteraciones paroxísticas del ritmo.

• Sarcoidosis pulmonar:
  

  • Hallazgos en el lavado broncoalveolar: el aumento de linfocitos, especialmente la relación CD4:CD8 elevada, puede ayudar a confirmar el diagnóstico en las circunstancias correctas.

  • La biopsia transbronquial puede demostrar la presencia de granulomas no caseificantes, lo que permite un diagnóstico más preciso.

  • En los pacientes con sospecha de sarcoidosis pulmonar en estadio I o II (véase "Estadificación", más adelante) sometidos a confirmación tisular, se ha demostrado que el uso de la aspiración ganglionar endosonográfica proporciona un mayor rendimiento diagnóstico en comparación con la biopsia broncoscópica.¹⁴

• La tomografía por emisión de positrones (PET) con fluorina-18 fluorodesoxiglucosa (FDG) puede utilizarse para evaluar con precisión la actividad inflamatoria en pacientes con síntomas inexplicables, persistentes e incapacitantes sin actividad inflamatoria serológica. Puede ayudar a predecir el deterioro pulmonar al año y la mejoría pulmonar esperada tras el tratamiento.²

• La gammagrafía con galio puede utilizarse para detectar la enfermedad extrapulmonar y tiende a revelar un patrón "lambda".

• El diagnóstico puede realizarse mediante biopsia de cualquier lesión cutánea sospechosa o de los ganglios linfáticos accesibles. Habrá múltiples granulomas epitelioides no caseificantes.

• Se recomienda un examen oftalmológico formal en todos los casos recién diagnosticados.

La prueba de Kveim (inyección intradérmica de material esplénico de un caso confirmado de sarcoidosis y examen histológico de cualquier nódulo formado) ha caído en desuso debido al riesgo de transmisión de la nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (nvECJ) y a las varias semanas que se tarda en obtener un diagnóstico.

Puesta en escena¹⁵

Tradicionalmente, la afectación pulmonar se ha clasificado en cinco estadios basándose en los hallazgos de la RxC. El valor pronóstico de esta clasificación en niños es incierto. Obsérvese que la RxC también puede mostrar afectación pleural, como un neumotórax o un derrame pleural.

• Estadio 0 - hallazgos normales en la radiografía de tórax.

• Estadio I - linfadenopatía hiliar bilateral (que puede ir acompañada de adenopatía paratraqueal).

• Estadio II - adenopatías hiliares bilaterales con infiltrados pulmonares (afectación parenquimatosa u opacidades reticulares).

• Estadio III - infiltrados parenquimatosos sin adenopatías hiliares.

• Estadio IV - la afectación del parénquima se convierte en pérdida de volumen (fibrosis pulmonar) y puede haber otras características (cavitaciones, calcificaciones, retracción hiliar, bullas, quistes y enfisema).

Tratamiento y gestión de la sarcoidosis^{16 17}

• Aproximadamente la mitad de los pacientes con sarcoidosis necesitarán tratamiento sistémico para su enfermedad.

• Los glucocorticoides orales son el tratamiento estándar de primera línea para la sarcoidosis. Con el tiempo, los pacientes pueden desarrollar una morbilidad considerable por el uso prolongado de dosis elevadas de glucocorticoides.

• Los antimetabolitos (p. ej., metotrexato, azatioprina, leflunomida y micofenolato) se consideran agentes de segunda línea y se utilizan como alternativas a los corticoides.

• Para los pacientes que no pueden ser tratados con dosis bajas de glucocorticoides y un antimetabolito, se ha demostrado que los anticuerpos monoclonales antifactor de necrosis tumoral (TNF) controlan la enfermedad. Infliximab y adalimumab se consideran agentes de tercera línea.

• Por desgracia, los fármacos anti-TNF se asocian a efectos tóxicos importantes y en algunos casos son ineficaces.

• El siguiente paso en el tratamiento incluye otras opciones terapéuticas como el rituximab.

Enfermedad pulmonar

El tratamiento es principalmente sintomático y el pilar sigue siendo el uso de corticosteroides orales.¹⁸

• Los pacientes con enfermedad temprana (sólo linfadenopatía hiliar) no suelen requerir ningún tratamiento.

• Se recomienda la profilaxis de la osteoporosis con bifosfonatos, pero el calcio y la vitamina D suelen evitarse debido al riesgo de hipercalcemia en la sarcoidosis.

• Dada la importante morbilidad atribuible al uso prolongado de corticoides, éstos deben administrarse con extrema precaución y bajo supervisión experta en pacientes con sarcoidosis pulmonar.

• No existen pruebas actuales de la eficacia de los corticosteroides inhalados.

La intervención quirúrgica puede considerarse en casos extremos de enfermedad pulmonar fibrótica con hemoptisis potencialmente mortal. También se ha recurrido (en raras ocasiones) al trasplante de pulmón.

Enfermedad extrapulmonar¹⁸

Los corticosteroides también son el fármaco inicial de elección para tratar la mayoría de las formas de sarcoidosis extrapulmonar.

