Mieloma

Sinónimos: mieloma múltiple, neoplasia de células plasmáticas, mielomatosis

¿Qué es el mieloma?

En el mieloma, hay una proliferación maligna de células plasmáticas. Esto produce una infiltración difusa de la médula ósea que causa destrucción ósea y fallo de la médula ósea. También hay una sobreproducción de un anticuerpo monoclonal (inmunoglobulina o 'paraproteína') por las células plasmáticas malignas, detectable en suero y/o orina. También se caracteriza por lesiones óseas osteolíticas, enfermedad renal e inmunodeficiencia.

Los mielomas se clasifican en subtipos según el tipo de anticuerpo que producen. El mieloma de inmunoglobulina G (IgG) es el tipo más común.

Casi todos los pacientes con mieloma evolucionan desde una etapa pre-maligna asintomática, llamada gammapatía monoclonal de significado indeterminado (MGUS). La MGUS progresa a mieloma a una tasa del 1% por año.

In some patients there is an intermediate asymptomatic but more advanced pre-malignant stage. This is called smouldering (or indolent) myeloma. Smouldering myeloma progresses to myeloma at a rate of 10% per year over the first five years following diagnosis, 3% per year over the following five years, and then at a rate of 1.5% per year. ¹

• Neoplastic plasma cells accumulate in the bone marrow and produce a monoclonal protein that causes organ or tissue impairment. It appears to be preceded by gammapatía monoclonal de significado indeterminado (MGUS).

• El mieloma surge debido a cambios genéticos que ocurren durante la diferenciación terminal de los linfocitos B en células plasmáticas. En aproximadamente la mitad de los casos, ocurre una translocación cromosómica, que coloca un oncogén en el gen de la cadena pesada de inmunoglobulina en el cromosoma 14. Los casos restantes se caracterizan por trisomías de varios cromosomas (hiperdiploidía).

• A medida que se desarrolla el mieloma, ocurren otros eventos genéticos, como mutaciones en los genes RAS. Los principales genes RAS son KRAS, HRAS y NRAS. Codifican proteínas que desempeñan un papel en la señalización celular. Las mutaciones en los genes RAS hacen que las células crezcan de manera descontrolada y las vuelven resistentes a algunos tratamientos contra el cáncer disponibles.

• El remodelado óseo desequilibrado (aumento de la actividad de los osteoclastos y disminución de los osteoblastos) provoca osteólisis sin control e hipercalcemia.

• Las células plasmáticas producen cantidades variables de cadenas ligeras monoclonales libres. Las cadenas ligeras en la orina (proteínas de Bence Jones) son filtradas en los glomérulos y reabsorbidas en los túbulos proximales. Cuando la carga de cadenas ligeras excede la capacidad de reabsorción, estas cadenas se precipitan formando cilindros en el túbulo distal, causando obstrucción tubular e inflamación tubulointersticial y lesión renal aguda.

• Otras causas de deterioro renal en pacientes con mieloma incluyen depósito de amiloide, deshidratación, hipercolesterolemia, hiperviscosidad y medicamentos nefrotóxicos.

• El mieloma múltiple es el segundo cáncer hematológico más común. Es responsable de aproximadamente el 2% de todas las muertes por cáncer.

• La incidencia en Europa es de 4.5-6.0/100,000/año con una tasa de mortalidad de 4.1/100,000/año.

• Generalmente afecta a las personas mayores: la edad media en el momento de la presentación es de 72 años.

• El mieloma es más común en afrocaribeños que en personas blancas, y más frecuente en hombres.

El mieloma múltiple puede presentarse con una amplia variedad de síntomas, incluyendo hipercolesterolemia, anemia, insuficiencia renal y dolor óseo. Las características iniciales incluyen:

• Dolor óseo, especialmente dolor de espalda.

• Fracturas patológicas.

• Compresión de la médula espinal/raíz nerviosa.

• Letargo (debido a la anemia).

• Anorexia.

• Deshidratación (debido a la disfunción del túbulo proximal por precipitación de cadenas ligeras).

• Infección bacteriana recurrente.

• Sangrado y/o hematomas.

• Características que sugieren amiloidosis (por ejemplo, insuficiencia cardíaca, síndrome nefrótico).

• Signos y síntomas de la hipercalcemia (por ejemplo, sed, estreñimiento, náuseas, confusión).

