Cáncer de pulmón

El resumen de las directrices de tratamiento de los cánceres de pulmón microcíticos (CPCP) y no microcíticos (CPNM ) de este artículo se ha extraído de las directrices publicadas por el National Institute for Health and Care Excellence (NICE).¹ En su caso, deben seguirse las directrices locales acordadas.

Véase también el artículo separado Mesotelioma maligno, un tumor de células mesoteliales que suele aparecer en la pleura, pero que también puede aparecer en otros lugares, como el peritoneo.

¿Qué es el cáncer de pulmón?²

Aproximadamente el 95% de los tumores primarios de pulmón son carcinomas bronquiales. Las metástasis en el pulmón son frecuentes y las localizaciones típicas del tumor primario incluyen el riñón, la próstata, la mama, el hueso, el tracto gastrointestinal, el cuello uterino y el ovario. Las metástasis suelen desarrollarse en el parénquima y son relativamente asintomáticas incluso cuando son extensas. El carcinoma de estómago, páncreas y mama puede afectar a las glándulas mediastínicas y extenderse a lo largo de los linfáticos pulmonares (linfangitis carcinomatosa), provocando una disnea progresiva y grave.

Los cánceres bronquiales primarios se clasifican de la siguiente manera:

SCLCs

Representan alrededor del 15-20% de los casos:

• También llamado carcinoma de células de avena, que surge de las células de Kulchitsky, que forman parte del sistema endocrino de captación y descarboxilación de precursores de aminas (APUD). Las células APUD fabrican polipéptidos y aminas que actúan como hormonas o neurotransmisores.

• De crecimiento rápido y gran malignidad, se diseminan precozmente y casi siempre son inoperables en el momento de la presentación.

• Responden a la quimioterapia, pero el pronóstico es malo.

CPNM

Representan el 80-85% de los casos. Los CPNM suelen agruparse cuando se plantea un tratamiento. Los CPNM incluyen:

• Escamoso:
  

  • Se desarrollan en las células planas que recubren la superficie de las vías respiratorias. Tienden a crecer cerca del centro del pulmón.

  • La mayoría se presentan como lesiones obstructivas de los bronquios, que conducen a la infección.

  • La diseminación local es frecuente, pero las metástasis generalizadas aparecen relativamente tarde.

• Adenocarcinoma:
  

  • Es el tipo más común y se inicia en las células de las glándulas mucosas del revestimiento de las vías respiratorias.

  • Es el carcinoma bronquial más común asociado al amianto y es más frecuente en no fumadores, en comparación con otros tipos celulares.

  • La invasión de la pleura y de los ganglios linfáticos mediastínicos es frecuente.

  • A menudo hace metástasis en el cerebro y los huesos.

• De células grandes:
  

  • Son formas menos diferenciadas de los escamosos y los adenocarcinomas.

  • Los carcinomas de células grandes metastatizan pronto.

• Tumores carcinoides (7% de los CPNM).

• Tumores de células broncoalveolares (4% de los CPNM):
  

  • Se presenta como un nódulo solitario periférico o como lesiones nodulares difusas.

¿Cuál es la frecuencia del cáncer de pulmón? (Epidemiología)²

• El cáncer de pulmón es el tercer cáncer más común en el Reino Unido, representando el 13% de todos los nuevos casos de cáncer (2016-2018).

• Las tasas de incidencia del cáncer de pulmón en el Reino Unido son más altas en personas de 85 a 89 años (2016-2018). Cada año, más de 4 de cada 10 (44 %) de todos los nuevos casos de cáncer de pulmón en el Reino Unido se diagnostican en personas de 75 años o más (2016-2018).

• Desde principios de la década de 1990, las tasas de incidencia del cáncer de pulmón han disminuido alrededor de una décima parte (9%) en el Reino Unido. Las tasas en mujeres han aumentado alrededor de un tercio (32 %), y las tasas en hombres han disminuido alrededor de un tercio (34 %) (2016-2018).

• Se prevé que las tasas de incidencia del cáncer de pulmón desciendan un 7% en el Reino Unido entre 2014 y 2035, hasta 88 casos por cada 100.000 personas en 2035.

• La localización específica más frecuente de los cánceres de pulmón en el Reino Unido es el lóbulo superior del bronquio o pulmón (2016-2018).

• Las tasas de incidencia de cáncer de pulmón en Inglaterra en mujeres son un 174% más altas en el quintil más desfavorecido en comparación con el menos desfavorecido, y en hombres son un 168% más altas en el quintil más desfavorecido en comparación con el menos desfavorecido (2013-2017).

• Las tasas de incidencia del cáncer de pulmón son más bajas en los grupos étnicos asiático y negro, y en las personas de etnia mixta o múltiple, en comparación con el grupo étnico blanco, en Inglaterra (2013-2017).

Factores de riesgo

• El riesgo de que una persona desarrolle cáncer depende de muchos factores, como la edad, la genética y la exposición a factores de riesgo (incluidos algunos factores del estilo de vida potencialmente evitables).

• A 1 de cada 13 hombres y 1 de cada 15 mujeres del Reino Unido se les diagnosticará cáncer de pulmón a lo largo de su vida.

• El 79% de los casos de cáncer de pulmón en el Reino Unido se pueden prevenir.

• El 72% de los casos de cáncer de pulmón en el Reino Unido se deben al tabaco.

• El 5% de los casos de cáncer de pulmón en el Reino Unido están causados por radiaciones ionizantes.

