Hipercalcemia

¿Qué es la hipercalcemia?

El calcio desempeña un papel vital en el funcionamiento eficaz de la mayoría de las células del organismo y, por lo tanto, es importante que éste mantenga un nivel óptimo. Una reducción del calcio sérico puede estimular la liberación de la hormona paratiroidea (PTH), que a su vez puede aumentar la resorción ósea, incrementar la reabsorción renal de calcio y estimular la conversión renal de 25-hidroxivitamina D3 en 1,25-dihidroxivitamina D3 activa, que a su vez aumentará la absorción intestinal de calcio. Estos mecanismos restablecen el nivel normal de calcio sérico e inhiben la producción adicional de PTH y 1,25-dihidroxivitamina D3.¹

El intervalo normal para el calcio sérico es de 2,25-2,5 ^mmol/L*. Sin embargo, en la hipercalcemia, algo más de la mitad del calcio circulante está ligado a proteínas y, por lo tanto, el nivel de proteínas circulantes, principalmente albúmina, también debe tenerse en cuenta al realizar esta medición. Los laboratorios suelen indicar el nivel de calcio sérico como un nivel no corregido y como un nivel corregido que ha tenido en cuenta los cambios en los niveles de albúmina. Sólo el calcio ionizado (no unido) es fisiológicamente importante, ya que participa en actividades celulares como la contracción neuromuscular, la coagulación y otras actividades celulares.²

Las concentraciones elevadas de calcio tienen efectos secundarios dolorosos y se asocian a una reducción significativa de la calidad de vida y a un mayor consumo de atención sanitaria.³

*El intervalo normal se indica a título orientativo. Los rangos pueden variar entre laboratorios o regiones.

Corregir los niveles de calcio

Esto te lo hará el laboratorio, pero si no, como aproximación podrías añadir 0,1 mmol/L a la concentración de calcio por cada 4 g/L que la albúmina esté por debajo de 40 g/L y una resta similar para la albúmina elevada.

La "corrección" es sólo aproximada y no sustituye a la medición de la concentración de calcio ionizado. Tenga especial cuidado cuando la albúmina medida sea inferior a unos 20 g/L debido a la conocida inexactitud de la medición de albúmina a niveles bajos.⁴ .

¿Es frecuente la hipercalcemia? (Epidemiología)

• La hipercalcemia es un problema poco frecuente. El hiperparatiroidismo primario es la causa más frecuente. Afecta principalmente a mujeres posmenopáusicas.⁵ La tasa de prevalencia en el Reino Unido es de alrededor de 1-7 por cada 1.000 adultos, con una incidencia anual de alrededor de 4-11 por cada 10.000 personas-año en un estudio escocés. ⁶

• La hipercalcemia es el trastorno endocrino/electrolítico más frecuente en los pacientes hospitalizados por neoplasias malignas. Su incidencia es de 15 por cada 100.000 personas-año y se calcula que hasta el 20% de los pacientes malignos padecerán hipercalcemia en algún momento de su enfermedad.^{7 6}

• Se desconoce la incidencia en niños, pero se cree que es menos frecuente que en adultos.⁷

Síntomas y presentación de la hipercalcemia

Dado que la regulación eficaz del calcio es necesaria para el funcionamiento saludable de la mayoría de las células del organismo, un nivel elevado puede producir una variada colección de síntomas, entre ellos:

Si la hipercalcemia es de larga duración, el calcio puede depositarse en los tejidos blandos o dar lugar a la formación de cálculos (por ejemplo, nefrocalcinosis, nefrolitiasis o condrocalcinosis).

Causas de la hipercalcemia (etiología)

Las causas de hipercalcemia pueden agruparse en secundarias a niveles elevados de PTH y mediadas por otros factores. El hiperparatiroidismo primario y las neoplasias son responsables de más del 90% de los casos.⁶

Hipercalcemia mediada por PTH

El hiperparatiroidismo primario es la causa más frecuente de elevación de los niveles de calcio y suele producir una hipercalcemia leve.

Hipercalcemia no mediada por PTH⁶

• Tumores malignos: la causa más frecuente de hipercalcemia no mediada por PTH.

• Afecciones granulomatosas - por ejemplo, sarcoidosis y tuberculosis.

• Afecciones endocrinas: por ejemplo, tirotoxicosis, feocromocitoma e insuficiencia suprarrenal primaria.

• Fármacos - por ejemplo, diuréticos tiazídicos, suplementos de vitamina D y vitamina A.

• Familiar: por ejemplo, hipercalcemia hipocalciúrica familiar.

• Otros - p. ej., inmovilización prolongada, síndrome cálcico-alcalino, SIDA.

La hipercalcemia maligna puede deberse a cuatro mecanismos diferentes: la producción ectópica de péptido relacionado con la hormona paratiroidea por las células tumorales, la hipercalcemia osteolítica, el calcitriol ectópico (1,25-dihidroxivitamina D) y la PTH ectópica producida por las células tumorales.⁸

Investigaciones

Corrected calcium level - this will by definition be raised. Compared with the hypercalcaemia of malignancy, hyperparathyroidism tends to be associated with lower serum calcium levels (<3 mmol/L) and a longer duration of hypercalcaemia (more than six months).⁹

En presencia de un calcio corregido elevado:^{10 6}

• Un nivel elevado de albúmina en presencia de un nivel elevado de urea indica deshidratación.