• Mareos, confusión, visión borrosa, dolores de cabeza, epistaxis, evento cerebrovascular - debido a la hiperviscosidad.

• Pérdida de peso.

La realización de análisis de sangre puede deberse a otras razones y mostrar:

• Función renal deteriorada.

• Anemia: normocrómica, normocítica.

• Leucopenia.

• Trombocitopenia.

• Hipercalcemia.

• Viscosidad plasmática persistentemente elevada o velocidad de sedimentación globular (VSG).

Si los síntomas o los resultados de las investigaciones de rutina sugieren que un paciente puede tener mieloma, entonces se deben realizar las siguientes investigaciones:

• CBC; VSG o viscosidad plasmática.

• Electrolitos y creatinina.

• Calcio, albúmina, ácido úrico.

• Electroforesis de proteínas en suero: muestra el tipo de paraproteína.

• Ensayo de cadenas ligeras libres en suero.

• Electroforesis de proteínas en orina: busca la presencia de la proteína de Bence Jones.

• Niveles cuantitativos de inmunoglobulinas (por ejemplo, IgG, IgA, IgM): las inmunoglobulinas no mielomatosas pueden estar suprimidas. El nivel de la paraproteína del mieloma también puede usarse para evaluar la respuesta al tratamiento.

• Radiografía simple de las áreas con síntomas.

Es importante tener en cuenta que la electroforesis en suero/orina puede ser negativa en hasta el 5% de las personas con mieloma, que tienen la forma no secretora de la enfermedad; si hay una fuerte sospecha clínica, considere derivar incluso si las investigaciones iniciales son normales.

El NICE recomienda para personas con sospecha de mieloma:⁵

• Utilice electroforesis de proteínas en suero y prueba de cadenas ligeras libres en suero para confirmar la presencia de un paraproteína que indique posible mieloma o gammopatía monoclonal de significado indeterminado (MGUS).

• Si la electroforesis de proteínas séricas es anormal, utilice inmunofijación sérica para confirmar la presencia de una paraproteína que indique posible mieloma o MGUS.

• No utilice electroforesis de proteínas séricas, inmunofijación sérica, ensayo de cadenas ligeras libres en suero o electroforesis en orina (evaluación de la proteína de Bence-Jones en orina) únicamente para excluir un diagnóstico de mieloma.

Luego, se necesitan más pruebas en atención secundaria para confirmar el diagnóstico:

• Aspirado de médula ósea y biopsia trepanobiopsia, con fenotipado de células plasmáticas. NICE recomienda:

  • Al realizar una aspiración de médula ósea y una biopsia de trepanación para confirmar un diagnóstico de mieloma, utilice la morfología para determinar el porcentaje de células plasmáticas y la citometría de flujo para determinar el fenotipo de las células plasmáticas.

• Inmunofijación de suero y orina para confirmar y mostrar el subtipo de la paraproteína.

• Un estudio óseo: NICE recomienda realizar imágenes a todas las personas con un trastorno de células plasmáticas sospechoso de mieloma. Se recomienda la resonancia magnética de cuerpo completo como primera opción de imagen. La tomografía computarizada de dosis baja de cuerpo completo puede usarse como primera opción si la resonancia magnética de cuerpo completo no es adecuada.

Pruebas para estimar la carga tumoral y el pronóstico (a realizar por un hematólogo):

• Análisis de hibridación in situ por fluorescencia (FISH) de aspirado de médula ósea y biopsia trepanoblástica.

• Concentración de beta-2 microglobulina en suero.

• Concentración de albúmina en suero.

• Cuantificación de proteínas monoclonales en suero y orina.

• Debido a la alta prevalencia de MGUS y a que con frecuencia se realiza electroforesis de proteínas en suero, la mayoría de las personas que detectan proteínas monoclonales en suero no tendrán mieloma, sino MGUS.

• Se han establecido criterios diagnósticos para distinguir MGUS del mieloma.

• Los criterios también diferencian entre mieloma asintomático y sintomático.

• El mieloma asintomático es básicamente mieloma sin signos de daño en órganos o tejidos. Anteriormente se le conocía como mieloma indolente o en estado de latencia.

• Los pacientes con MGUS y mieloma asintomático requieren seguimiento, pero no tratamiento inmediato. Este seguimiento debe realizarse en atención secundaria, a menos que exista un servicio mejorado acordado y dotado de recursos que permita hacerlo en atención primaria.