• El 13% de los casos de cáncer de pulmón en el Reino Unido se deben a exposiciones en el lugar de trabajo.

• El 8% de los casos de cáncer de pulmón en el Reino Unido se deben a la contaminación atmosférica.

Síntomas del cáncer de pulmón (presentación)¹

• Los síntomas y signos iniciales incluyen:
  

  • Tose.

  • Disnea.

  • Pérdida de peso.

  • Dolor en el pecho.

  • Hemoptisis.

  • Dolor de huesos.

  • Golpes en los dedos.

  • Fiebre.

  • Debilidad.

  • Obstrucción de la vena cava superior.

  • Disfagia.

  • Dolor de cabeza.

  • Náuseas y vómitos.

  • Ronquera (afectación del nervio laríngeo recurrente).

  • Sibilancias y estridor.

• Otras presentaciones incluyen neumonía recurrente o de resolución lenta, anorexia, osteoartropatía pulmonar hipertrófica y linfadenopatía supraclavicular o axilar.

• Signos torácicos: a veces, ausencia de signos; en caso contrario, consolidación, colapso, derrame pleural.

• Enfermedad metastásica: sensibilidad ósea, hepatomegalia, confusión, ataques, déficit neurológico focal, síndrome cerebeloso, miopatía proximal, neuropatía periférica.

Diagnóstico diferencial

Otras causas de una "lesión en moneda" (sombra solitaria, redonda y circunscrita en el campo pulmonar en la RxC):

• Malignidad secundaria.

• Malformación arteriovenosa.

• Hamartoma pulmonar:
  

  • Tumor benigno poco frecuente.

  • La TC muestra una masa lobulada con motas de calcificación.

  • A menudo se extirpa para excluir malignidad.

• Adenoma bronquial:
  

  • Tumor poco frecuente y de crecimiento lento.

  • El 90% son tumores carcinoides; el 10% son cilindromas.

  • El tratamiento es quirúrgico.

• Abscesos.

• Granuloma - por ejemplo, tuberculosis.

• Derrame enquistado (líquido, sangre, pus).

• Quiste.

• Cuerpo extraño.

• Tumor cutáneo (por ejemplo, verruga seborreica).

Remisión³

Remitir a las personas, utilizando una vía de derivación por sospecha de cáncer (para una cita en el plazo de dos semanas) por cáncer de pulmón, si:

• Tiene una radiografía de tórax que sugiere la presencia de cáncer de pulmón.

• Mayores de 40 años con hemoptisis inexplicable.

Ofrecer una radiografía de tórax urgente (a realizar en un plazo de dos semanas) para evaluar la presencia de cáncer de pulmón en personas de 40 años o más si presentan dos o más de los siguientes síntomas inexplicables, o si han fumado alguna vez y presentan uno o más de los siguientes síntomas inexplicables:

• Tose.

• Fatiga.

• Falta de aliento.

• Dolor en el pecho.

• Pérdida de peso.

• Pérdida de apetito.

Considere la posibilidad de realizar una radiografía de tórax urgente (en un plazo de dos semanas) para evaluar la presencia de cáncer de pulmón en personas de 40 años o más que presenten cualquiera de los siguientes síntomas:

• Infección torácica persistente o recurrente.

• Golpes en los dedos.

• Linfadenopatía supraclavicular o linfadenopatía cervical persistente.

• Signos torácicos compatibles con cáncer de pulmón.

• Trombocitosis.

Investigaciones¹

• Radiografía de tórax: puede mostrar una opacidad circular periférica, agrandamiento hiliar, consolidación, derrame pleural o secundarias óseas.

• Citología de esputo sólo si hay nódulos o masas situados en el centro y la persona rechaza o no tolera la broncoscopia u otras pruebas invasivas.

• TAC torácico con contraste (incluyendo hígado, glándulas suprarrenales y parte inferior del cuello) para avanzar en el diagnóstico y estadificar la enfermedad.

• Al evaluar la invasión mediastínica y de la pared torácica, la TC por sí sola puede no ser fiable y deben considerarse otras técnicas como la ecografía en caso de duda.

• La evaluación quirúrgica puede ser necesaria si no existen contraindicaciones para la resección.

• A todos los que potencialmente podrían recibir un tratamiento con intención curativa se les debe ofrecer una tomografía por emisión de positrones (PET-TC ) antes del tratamiento.

• La RM no debe utilizarse de forma rutinaria para evaluar el estadio del tumor primario (estadio T) en el cáncer de pulmón no microcítico (CPNM), pero debe utilizarse cuando sea necesario para evaluar la extensión de la enfermedad, en el caso de personas con tumores del surco superior.

• La aspiración transbronquial con aguja guiada por ecografía endobronquial (EBUS-TBNA) debe utilizarse para la biopsia de lesiones pulmonares intraparenquimatosas paratraqueales y peribronquiales.

• Antes de cualquier procedimiento de biopsia debe realizarse una TC con contraste del tórax, el hígado, las glándulas suprarrenales y la parte inferior del cuello.

• Tumor primario periférico:

  • Biopsia guiada por imagen cuando el tratamiento puede planificarse a partir de esta prueba.

  • Biopsiar cualquier ganglio intratorácico agrandado (10 mm o más de eje corto máximo en TC) u otras lesiones con preferencia a la lesión primaria si la determinación del estadio ganglionar afecta al tratamiento.

• Tumor primario central:

  • Debe ofrecerse una broncoscopia flexible a las personas con lesiones centrales en la TC si la estadificación ganglionar no influye en el tratamiento.