Sarcoidosis cardíaca¹⁹

El tratamiento de la sarcoidosis cardíaca suele ser multifactorial, e implica una combinación de terapia para la sarcoidosis con tratamiento para las arritmias cardíacas y/o la insuficiencia cardíaca, además de la colocación de dispositivos y el trasplante cardíaco.

Sarcoidosis ocular

• Puede causar una uveítis anterior aislada limitada a la cámara anterior. Los corticosteroides tópicos (colirios) pueden utilizarse entonces sin corticosteroides orales.

• Si existe una uveítis intermedia y/o posterior asociada, se requerirán corticosteroides orales.

• Pueden administrarse inyecciones intraoculares de corticosteroides cuando la sarcoidosis ocular se extiende más allá de la cámara anterior.

• En la uveítis sarcoidea suele recomendarse un tratamiento más corto (p. ej., de 3 a 6 meses) con corticosteroides, ya que tanto la sarcoidosis como el tratamiento con corticosteroides pueden provocar cataratas y glaucoma. Por lo tanto, los agentes ahorradores de corticosteroides se consideran antes que en otras formas de sarcoidosis.

• La sarcoidosis puede causar una neuritis óptica aguda que pone en peligro la visión. Debe considerarse la administración de corticosteroides intravenosos en dosis altas.

Neurosarcoidosis
La neurosarcoidosis es relativamente refractaria a los corticosteroides. Por ello, algunas autoridades han recomendado que la dosis inicial de corticosteroides para la neurosarcoidosis sea de 40-80 mg diarios de prednisolona equivalente.

Piel

• La sarcoidosis cutánea casi nunca causa problemas médicos importantes y, por lo tanto, sólo se trata si tiene importancia cosmética para el paciente. La dosis inicial de corticosteroides es de 20-40 mg diarios de prednisolona equivalente.

• Para una o unas pocas lesiones pequeñas, las inyecciones intralesionales de acetónido de triamcinolona suelen ser eficaces. También pueden utilizarse cremas de corticosteroides tópicos, pero probablemente no sean tan eficaces como las inyecciones intralesionales.

• El lupus pernio es desfigurante. Aunque las lesiones de lupus pernio suelen mejorar con el tratamiento con corticosteroides, estas lesiones suelen requerir tratamiento con infliximab para una resolución significativa.

Articulación
Los agentes antiinflamatorios no esteroideos deben utilizarse antes de considerar la terapia con corticosteroides u otros inmunosupresores.

Complicaciones^{4 15}

Las complicaciones se producen en función del órgano afectado, pero su incidencia y gravedad son variables.

Pulmonar

• Infecciones.

• Embolia pulmonar.

• Enfermedad pulmonar fibrótica progresiva que conduce a la muerte.

• Hipertensión pulmonar.

Cardíaco

• Arritmia cardiaca y muerte súbita.

• Insuficiencia cardíaca.

Ocular

• Uveítis y conjuntivitis.

• Deterioro grave de la vista (poco frecuente).

• Síndrome de sicca ocular.

Piel
Enfermedad cutánea crónica refractaria.

Hígado
Comúnmente implicado pero raramente clínicamente significativo.

Sistema nervioso

• Daños en los nervios craneales y periféricos.

• Enfermedad neuropsiquiátrica.

• Deterioro permanente del SNC.

• Ictus/TIA.

Otorrinolaringología

• Disfunción de las glándulas salivales.

• Hemorragias nasales, obstrucción nasal.

Otros

• Linfático (evidencia de hiperesplenismo).

• La sarcoidosis puede asociarse a una mayor incidencia de linfoma.²

• Hipercalcemia.

• Nefrolitiasis.

• Artritis y lesiones articulares.

Pronóstico^{2 20}

Aunque muchos pacientes padecen sarcoidosis que se resuelve espontáneamente, una proporción significativa de pacientes presenta una enfermedad crónica o progresiva con la consiguiente morbilidad. Alrededor del 20% de los pacientes presentan síntomas clínicos permanentes debido a una fibrosis irreversible, principalmente pulmonar.

Los pacientes con sarcoidosis tienen una tasa de supervivencia inferior a la de la población general. La muerte prematura se debe con mayor frecuencia a la fibrosis pulmonar avanzada y con menor frecuencia a la afectación cardiaca, del SNC y hepática. Sin embargo, sólo aproximadamente el 1-5% de los pacientes con sarcoidosis mueren como consecuencia de complicaciones de la sarcoidosis.

La mayoría de los pacientes con enfermedad pulmonar avanzada mueren por insuficiencia respiratoria, hipertensión pulmonar o ambas. Otras causas de muerte son la hemoptisis por aspergiloma.

Prevención de la sarcoidosis

Aunque la sarcoidosis no puede prevenirse, algunas medidas preventivas pueden reducir las complicaciones. Por ejemplo:

• Vacunación contra la gripe.

• Profilaxis de la osteoporosis (uso de esteroides).

• Educación del paciente (tratamiento precoz de complicaciones extrapulmonares como la uveítis y las arritmias).

• Consejos para dejar de fumar (aunque faltan pruebas que demuestren que causa deterioro en la sarcoidosis pulmonar).