• Los pacientes con mieloma sintomático necesitan tratamiento inmediato porque hay deterioro de órganos.

Criterios diagnósticos del Grupo de Trabajo Internacional sobre Mieloma

Mieloma sintomático¹
Los tres criterios necesarios para el diagnóstico:

• Células plasmáticas monoclonales en médula ósea ≥10%.

• Uno o más de los siguientes biomarcadores de malignidad:

  • ≥ 60% de células plasmáticas clonales en la médula ósea

  • Involved/uninvolved serum free light chain ratio ≥ 100

  • ≥ 1 lesión focal que mide ≥ 5 mm en estudios de resonancia magnética
    

• Evidencia de daño en órganos o tejidos relacionado con mieloma:

  • Hipercalcemia (>0.25 mmol/L o 1 mg/dL por encima del límite superior de lo normal).

  • Insuficiencia renal (depuración de creatinina < 40 ml por minuto o creatinina sérica > 177 μmol/L o 2 mg/dL).

  • Anemia: hemoglobina <100 g/L o 20 g por debajo del rango normal.

  • Lesiones óseas líticas, osteoporosis o fracturas patológicas.

Mieloma silencioso¹

Ambos criterios deben cumplirse para el diagnóstico:

• Proteína M en suero (IgG o IgA) ≥30 g/L o proteína M en orina ≥500 mg en 24 horas y/o células plasmáticas clonales en la médula ósea del 10 al 60%.

• Ausencia de daño en órganos o tejidos que define el mieloma o amyloidosis.

MGUS ⁶
Los tres criterios necesarios para el diagnóstico:

• Proteína monoclonal <30 g/L.

• Células plasmáticas monoclonales en la médula ósea <10%.

• Ausencia de daño a órganos o tejidos relacionado con el mieloma.

• Tomografía computarizada: puede usarse para detectar lesiones líticas pequeñas que pueden no ser visibles en una radiografía simple. Considere si hay síntomas óseos presentes pero las radiografías simples son negativas. Puede mostrar enfermedad de tejidos blandos y puede usarse para guiar biopsias y planificar radioterapia o cirugía.

• Resonancia magnética: puede usarse para evaluar enfermedades de tejidos blandos. Es la prueba de elección si se sospecha compresión de la médula espinal. También puede mostrar el patrón de afectación de la médula ósea.

• Análisis de cromosomas: esto se puede realizar mediante cariotipo y hibridación fluorescente in situ (FISH). Esto puede detectar anomalías cromosómicas que se han asociado con un peor pronóstico. Sin embargo, no está claro cuánto se puede utilizar esta información para orientar el manejo del paciente.

• Niveles de beta-2 microglobulina: utilizados para la clasificación y para predecir el pronóstico (ver más abajo).

• Viscosidad del suero: debe evaluarse si hay epistaxis, síntomas neurológicos o niveles muy altos de paraproteínas.

Una proteína monoclonal también puede estar presente en:

• MGUS: se encuentra una paraproteína en la sangre, pero no hay otros síntomas o signos de mieloma.

• Amiloidosis de cadenas ligeras (AL).

• Plasmocitoma solitario.

• B-cell non-Hodgkin's lymphoma (including Macroglobulinemia de Waldenström).

• Leucemia linfocítica crónica.

El mieloma es una enfermedad incurable que es crónica, recurrente y remitente. El tratamiento está dirigido a controlar la enfermedad, prolongar la supervivencia y maximizar la calidad de vida. No se debe olvidar el apoyo emocional y psicológico para los pacientes, cuidadores y familiares.

Actualmente, no se recomienda un tratamiento inmediato para los pacientes con mieloma en estado de combustión. NICE recomienda vigilar a las personas con mieloma en estado de combustión cada tres meses durante los primeros cinco años, y luego decidir la frecuencia de un seguimiento adicional en función de la estabilidad a largo plazo de la enfermedad.

Inducción para mieloma sintomático

El manejo del mieloma siempre se realiza en atención secundaria y los pacientes nunca deben ser dados de alta. Si el paciente está lo suficientemente en forma, el tratamiento consistirá en una terapia de inducción inicial seguida de un trasplante autólogo de células madre.

Las opciones iniciales incluyen lo siguiente:

• Bortezomib, en combinación con dexametasona +/- talidomida, para aquellos que son elegibles para quimioterapia de alta dosis con trasplante de células madre hematopoyéticas.