• Evaluación de los ganglios linfáticos intratorácicos

  • La PET-TC es la primera prueba preferida después de la TC con baja probabilidad de malignidad ganglionar (ganglios linfáticos por debajo de 10 mm de eje corto máximo en la TC), para personas que potencialmente podrían recibir tratamiento con intención curativa.

  • La PET-TC (si aún no se ha realizado), seguida de EBUS-TBNA y/o EUS-FNA, debe ofrecerse a las personas que tienen ganglios linfáticos intratorácicos agrandados (ganglios linfáticos mayores o iguales a 10 mm de eje corto en la TC) y que potencialmente podrían recibir tratamiento con intención curativa.

  • Los ganglios intratorácicos TEP-TAC-positivos o agrandados deben evaluarse tomando muestras de cualquier ganglio sospechoso en TAC, TEP o USS con EBUS-TBNA y/o EUS-FNA si el estado ganglionar pudiera afectar al plan de tratamiento.

  • Se debe considerar la estadificación mediastínica quirúrgica para las personas con una EBUS-TBNA o EUS-FNA negativa si la sospecha clínica de malignidad ganglionar es alta y el estado ganglionar afectaría a su plan de tratamiento.

• Más puesta en escena:

  • Confirmar metástasis distantes aisladas/ tumores sincrónicos mediante biopsia o pruebas de imagen adicionales (por ejemplo, IRM o PET-TC) en personas consideradas para tratamiento con intención curativa.

  • El diagnóstico por imagen cerebral específico no debe ofrecerse a personas con CPNM en estadio clínico I que no presenten síntomas neurológicos y estén recibiendo tratamiento con intención curativa.
    La TC cerebral con contraste debe ofrecerse a las personas con CPNM en estadio clínico II que reciben tratamiento con intención curativa. Si la TC muestra sospecha de metástasis cerebrales, debe ofrecerse una RM cerebral con contraste.

  • IRM cerebral con contraste para personas con CPNM en estadio III que reciben tratamiento con intención curativa.

  • Si las características clínicas sugieren patología intracraneal: TAC craneal seguido de RMN si es normal, o RMN como prueba inicial.

  • Radiografía como primera prueba para las personas con signos o síntomas localizados de metástasis ósea. Si los resultados son negativos o no concluyentes, gammagrafía ósea o resonancia magnética. Evitar la gammagrafía ósea si la PET-TC no ha mostrado metástasis óseas.

EarlyCDT-Lung para evaluar el riesgo de cáncer de pulmón en nódulos pulmonares sólidos - no recomendado por NICE⁴
La prueba de detección precoz del cáncer de pulmón (EarlyCDT-Lung) se utiliza para evaluar el riesgo de cáncer de pulmón en nódulos pulmonares sólidos. Una evaluación precisa del riesgo puede evitar el retraso en el tratamiento de nódulos malignos o biopsias innecesarias de nódulos benignos. Sin embargo, el fabricante de la tecnología pretende que los resultados de EarlyCDT-Lung se utilicen para actualizar la evaluación existente del riesgo de cáncer de pulmón de una persona.

La mayoría de los datos existentes no representan el uso previsto de la prueba en la actualización de las estimaciones del riesgo de cáncer de pulmón. Tampoco está claro cómo afectará EarlyCDT-Lung al tratamiento de los nódulos pulmonares en el SNS, ni su repercusión en los resultados a largo plazo para los pacientes.

Por ello, el NICE ha determinado que no existen pruebas suficientes para recomendar el uso rutinario de EarlyCDT-Lung para evaluar el riesgo de cáncer de pulmón en nódulos pulmonares sólidos.

Estadificación y tratamiento del cáncer de pulmón no microcítico¹

La cirugía torácica se considera el tratamiento estándar para las personas con cáncer de pulmón en estadio inicial que se consideran suficientemente aptas. Se han desarrollado técnicas quirúrgicas modernas, incluida la cirugía toracoscópica asistida por vídeo, menos invasiva, para las resecciones pulmonares, que están cambiando los límites de la aptitud quirúrgica.⁵

El NICE ha elaborado una serie de evaluaciones tecnológicas sobre los tratamientos recomendados para el cáncer de pulmón. Algunas de estas evaluaciones se mencionan en la siguiente sección. Para obtener más información sobre estas y otras evaluaciones tecnológicas, consulte el enlace a la lista de evaluaciones tecnológicas del NICE sobre el cáncer de pulmón en la sección Lecturas complementarias.

Puesta en escena

• Sigue la clasificación "tumor, ganglio, metástasis" (TNM7):⁵
  

  • Tumor (T):
    

    • TX - citología maligna positiva, no se observa ninguna lesión.

    • T0 - sin evidencia de tumor primario.

    • Tis - adenocarcinoma in situ.

    • T1 - diámetro inferior o igual a 3 cm.

      • T1a - tumor ≤1 cm.

      • T1b - tumor >1 cm y ≤2 cm.

      • T1c - tumor >2 cm y ≤3 cm.

    • T2:
      

      • Asociada a atelectasia pulmonar o neumonitis.

      • Tumor con alguna de las siguientes características de tamaño o extensión:
        

        • Más de 3 cm pero menos de 5 cm en su mayor dimensión.

        • Afecta al bronquio principal.

        • Invade la pleura visceral.

      • T2a - tumor >3 cm y ≤4 cm.

      • T2b - tumor >4 cm y ≤5 cm.

    • T3:
      

      • Tumor >5 y ≤7 cm.

