Hipoglucemia

¿Qué es la hipoglucemia?

El diagnóstico de hipoglucemia se basa en tres criterios (tríada de Whipple):²

• Hipoglucemia plasmática.

• Síntomas atribuibles a un nivel bajo de azúcar en sangre.

• Resolución de los síntomas con la corrección de la hipoglucemia.

Hay muchas causas de hipoglucemia, pero lo más habitual es que sea el resultado de un exceso de insulina o de medicamentos hipoglucemiantes orales combinado con una ingesta reducida de azúcar o un aumento de la actividad. La hipoglucemia afecta negativamente a la calidad de vida de los pacientes diabéticos.³

La hipoglucemia, que puede alterar las funciones cerebrales, puede tener importantes consecuencias en la vida de las personas. Los estudios también han sugerido que la hipoglucemia se asocia con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad.⁴ Se calcula que la hipoglucemia grave se asocia a un aumento del riesgo de mortalidad futura del 50-60%.⁵

Epidemiología de la hipoglucemia

La hipoglucemia es infrecuente en personas sin diabetes² .

Causas de la hipoglucemia^{2 6}

• El alcohol es la causa no iatrogénica (no médica) más frecuente de hipoglucemia en adultos.

• Personas con diabetes tratadas con insulina o sulfonilureas:
  

  • La hipoglucemia recurrente suele responder a cambios en la dieta o el tratamiento, pero puede ser necesario derivar al paciente a un especialista en diabetes o a un programa educativo local.

  • Las personas con diabetes pueden desarrollar una conciencia alterada de la hipoglucemia.⁷

  • Los episodios hipoglucémicos diurnos no graves pueden tener un efecto adverso significativo en el funcionamiento cotidiano.⁸

  • Las personas diabéticas con un control glucémico deficiente pueden experimentar síntomas hipoglucémicos con concentraciones normales de glucosa ("falsa hipoglucemia").

• Hipoglucemia cetósica (véase el apartado "Síntomas de hipoglucemia", más adelante).

• Otros fármacos y toxinas, como la pentamidina, la quinina, el paracetamol y las setas.

• Causas poco frecuentes (si los niveles de insulina y péptido C son elevados, la causa es una fuente endógena de insulina):
  

  • Tumores endocrinos pancreáticos - por ejemplo, insulinoma.

  • Neoplasias extrapancreáticas secretoras de IGF-II - por ejemplo, tumores suprarrenales.

  • Hipoglucemia autoinmune (anticuerpos endógenos que reaccionan con la insulina o los receptores de insulina).

  • Hipoglucemia reactiva: puede estar causada por una cirugía gastrointestinal superior o por deficiencias enzimáticas congénitas como la intolerancia hereditaria a la fructosa, la galactosemia o la sensibilidad a la leucina de la infancia.

  • Deficiencias hormonales: por ejemplo, hipoadrenalismo, hipopituitarismo.

  • Hambre.

  • Hipoglucemia facticia o autoinducida.

Insulinomas

• Los insulinomas suelen causar una liberación semiautónoma de insulina, lo que provoca una hipoglucemia en ayunas.

• En respuesta a las comidas, estos tumores suelen responder de forma subnormal, de modo que los niveles de glucosa posprandiales son normales o incluso ligeramente elevados, aunque puede producirse hipoglucemia posprandial.

• Los insulinomas pueden ser demasiado pequeños para observarse en las tomografías computarizadas, por lo que debe considerarse una investigación adicional con ecografía endoscópica, si no se aprecia ninguna otra causa de la hipoglucemia.

• El glucagón debe utilizarse con precaución en el insulinoma.

Síntomas de hipoglucemia⁶

Existe una escasa correlación entre la glucemia y los síntomas, sobre todo en los pacientes diabéticos. A menudo, los pacientes pueden reconocer los síntomas por sí mismos y este estado responde al azúcar en agua o a unos terrones de azúcar. Los niños pueden no presentar cambios tan prominentes, pero pueden parecer excesivamente letárgicos.

Hipoglucemia

Presenta como:

• Temblando y temblando.

• Sudoración, hormigueo en labios y lengua.

• Hambre, palpitaciones.

• Dolor de cabeza (ocasionalmente), visión doble, dificultad para concentrarse.

• Mala pronunciación, confusión, cambios de comportamiento, truculencia.

• Estupor, coma.

Desconocimiento de la hipoglucemia⁹

• Esto se observa en personas con diabetes tratadas con insulina que pueden mostrar reducción de los movimientos espontáneos y del habla, somnolencia, pensamiento y rendimiento laboral deficientes, cambios en la personalidad y amnesia.

• También puede presentarse con hemiplejía transitoria, hipotermia o hipertermia, convulsiones, diplopía y estrabismo. Si no se trata, puede evolucionar hacia el estupor, el coma y, excepcionalmente, la muerte.