• Talidomida, en combinación con un agente alquilante y un corticosteroide si se considera inapropiada la quimioterapia de dosis alta con trasplante de células madre. La talidomida en este régimen puede ser reemplazada por bortezomib si el paciente no puede tolerar la talidomida o tiene contraindicaciones para ella.

• Lenalidomide plus dexamethoasone can also be used in those not eligible for a stem cell transplant if thalidomide is contraindicated or not tolerated. ⁷

• Daratumumab plus bortezomib, thalidomide and dexamethasone. This was recommended by NICE in a 2022 technology assessment for patients in whom an autologous stem cell transplant is suitable. ⁸

El trasplante de células madre alogénicas solo debe realizarse en el contexto de un ensayo clínico.

Mantenimiento

Actualmente, no se recomienda la terapia de mantenimiento sistemática para pacientes mayores. Sin embargo, la lenalidomida ha sido aprobada como monoterapia para el tratamiento de mantenimiento de pacientes adultos jóvenes con mieloma recién diagnosticado que han sido sometidos a un trasplante autólogo de células madre.⁹

Monitoreo

Vigilar a las personas que han completado el tratamiento del mieloma y se han recuperado, al menos cada tres meses. Tener en cuenta cualquier factor de riesgo de progresión, como: fluorescencia in situ de alto riesgo (FISH), función renal deteriorada y presentación de la enfermedad. La vigilancia del mieloma y del mieloma asintomático debe incluir:

• Evaluación de los síntomas relacionados con el mieloma y su tratamiento.

• Pruebas de laboratorio: hemograma completo, función renal, perfil óseo, inmunoglobulinas séricas y electroforesis de proteínas séricas. También, ensayo de cadenas ligeras libres en suero, si es apropiado.

• No ofrezca a las personas con mieloma o mieloma en estado latente exploraciones óseas de rutina para el seguimiento de la enfermedad. Considere la realización de imágenes dirigidas por síntomas en personas con mieloma o mieloma en estado latente si aparecen nuevos síntomas óseos.

• Para personas con mieloma y recaída serológica o progresión de la enfermedad, considere una resonancia magnética de cuerpo entero, resonancia magnética de la columna o tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (FDG PET-CT).

• Para personas con mieloma en estado latente y progresión de la enfermedad, considere resonancia magnética de cuerpo completo, tomografía computarizada de dosis baja de cuerpo completo, tomografía computarizada de cuerpo completo, resonancia magnética de la columna o PET-CT con FDG.

Tratamiento de la enfermedad en recaída y refractaria

La elección de la terapia depende de varios parámetros, por ejemplo, edad, estado de rendimiento, comorbilidades, el tipo, eficacia y tolerancia del tratamiento previo, el número de líneas de tratamiento anteriores, las opciones de tratamiento restantes disponibles y el intervalo desde la última terapia.

• Las opciones aprobadas incluyen lenalidomida en combinación con dexametasona, y bortezomib ya sea solo o en combinación con doxorrubicina pegilada. Sin embargo, el bortezomib se usa principalmente en combinación con dexametasona en el contexto de recaída.

• En pacientes jóvenes, se puede considerar un segundo trasplante autólogo de células madre, siempre que el paciente haya respondido bien al trasplante anterior.

• Daratumumab monotherapy is an option for treating relapsed and refractory multiple myeloma in adults who have had a proteasome inhibitor and an immunomodulator and whose disease progressed on the last treatment. ¹⁰

• La lenalidomida en combinación con dexametasona es recomendada por NICE como una opción para el tratamiento del mieloma múltiple solo en personas que hayan recibido dos o más terapias previas.

• La monoterapia con bortezomib es recomendada por NICE como una opción para el tratamiento del mieloma múltiple progresivo en personas que están en su primer recaída después de haber recibido una terapia previa y que se han sometido, o son inadecuadas para, un trasplante de médula ósea, pero solo si la respuesta al bortezomib se mide mediante la proteína M en suero después de un máximo de cuatro ciclos de tratamiento, y el tratamiento se continúa solo en personas que tengan una respuesta completa o parcial (reducción en la proteína M en suero del 50% o más).

• Ixazomib with lenalidomide and dexamethasone is recommended in adults who have had two or three lines of therapy so far. ¹⁰

Segunda trasplante autólogo de células madre
NICE recomienda un segundo trasplante autólogo de células madre para:

• Mieloma relapsado que son aptos y que han completado la terapia de reinducción sin progresión de la enfermedad y que tuvieron una duración de respuesta de más de 24 meses después de su primer trasplante autólogo de células madre.