    • T4:

      • Tumor >7 cm.

      • Invasión diafragmática. Invasión de órganos mediastínicos (p. ej., el esófago, la tráquea, los grandes vasos, el corazón), derrame pleural maligno, nervio laríngeo recurrente o nódulo(s) satélite(s) dentro del lóbulo primario o nódulo(s) tumoral(es) separado(s) en lóbulo ipsilateral diferente(s).

  • Afectación de los ganglios linfáticos regionales (N):
    

    • N0: no hay ganglios linfáticos afectados.

    • N1 - ganglios broncopulmonares o hiliares ipsilaterales afectados.

    • N2 - ganglios mediastínicos o subcarinales ipsilaterales.

    • N3 - mediastino contralateral, hiliar, cualquier ganglio supraclavicular afectado.

  • Afectación metastásica (M):
    

    • M0 - sin metástasis.

    • M1 - metástasis presentes.

    • M1a - nódulo(s) tumoral(es) separado(s) en el lóbulo contralateral o tumor con derrame pleural (o pericárdico) maligno.

    • M1b - metástasis a distancia.

• Agrupaciones de etapas:
  

  • IA - T1 N0 M0.

  • IB - T2 N0 M0.

  • IIA - T1 N1 M0.

  • IIB - T2 N1 M0 o T3 N0 M0.

  • IIIA - T1-3 N2 M0 o T3 N1 M0.

  • IIIB - cualquier T4 o cualquier N3 M0.

  • IV - cualquier M1.

Gestión

• Los pacientes con cáncer de pulmón que fuman, en particular los de mejor pronóstico, deben ser animados a dejar de fumar. Se les debe informar de que dejar de fumar reduce las complicaciones pulmonares postoperatorias. Sin embargo, la cirugía no debe posponerse hasta que el paciente haya dejado de fumar.

• Para los pacientes con CPNM a los que se plantea una cirugía curativa, debe utilizarse una herramienta de evaluación del riesgo global (p. ej., Thoracoscore) para calcular el riesgo de muerte. Debe informarse al paciente de esta puntuación antes de pedirle que firme el consentimiento.⁶

• Deben realizarse pruebas de función pulmonar en todos los pacientes antes de la cirugía.

• Debe evaluarse el riesgo cardiovascular, especialmente en pacientes con antecedentes de comorbilidades cardiovasculares.

Cirugía

• Si se encuentra bien y si el tratamiento con intención curativa es adecuado, lobectomía (abierta o toracoscópica).

• Cirugía más extensa (cirugía bronco-angioplástica, bilobectomía, neumonectomía) sólo cuando sea necesaria para obtener márgenes claros.

• Muestreo de ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos o resección en bloque para todas las personas sometidas a cirugía con intención curativa.

• Para las personas con CPNM T3 con afectación de la pared torácica sometidas a cirugía, el objetivo es la resección completa del tumor mediante resección extrapleural o en bloque de la pared torácica.

Cirugía o radioterapia para quienes no se someten a lobectomía

• Para las personas con CPNM en estadio I-IIA (T1a-T2b, N0, M0) que rechazan la lobectomía o ésta está contraindicada, radioterapia radical con radioterapia ablativa estereotáctica (RABE) o resección sublobar.

Radioterapia radical para personas no operadas

• Todas las personas deben someterse a pruebas de función pulmonar (incluidos los volúmenes pulmonares y el factor de transferencia) antes de la radioterapia radical para el CPNM.

• Para las personas con CPNM en estadio I-IIA (T1a-T2b, N0, M0) que rechazan la cirugía o la cirugía está contraindicada, ofrecer SABR. Si la SABR está contraindicada, ofrecer radioterapia convencional o hiperfraccionada.

• CPNM estadio IIIA que no tolera o rechaza la quimiorradioterapia (con o sin cirugía): considerar la radioterapia radical (convencional o hiperfraccionada).

• CPNM estadio IIIB que no tolera o rechaza la quimiorradioterapia: considerar la radioterapia radical (convencional o hiperfraccionada).

Tratamiento combinado del cáncer de pulmón no microcítico

• Considerar la quimiorradioterapia para los CPNM en estadio II o III que no sean adecuados o rechazar la cirugía.

• Quimioterapia postoperatoria si buen estado funcional (OMS 0 o 1) y CPNM T1a-4, N1-2, M0.

• Quimioterapia postoperatoria si buen estado funcional (OMS 0 o 1) y CPNM T2b-4, N0, M0 con tumores de más de 4 cm de diámetro.

• Régimen de quimioterapia combinada basado en cisplatino para quimioterapia adyuvante.

• CPNM estadio I-II apto para cirugía, no ofrecer tratamiento neoadyuvante fuera de un ensayo clínico.

• Tratar los tumores de Pancoast del mismo modo que otros tipos de CPNM. Terapia multimodal en función de la resecabilidad, el estadio del tumor y el estado funcional de la persona.

• Para los pacientes operables con CPNM en estadio IIIA-N2 que pueden someterse a cirugía y están lo suficientemente bien como para recibir terapia multimodal, considere la quimiorradioterapia con cirugía.

• La quimiorradioterapia con cirugía mejora la supervivencia libre de progresión, y la quimiorradioterapia con cirugía puede mejorar la supervivencia global.

• CPNM en estadio IIIA-N2 sometido a quimiorradioterapia y cirugía, asegúrese de que la cirugía se programa entre 3 y 5 semanas después de la quimiorradioterapia.