• Crónica: presentación poco frecuente con cambios insidiosos de personalidad, defectos de memoria, paranoia y demencia aparente. También puede aparecer como neuropatía confundida con la enfermedad de la neurona motora.

Hipoglucemia cetósica¹⁰

• Afecta con mayor frecuencia a niños pequeños de entre 18 meses y 5 años.

• La hipoglucemia cetósica en niños pequeños suele resolverse con el tiempo y sólo en raras ocasiones persiste por encima de los 9 años de edad.

• La hipoglucemia cetósica se presenta con síntomas de hipoglucemia (por ejemplo, sudoración, irritabilidad, confusión) y también náuseas y vómitos.

• La hipoglucemia grave puede causar desmayos, convulsiones y pérdida de conocimiento.

• El problema subyacente es la incapacidad de tolerar periodos prolongados sin comer.

• Por lo tanto, la gestión incluye comidas/meriendas regulares y un tentempié antes de acostarse (y a veces también durante la noche).

Evaluación^{2 11 12}

Considere las posibles causas subyacentes y realice un historial médico y farmacológico exhaustivo.

Investigaciones

• La hipoglucemia verdadera debe confirmarse mediante la documentación de la tríada de Whipple: síntomas o signos de hipoglucemia, una concentración plasmática de glucosa baja y la resolución de los síntomas o signos tras la normalización de la glucosa plasmática.¹³

• Evaluación del control de la glucosa en personas con diabetes, incluida la HbA1c.

• Otras investigaciones iniciales incluyen pruebas de función pulmonar y pruebas de función tisular.

Otras investigaciones¹³

• Radioinmunoanálisis de insulina si se sospecha un tumor de células de los islotes (niveles elevados de insulina). Las concentraciones de insulina inadecuadamente elevadas se observan en la hipoglucemia hiperinsulinémica.

• El ayuno de 72 horas es el patrón oro para el diagnóstico del insulinoma. Rara vez es necesario prolongar el ayuno más de 16 horas.

• Las concentraciones plasmáticas de péptido C están por encima del intervalo de referencia en la hiperinsulinemia endógena, pero son bajas en la hiperinsulinemia exógena. La hipoglucemia inducida por insulina exógena puede detectarse por una relación insulina/péptido C superior a 1,0.

• La proinsulina debe medirse porque algunos insulinomas segregan gran parte, o a veces toda, su insulina en forma de proinsulina inalterada y dichos tumores pasarán desapercibidos si sólo se mide la insulina. La proinsulina suele representar menos del 20% del total de la insulina inmunorreactiva. En pacientes con tumores de células de los islotes, la proinsulina puede representar hasta el 70% de la inmunorreactividad de la insulina.

• Un nivel bajo de glucosa en un paciente con hiperinsulinemia endógena confirmada debe hacer sospechar una hipoglucemia inducida por sulfonilurea.

• Los análisis de sangre y orina para sulfonilureas detectarán la hipoglucemia facticia causada por estos fármacos.

• Investigaciones adicionales para una posible causa endocrina subyacente - por ejemplo, pruebas de la función pituitaria, pruebas de la función suprarrenal. Véase el artículo separado Insuficiencia suprarrenal y enfermedad de Addison.

Tratamiento y gestión de la hipoglucemia

Gestión de emergencias

Consulte el artículo independiente Manejo de emergencia de la hipoglucemia.

Tratamiento de cualquier causa subyacente

Esto puede implicar el tratamiento del abuso de alcohol, la revisión y modificación de la medicación prescrita o la extirpación de un tumor secretor de insulina.

Hipoglucemia reactiva

• Aconsejar una dieta con restricción de carbohidratos refinados; el paciente debe evitar los azúcares simples.

• Deben aumentar la frecuencia de sus comidas y reducir el tamaño de las mismas (pueden necesitar hacer seis comidas pequeñas y dos o tres tentempiés al día).

• Puede ser beneficioso aumentar las proteínas y la fibra en la comida.

Hipoglucemia crónica

El diazóxido, administrado por vía oral, es útil en el tratamiento de la hipoglucemia crónica intratable causada por un exceso de secreción endógena de insulina, ya sea por un tumor de células de los islotes o por una hiperplasia de células de los islotes.¹⁴

• El diazóxido no tiene cabida en el tratamiento de la hipoglucemia aguda.

• La retención de sodio y agua inducida por el diazóxido puede reducirse mediante el uso simultáneo de un diurético.

• La clorotiazida 3-5 mg/kg dos veces al día tiene la ventaja añadida de potenciar el efecto glucémico del diazóxido.

• Si el diazóxido y la clorotiazida no consiguen suprimir las necesidades excesivas de glucosa, puede añadirse octreotida o nifedipino. La experiencia en esta indicación es limitada.

• La octreotida puede suprimir la secreción de la hormona del crecimiento, pero hay pocas pruebas de que esto tenga efectos adversos a largo plazo sobre el crecimiento.