• Mieloma relapsado que son aptos y que han completado la terapia de reinducción sin progresión de la enfermedad y que tuvieron una duración de respuesta de entre 12 y 24 meses después de su primer trasplante autólogo de células madre.

Las personas con mieloma en recaída tienen más probabilidades de ser aptas para un segundo trasplante autólogo de células madre si han tenido una buena respuesta al primer trasplante autólogo de células madre, un estadio más bajo en el Sistema de Estadificación Internacional (ISS), no han recibido muchos tratamientos previos, buena condición física general, basada en la resistencia, fragilidad y estado de rendimiento, y no presentan resultados adversos en FISH.

Control del dolor

• Analgésicos: se pueden usar una variedad de medicamentos para aliviar el dolor, desde analgésicos simples como el paracetamol hasta opioides potentes. Utilice la escala analgésica. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) deben evitarse siempre que sea posible (efectos renales e irritación gástrica).

• Medicamentos adyuvantes: amitriptilina, carbamazepina o gabapentina pueden ayudar en el dolor neuropático.

• Corticosteroides: estos pueden ayudar a aliviar el dolor óseo en las etapas avanzadas.

• Técnicas alternativas: por ejemplo, relajación, aromaterapia y hipnoterapia pueden ser útiles.

• Radioterapia: esto puede usarse en enfermedades óseas y de tejidos blandos.

• Quimioterapia: si se trata la enfermedad subyacente, esto debería aliviar el dolor a medida que se produce una respuesta al tratamiento.

• Cirugía: por ejemplo, estabilización de fracturas, tratamiento del colapso vertebral.

Complicaciones

Estas incluyen:

• Hipercalcemia.

• Insuficiencia renal.

• Anemia.

• Infección.

• Compresión de la médula espinal.

• Fracturas patológicas.

• Hiperviscosidad.

• Neuropatía periférica.

• Sangrado.

• Amiloidosis AL.

Más del 80% de los pacientes con mieloma sufren lesiones óseas destructivas, que provocan dolor, fracturas, movilidad reducida y déficits neurológicos.¹⁴

Las siguientes recomendaciones se basan en la guía de NICE:

Prevención de enfermedades óseas

• Para prevenir enfermedades óseas, utilice ácido zoledrónico. El pamidronato disódico puede usarse si el ácido zoledrónico está contraindicado o no se tolera. El clodronato sódico puede usarse si el ácido zoledrónico y el pamidronato disódico están contraindicados, no se toleran o no son adecuados.

• Considere la derivación inmediata para evaluación y tratamiento dental antes de comenzar o lo antes posible después de comenzar con ácido zoledrónico o pamidronato disódico.

Tratamiento de las enfermedades óseas no espinales

• Si no está ya en bisfosfonatos: ácido zoledrónico, pamidronato disódico o clodronato sódico, como se describe arriba.

• Evaluar el riesgo de fractura.

• Considere la estabilización quirúrgica seguida de radioterapia para los huesos no vertebrales que se han fracturado o tienen un alto riesgo de fractura. Considere la radioterapia para los huesos no vertebrales que se han fracturado o tienen un alto riesgo de fractura si la intervención quirúrgica no es adecuada o no es necesaria de inmediato.

• Considere la radioterapia para personas con mieloma y enfermedad ósea no espinal que necesitan alivio adicional del dolor si:

  • La quimioterapia y el manejo inicial del dolor no han logrado una mejora rápida en el control del dolor.

  • La quimioterapia no es adecuada y el medicamento para el dolor actual no está funcionando.

• Considere la reirradiación si el dolor vuelve o si hay un crecimiento de una lesión previamente tratada.

• Considere buscar asesoramiento o derivar a especialistas en cuidados paliativos o medicina del dolor para personas con enfermedades óseas complejas que no afectan la columna vertebral.

Tratamiento de la enfermedad ósea de la columna vertebral

Vea también el separado Compresión de la médula espinal article.

• Ofrecer a las personas con mieloma y enfermedad ósea no espinal que no hayan comenzado previamente con bisfosfonatos: ácido zoledrónico, pamidronato disódico o clodronato sódico, según lo descrito anteriormente.

• Considere lo siguiente como complementos a otros tratamientos para todas las personas con mieloma y enfermedad ósea espinal: manejo del dolor intervencionista o inmovilización.