Terapia anticancerosa sistémica (TACS) para el cáncer de pulmón no microcítico avanzado
El NICE ha elaborado resúmenes de las vías de tratamiento que reúnen las opciones de tratamiento recomendadas por el NICE en la guía clínica y en la guía de evaluación tecnológica pertinente.

Resección quirúrgica

• Tratamiento de elección para pacientes con enfermedad en estadio I o II. La resección lobar es el procedimiento de elección. Los pacientes con enfermedad en estadio I o II que no tolerarían una lobectomía debido a enfermedad comórbida o compromiso pulmonar, deben ser considerados para resección limitada o radioterapia radical.

• La cirugía más extensa (por ejemplo, cirugía bronco-angioplástica, bilobectomía, neumonectomía) sólo debe realizarse si dichos procedimientos son necesarios para obtener márgenes libres de tumor.

• Todos los pacientes sometidos a resección quirúrgica deben someterse a un muestreo de los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos para proporcionar una estadificación patológica precisa.

• En pacientes con CPNM en estadio IIIA, la cirugía sola se asocia a un pronóstico relativamente malo.

Radioterapia

• Debe ofrecerse a todos los pacientes con CPNM en estadios I-III que no sean aptos para la cirugía.

• La radioterapia radical está indicada para pacientes con CPNM en estadios I, II o III que tengan un buen estado funcional y cuya enfermedad pueda ser abarcada en un volumen de tratamiento radioterápico sin riesgo indebido de daño al tejido normal.

• Todos los pacientes deben someterse a pruebas de función pulmonar (incluidos los volúmenes pulmonares y el factor de transferencia) antes de recibir radioterapia radical.

• A los pacientes con una función pulmonar deficiente, pero que por lo demás son aptos para la radioterapia radical, se les debe seguir ofreciendo radioterapia, siempre que el volumen de pulmón irradiado sea pequeño.

Quimioterapia⁷

• Debe ofrecerse quimioterapia a los pacientes con CPNM en estadio III o IV y buen estado funcional, para mejorar la supervivencia, el control de la enfermedad y la calidad de vida.

• Los agentes quimioterapéuticos de segunda generación incluyen ifosfamida, vinblastina, vindesina, mitomicina C y platinos (carboplatino y cisplatino). Más recientemente, los fármacos de tercera generación (gemcitabina, paclitaxel, vinorelbina y docetaxel) han demostrado tener una actividad significativa contra el CPNM, solos o en combinación.

• La quimioterapia para el CPNM avanzado debe ser una combinación de un único fármaco de tercera generación (docetaxel, gemcitabina, paclitaxel o vinorelbina) más un fármaco de platino. Puede administrarse carboplatino o cisplatino. A los pacientes que no toleren una combinación de platino se les puede ofrecer quimioterapia de agente único con un fármaco de tercera generación. El docetaxel, el gefitinib y el erlotinib mejoran la supervivencia global de los pacientes con CPNM.⁸

• Debe considerarse la monoterapia con docetaxel si el tratamiento de segunda línea es apropiado para pacientes con CPNM localmente avanzado o metastásico en los que se ha producido una recaída tras la quimioterapia previa.

• Pemetrexed:⁹

  • El pemetrexed en combinación con cisplatino se recomienda como opción para el tratamiento de primera línea de pacientes con CPNM localmente avanzado o metastásico sólo si la histología del tumor se ha confirmado como adenocarcinoma o carcinoma de células grandes.¹⁰

  • El NICE recomienda pemetrexed como opción para el tratamiento de mantenimiento de personas con CPNM localmente avanzado o metastásico de histología distinta a la predominantemente escamosa si la enfermedad no ha progresado inmediatamente después de la quimioterapia basada en platino en combinación con gemcitabina, paclitaxel o docetaxel.¹¹

• Erlotinib:¹² :

  • Erlotinib se recomienda como posible tratamiento para personas con CPNM localmente avanzado o metastásico que ya han sido tratadas con quimioterapia no dirigida debido a la confirmación tardía del estado de mutación EGFR-TK, si:

    • Su cáncer da positivo en la prueba de la mutación EGFR-TK; o

    • no se sabe si el cáncer es positivo para la mutación EGFR-TK debido a problemas con la prueba; y:

      • Es muy probable que el cáncer sea positivo para la mutación EGFR-TK.

      • Responde a los dos primeros ciclos de tratamiento con erlotinib.

• Afatinib:¹³

  • Afatinib está recomendado por el NICE para el tratamiento del CPNM localmente avanzado o metastásico con mutaciones activadoras del EGFR, en pacientes que no hayan sido tratados previamente con un inhibidor del EGFR-TK.

• Crizotinib:^{7 14}

  • Está recomendado por el NICE para el tratamiento del CPNM avanzado positivo para la quinasa del linfoma anaplásico (ALK) previamente tratado.

• Gefitinib:

  • Gefitinib se recomienda como opción para el tratamiento de primera línea de personas con CPNM localmente avanzado o metastásico si dan positivo para la mutación EGFR-TK.¹⁵

  • Sin embargo, el NICE no recomienda el uso de gefitinib en el SNS para el tratamiento de segunda línea del CPNM localmente avanzado o metastásico.

• Bevacizumab:

  • Bevacizumab, en combinación con quimioterapia basada en platino, está autorizado para el tratamiento de primera línea del CPNM no resecable avanzado, metastásico o recidivante que no sea de histología predominantemente escamosa.