• Un nivel elevado de albúmina en presencia de una urea normal sugiere una muestra con manguito.

• Una fosfatasa alcalina normal es indicativa de mieloma (proteínas plasmáticas elevadas), síndrome calcio-álcali (antes síndrome leche-álcali),¹¹ tirotoxicosis o sarcoidosis.

• Una fosfatasa alcalina elevada sugiere metástasis óseas, sarcoidosis o tirotoxicosis.

• Un nivel elevado de calcitonina sugiere un linfoma de células B.

La siguiente tabla puede ser útil para interpretar los resultados de laboratorio:¹⁰

Interpretación de los niveles de PTH⁶

• Los niveles elevados de PTH son indicativos de hiperparatiroidismo primario, secundario o terciario, o de hipercalcemia hipocalciúrica familiar.

• Los niveles bajos de PTH se observan en la enfermedad granulomatosa, causas iatrogénicas (p. ej., diálisis renal), insuficiencia suprarrenal, tirotoxicosis e intoxicación por vitamina D.

• Los niveles en malignidad pueden ser bajos, normales o altos.

Radioimagen¹²

• Las radiografías simples pueden mostrar características indicativas de anomalías óseas, como desmineralización, quistes óseos, fracturas patológicas o metástasis óseas.

• Puede ser necesaria una ecografía, una tomografía computarizada (TC) o una pielografía intravenosa (PIV) para detectar anomalías del tracto urogenital, como calcificaciones o cálculos.

• La ecografía o la gammagrafía con tecnecio de las glándulas paratiroides pueden estar indicadas si se sospecha hipertrofia o adenoma.

Tratamiento y gestión de la hipercalcemia

Esto puede considerarse bajo los epígrafes de tratamiento inmediato de la hipercalcemia aguda y tratamiento a largo plazo de la enfermedad subyacente. Los resúmenes de conocimientos clínicos del National Institute for Health and Care Excellence (NICE CKS) recomiendan que los médicos de cabecera remitan a todos los pacientes con hipercalcemia no aguda al especialista adecuado, en función de la causa sospechada (o a un endocrinólogo si no se encuentra ninguna causa).⁶

Hipercalcemia aguda¹³

El tratamiento debe iniciarse en el hospital por consejo de un especialista y debe incluir:

• Aumentar el volumen circulante con solución salina al 0,9%, ayudando a aumentar la diuresis de calcio.

• Un diurético de asa como la furosemida. Se utiliza ocasionalmente en caso de sobrecarga de líquidos, pero no reduce el calcio sérico.

• Tras la rehidratación, deben administrarse por vía intravenosa bifosfonatos (que actúan reduciendo el recambio óseo). Los más utilizados son el pamidronato y el ácido zolendrónico. También puede administrarse calcitonina de salmón. Tiene menos efectos secundarios que los bifosfonatos, pero es menos eficaz para reducir la hipercalcemia.^{14 15}

• Los glucocorticoides son útiles para la hipercalcemia debida a la toxicidad de la vitamina D, la sarcoidosis y el linfoma.¹⁵

• El galio se identificó como un fármaco útil cuando se comprobó que los pacientes con neoplasias malignas que se sometían a exploraciones con galio no desarrollaban hipercalcemia. Puede administrarse por vía intravenosa a pacientes con hipercalcemia maligna que no responden a los bifosfonatos.¹⁶

• El hidrocloruro de cinacalcet es un agente calcimimético (= que imita la acción del calcio) que reduce eficazmente los niveles de paratiroides en pacientes con hiperparatiroidismo secundario.¹⁴

• El paricalcitol también está autorizado para la prevención y el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario asociado a enfermedad renal crónica e insuficiencia renal.¹⁵

• El denosumab, un anticuerpo monoclonal humano, está autorizado para la prevención de fracturas osteoporóticas, pero también es útil para pacientes con hipercalcemia persistente o recidivante de origen maligno.¹⁷

• Los pacientes con enfermedad renal subyacente avanzada e hipercalcemia grave refractaria deben ser considerados para hemodiálisis.¹⁸

Hipercalcemia no mediada por PTH

El tratamiento depende de la enfermedad subyacente.

Hipercalcemia mediada por PTH ⁶

• Los pacientes asintomáticos pueden ser tratados de forma conservadora con un seguimiento regular de la densidad ósea, la función renal y los niveles de calcio sérico y urinario.

• En los pacientes sintomáticos, debe reducirse el calcio de la dieta; por ejemplo, minimizar la ingesta de productos lácteos y verduras de hoja verde.

• Los pacientes encamados deben ser movilizados si es posible. Los pacientes sintomáticos responden bien a la extirpación de la parte afectada de la glándula paratiroides.

• No existe consenso sobre el tratamiento quirúrgico de los pacientes asintomáticos. En general, tiende a reservarse para los pacientes que presentan una función renal alterada, hipercalciuria, baja densidad mineral ósea o hipercalcemia grave.¹⁹