• En personas con evidencia radiológica de inestabilidad espinal relacionada con mieloma, considere una intervención inmediata con cirugía espinal/radioterapia/aumento con cemento.

• En personas con evidencia radiológica de enfermedad ósea espinal relacionada con mieloma sin inestabilidad, considere la estabilización con cemento, con o sin radioterapia, o solo radioterapia.

Prevención de infecciones

• Ofrezca a las personas con mieloma la vacunación contra la gripe estacional y considere la vacunación contra el neumococo para las personas con mieloma menores de 65 años.

• Considere la terapia de reemplazo con inmunoglobulina intravenosa para personas que tienen hipoaglobulinemia y infecciones recurrentes.

• Considere continuar con aciclovir u otra profilaxis antiviral equivalente después de que termine el tratamiento con bortezomib u otros inhibidores del proteasoma.

• Considere el aciclovir u otra profilaxis antiviral equivalente para las personas que están tomando tanto medicamentos inmunomoduladores como esteroides en dosis altas.

• Considere realizar pruebas de hepatitis B, hepatitis C y VIH antes de comenzar el tratamiento del mieloma.

Cómo manejar la neuropatía periférica

Vea también el separado Dolor neuropático y su manejo article.

• Si las personas que reciben bortezomib desarrollan síntomas neuropáticos, considere cambiar inmediatamente a inyecciones subcutáneas y/o reducir a dosis semanales y/o disminuir la dosis. Considere reducir la dosis si las personas están tomando un medicamento diferente al bortezomib y desarrollan síntomas neuropáticos.

• Es posible que sea necesario considerar la suspensión temporal de los tratamientos para el mieloma que inducen neuropatía. Si la neuropatía no mejora a pesar de detener el tratamiento del mieloma y se requiere un tratamiento adicional, considere cambiar a tratamientos para el mieloma menos propensos a inducir neuropatía.

Prevención de la trombosis

Para personas con mieloma que comienzan medicamentos inmunomoduladores, ofrezca profilaxis trombótica con heparina de bajo peso molecular (HBPM) en dosis profiláctica, o antagonistas de la vitamina K en dosis terapéuticas, para mantener una relación normalizada internacional (INR) de 2-3. Si la HBPM o los antagonistas de la vitamina K no son adecuados, considere aspirina en dosis bajas.

Control de la fatiga

Si se han excluido otras causas tratables de anemia, considere análogos de la eritropoyetina para mejorar la fatiga en personas con mieloma que presentan anemia sintomática.

• Con la llegada de nuevas terapias potenciales, el pronóstico del mieloma está mejorando y los tiempos de supervivencia se han cuadruplicado en el Reino Unido en los últimos 50 años.

• El pronóstico sigue siendo variable. Algunos pacientes vivirán más de ocho años después del diagnóstico, mientras que la enfermedad de alto riesgo suele causar la muerte en un plazo de 24 meses.

• Las estadísticas de Cancer Research UK para Inglaterra indican que el 29,1% sobreviven diez años o más, un aumento desde el 10% en la década de 1970.

• La supervivencia es la misma en hombres y mujeres, pero varía según el nivel de privación, siendo la supervivencia a cinco años del 50% en el grupo más desfavorecido y del 57% en el grupo menos desfavorecido.

• El sistema de estadificación internacional define tres categorías de riesgo basadas en las concentraciones séricas de beta-2 microglobulina y albúmina:

  • Etapa I: beta-2 microglobulina sérica <3.5 mg/L y albúmina ≥35 g/L.

  • Etapa II: no cumple con los criterios para la etapa I o III.

  • Etapa III: beta-2 microglobulina sérica ≥5.5 mg/L (independientemente del nivel de albúmina).

• Las lesiones genéticas específicas o firmas génicas están asociadas con peores resultados. Las translocaciones de IgH que involucran los cromosomas 4 y 16 se consideran de alto riesgo y están relacionadas con un peor pronóstico.

• La deleción del brazo corto del cromosoma 17 también se asocia con un peor pronóstico.

• La edad y la respuesta al tratamiento son factores pronósticos independientes. Los pacientes más jóvenes que están en condiciones de recibir quimioterapia de dosis altas tienen ahora una supervivencia media proyectada de aproximadamente siete años.

• Los pacientes que se presentan como una vía de emergencia tienen un peor pronóstico.