  • Sin embargo, el NICE no recomienda actualmente el bevacizumab para el tratamiento del cáncer de pulmón.

• Nintedanib:

  • Nintedanib está autorizado para el tratamiento del cáncer de pulmón no microcítico localmente avanzado, metastásico o localmente recidivante de histología adenocarcinoma tras quimioterapia de primera línea (en combinación con docetaxel) iniciada bajo supervisión especializada).Está recomendado por el NICE.¹⁶

• Nivolumab:¹⁷

  • El nivolumab es un anticuerpo monoclonal humano de inmunoglobulina G4 (IgG4) que se une al receptor PD-1 y bloquea su interacción con PD-L1 y PD-L2, liberando la inhibición de la respuesta inmunitaria mediada por la vía PD-1 (incluida la respuesta inmunitaria antitumoral), lo que se traduce en una disminución del crecimiento tumoral.

  • El NICE recomienda que nivolumab sea una opción para tratar el cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) no escamoso localmente avanzado o metastásico en adultos después de la quimioterapia, sólo si sus tumores son PD-L1 positivos, se interrumpe a los dos años de tratamiento ininterrumpido, o antes si su enfermedad progresa, y el paciente no ha recibido antes un inhibidor de PD-1 o PD-L1.

• Osimertinib:²⁰

  • El NICE ha declarado que osimertinib sólo está recomendado para su uso en adultos con CPNM en estadio 1b-3a como tratamiento adyuvante tras la resección completa del tumor:

    • Si tienen (EGFR) deleciones del exón 19 o mutaciones de sustitución del exón 21 (L858R).

    • Si el fármaco se suspende después de tres años (o antes si la toxicidad es inaceptable o si la enfermedad reaparece).
      

• Tepotinib:

  • El tepotinib es un inhibidor de la cinasa dirigido contra el gen del factor de transición mesenquimal-epitelial (MET), incluidas las variantes con alteraciones de omisión del exón 14. Inhibe la proliferación de las células tumorales. Esto inhibe la proliferación de las células tumorales.

  • Tepotinib se recomienda como opción para el tratamiento del cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) avanzado con alteraciones de omisión de METex14 en adultos.²¹
    

• Durvalumab:

  • Durvalumab es un anticuerpo monoclonal humano selectivo que potencia la respuesta inmunitaria frente a las células tumorales. Se une selectivamente al ligando de muerte celular programada (PD-L1).

  • Actualmente se considera una opción para el tratamiento del CPNM localmente avanzado no resecable en adultos cuyos tumores expresan el ligando 1 de la muerte celular programada (PD-L1) en el 1% o más de las células y cuya enfermedad no ha progresado tras la quimiorradiación con platino.

  • Durvalumab se recomienda como opción para el tratamiento del cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) localmente avanzado no resecable en adultos cuyos tumores expresen el ligando 1 de la muerte celular programada (PD-L1) en el 1% o más de las células y cuya enfermedad no haya progresado tras quimiorradiación con platino, sólo si han recibido quimiorradiación con platino simultáneamente.²²

• Terapia dirigida: se basa en el uso de biomarcadores para identificar mutaciones específicas. A partir de ahí pueden desarrollarse tratamientos personalizados dirigidos a estas mutaciones.²⁵

• Terapia combinada:
  

  • La radioterapia postoperatoria debe considerarse tras la resección incompleta del tumor primario en pacientes con CPNM, con el objetivo de mejorar el control local.

  • Debe ofrecerse quimioterapia adyuvante a los pacientes con CPNM que se hayan sometido a una resección completa.

  • A los pacientes con CPNM en estadio III, que no son aptos para cirugía pero sí para radioterapia radical, se les debe ofrecer quimioterapia secuencial y radioterapia radical.

• Ablación percutánea por radiofrecuencia:
  

  • La ablación percutánea por radiofrecuencia puede utilizarse en pacientes con cánceres de pulmón primarios o secundarios. Hay una pequeña incidencia de neumotórax, que puede tener implicaciones graves en pacientes con reserva respiratoria ya comprometida.²⁶

Ablación por microondas para el cáncer de pulmón primario o metastásico²⁷
El NICE ha publicado una guía sobre este procedimiento, que suele realizarse con anestesia general. Señalan que, aunque las pruebas sobre la seguridad de este procedimiento para tratar el cáncer de pulmón primario y las metástasis en el pulmón son adecuadas, la ablación por microondas puede causar complicaciones graves infrecuentes. Además, aunque los datos sobre la eficacia muestran que reduce el tamaño del tumor, los datos sobre la mejora de la supervivencia, los resultados a largo plazo y la calidad de vida son limitados. Por lo tanto, el NICE recomienda el procedimiento sólo si existen disposiciones especiales en materia de gobernanza clínica, consentimiento y auditoría o investigación.

Estadificación y tratamiento del cáncer de pulmón microcítico¹

Puesta en escena

• Los estudios de estadificación incluyen la lactato-deshidrogenasa sérica, las pruebas de función hepática y el sodio sérico.

• Debe estadificarse mediante una tomografía computarizada con contraste del tórax, el hígado y las glándulas suprarrenales del paciente y mediante imágenes seleccionadas de cualquier zona sintomática. Se utiliza un sistema de estadificación en dos etapas:
  

  • Enfermedad en estadio limitado: incluye a los pacientes con enfermedad que:
    

    • Se limita a un hemitórax.

    • Afecta a los ganglios linfáticos hiliares ipsilaterales.

    • Afecta a los ganglios linfáticos supraclaviculares ipsilaterales y contralaterales.

    • Afecta a los ganglios linfáticos mediastínicos ipsilaterales y contralaterales.

    • Puede presentarse con o sin derrames pleurales ipsilaterales, independientemente de la citología.

  • Enfermedad en estadio extenso: enfermedad en localizaciones que superan la definición de enfermedad limitada. Esto incluye a pacientes con:
    

    • Lesiones metastásicas en el pulmón contralateral.

    • Afectación metastásica a distancia (por ejemplo, cerebro, hueso, hígado o glándulas suprarrenales).

Gestión

Tratamiento de primera línea para el cáncer de pulmón microcítico en estadio limitado

• CPCP con enfermedad en estadio limitado (T1-4, N0-3, M0) 4 a 6 ciclos de quimioterapia combinada basada en cisplatino. Sustituir por carboplatino si hay deterioro de la función renal, mal estado funcional (OMS 2 o más) o comorbilidad significativa.

• Radioterapia con quimioterapia concurrente si hay enfermedad en estadio limitado de CPCP (T1-4, N0-3, M0) y un estado funcional de la OMS de 0 o 1, si se presenta con enfermedad que pueda englobarse en un volumen de radioterapia torácica radical.

• Radioterapia torácica radical secuencial si hay enfermedad en estadio limitado de CPCP (T1-4, N0-3, M0) en pacientes que no están suficientemente bien para quimiorradioterapia concurrente pero que responden a la quimioterapia.

• Irradiación craneal profiláctica si hay enfermedad en estadio limitado de CPCP y estado funcional de la OMS de 0 a 2, si la enfermedad no ha progresado con el tratamiento de primera línea.

• Cirugía para el cáncer de pulmón microcítico: considerar la cirugía en personas con CPCP en estadio inicial (T1-2a, N0, M0).

Tratamiento de primera línea para el cáncer de pulmón microcítico en estadio extenso

• Quimioterapia combinada a base de platino si hay enfermedad en estadio extenso de CPCP (T1-4, N0-3, M1a/b -incluidas las metástasis cerebrales-) si el estado físico es suficiente. Evaluar el estado de la persona antes de cada ciclo de quimioterapia y ofrecer hasta un máximo de seis ciclos, en función de la respuesta y la toxicidad.

• Considerar la radioterapia torácica con irradiación craneal profiláctica si hay enfermedad en estadio extenso de CPCP y respuesta parcial o completa a la quimioterapia dentro del tórax y en localizaciones distantes.

• Considerar la irradiación craneal profiláctica para el CPCP con enfermedad en estadio extenso y estado funcional de la OMS de 0 a 2, si la enfermedad ha respondido al tratamiento de primera línea.

• Tratamiento de mantenimiento para el cáncer de pulmón microcítico: sólo ofrecer tratamiento de mantenimiento a las personas con CPCP en el contexto de un ensayo clínico.

Tratamiento de segunda línea para el cáncer de pulmón microcítico que ha recaído tras el tratamiento de primera línea

• Las pruebas de que la quimioterapia de segunda línea sea beneficiosa son muy limitadas.

• Ofrecer un régimen que contenga antraciclinas o tratamiento adicional con un régimen basado en platino hasta un máximo de seis ciclos.

Radioterapia para paliar síntomas locales
Topotecan²⁸
El topotecán oral se recomienda como opción sólo para las personas con cáncer de pulmón microcítico recidivante en las que no se considere apropiado el retratamiento con el régimen de primera línea, y la combinación de ciclofosfamida, doxorrubicina y vincristina esté contraindicada.

Cuidados paliativos y de apoyo en el cáncer de pulmón¹

La siguiente lista es un breve resumen de ciertos aspectos de los cuidados paliativos para pacientes con cáncer de pulmón. También se ofrece orientación en el Formulario Nacional Británico.⁷ Véase también el artículo independiente sobre cuidados paliativos.

• Falta de aliento:
  

  • Opiáceo fuerte - por ejemplo, morfina o diamorfina.

  • Intervenciones no farmacológicas basadas en el apoyo psicosocial, el control de la respiración y las estrategias de afrontamiento.

• Obstrucción bronquial:
  

  • Si hay una gran afectación de las vías respiratorias, vigilar (clínica y radiológicamente) la obstrucción endobronquial para asegurarse de que se ofrece un tratamiento precoz.

  • Radioterapia de haz externo y/o citorreducción endobronquial o colocación de endoprótesis en personas con obstrucción endobronquial inminente.

• Derrame pleural:
  

  • Aspiración o drenaje pleural si hay síntomas de derrame pleural.

  • Si hay beneficio sintomático de la aspiración o el drenaje del líquido, debe ofrecerse la pleurodesis con talco para obtener un beneficio a más largo plazo.

• Hemoptisis si es angustiosa:
  

  • Radioterapia.

  • Los procedimientos broncoscópicos de citorreducción deben considerarse para el alivio de la hemorragia debida a un tumor endobronquial dentro de una vía aérea grande.

• Tose:
  

  • Opiáceos (por ejemplo, codeína, morfina).

  • Radioterapia.

• Dolor en el pecho:
  

  • Radioterapia.

• Ronquera molesta debida a una parálisis del nervio laríngeo recurrente:
  

  • Consulte a un otorrinolaringólogo.

• Obstrucción de la vena cava superior:
  

  • Quimioterapia y radioterapia según el estadio de la enfermedad y el estado funcional.

  • La inserción de un stent debe considerarse para el alivio inmediato de los síntomas graves de obstrucción de la vena cava superior o tras el fracaso de tratamientos anteriores.²⁹

• Dolor de huesos:
  

  • Radioterapia de fracción única si la metástasis ósea necesita paliación y los tratamientos analgésicos estándar son inadecuados.

• Metástasis cerebrales:
  

  • Debe considerarse la dexametasona y la radioterapia.

• Compresión de la médula espinal:
  

  • Se trata de una urgencia médica y se recomienda un tratamiento inmediato (en 24 horas), con corticosteroides, radioterapia y cirugía cuando proceda.

  • Los pacientes con compresión medular deben ser derivados precozmente a un fisioterapeuta oncológico y a un terapeuta ocupacional para su evaluación, tratamiento y rehabilitación.

Otros síntomas, como la pérdida de peso, la pérdida de apetito, la fatiga, la depresión y la dificultad para tragar, deben ser tratados por grupos multidisciplinares que incluyan profesionales de cuidados paliativos y de apoyo.

Complicaciones¹

Local

• Parálisis laríngea recurrente, parálisis del nervio frénico, síndrome de Horner, síndrome de Pancoast.

• Cardiovasculares: obstrucción de la vena cava superior, pericarditis, fibrilación auricular.

• Erosión de las costillas.

Metastásico

• Cerebro: confusión, ataques, déficit neurológico focal, síndrome cerebeloso.

• Hueso: dolor óseo, hipercalcemia.

• Hígado: hepatomegalia.

• Suprarrenal: Enfermedad de Addison.

No metastásico³⁰

• Endocrino: secreción inapropiada de hormona antidiurética (ADH), hipercalcemia no metastásica, síndrome de Cushing, ginecomastia, hipoglucemia, hipertiroidismo.

• Neuromusculares: neuropatía sensorial subaguda, mononeuritis múltiple, síndrome miasténico(síndrome de Lambert-Eaton), encefalomielitis, mielopatía necrotizante, polimiopatía, enfermedad de la neurona motora.

• Esquelético: osteoartropatía pulmonar hipertrófica (rigidez articular y dolor intenso en muñecas y tobillos, a veces con ginecomastia. Suele ir acompañada de dedos en palillo de tambor. Puede remitir tras la resección del tumor pulmonar).

• Renales: glomerulonefritis, síndrome nefrótico.

• Colágeno/vascular: miositis, vasculitis, lupus eritematoso sistémico, endocarditis.

• Cutáneos: hipertricosis lanuginosa adquirida, eritema gyratum repens, eritema multiforme, tilosis, eritrodermia, dermatitis exfoliativa, acantosis nigricans, tromboflebitis migrans, prurito, urticaria, dermatomiositis.

• Hematológicos: anemia, trombocitosis, púrpura trombocitopénica, coagulación intravascular diseminada.

Pronóstico²

• El 40,6% de las personas diagnosticadas de cáncer de pulmón en Inglaterra sobreviven a su enfermedad durante un año o más (2013-2017).

• El 16,2% de las personas diagnosticadas de cáncer de pulmón en Inglaterra sobreviven a su enfermedad durante cinco años o más (2013-2017).

• Se prevé que el 9,5% de las personas diagnosticadas de cáncer de pulmón en Inglaterra sobrevivan a su enfermedad durante diez años o más (2013-2017).

• La supervivencia del cáncer de pulmón en las mujeres es superior a la de los hombres a 1, 5 y 10 años.

• La supervivencia al cáncer de pulmón en Inglaterra es mayor para las personas diagnosticadas con menos de 40 años (2009-2013).

• Casi la mitad de las personas diagnosticadas de cáncer de pulmón en Inglaterra con edades comprendidas entre los 15 y los 39 años sobreviven a la enfermedad durante cinco años o más, en comparación con más de 5 de cada 100 personas diagnosticadas a partir de los 80 años (2009-2013).

• La supervivencia del cáncer de pulmón no ha mejorado mucho en los últimos 40 años en el Reino Unido. En la década de 1970, menos de 5 de cada 100 personas diagnosticadas de cáncer de pulmón sobrevivían a la enfermedad más de diez años, ahora son 5 de cada 100.

• Cuando se diagnostica en su fase más temprana, el 88% de las personas con cáncer de pulmón sobreviven a la enfermedad durante un año o más, frente al 19% cuando la enfermedad se diagnostica en su fase más avanzada.

• Cuando se diagnostica en su fase más temprana, el 57% de las personas con cáncer de pulmón sobrevivirán a la enfermedad cinco años o más, frente al 3% de las personas cuando la enfermedad se diagnostica en la fase más tardía.

Prevención del cáncer de pulmón³¹

• Más del 80% de las muertes por cáncer de pulmón se atribuyen al consumo de tabaco, y la prevención primaria puede reducir eficazmente la carga del cáncer.

• También es importante reducir otros factores de riesgo, como las radiaciones ionizantes, la exposición en el lugar de trabajo y la contaminación atmosférica.

• En el Reino Unido no existe ningún programa de cribado. Sin embargo, en EE.UU., el National Lung Screening Trial demostró que el cribado mediante tomografía computarizada de baja dosis (LDCT) podía reducir la mortalidad por cáncer de pulmón en pacientes de alto riesgo en un 20% en comparación con la radiografía de tórax.

• El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. recomienda el cribado anual LDCT para las personas de 55 a 80 años con un historial de tabaquismo de 30 años, que fumen actualmente o que hayan dejado de fumar en los últimos 15 años.