Tratamiento de urgencia de la hipoglucemia

¿Qué es la hipoglucemia?

• Hypoglycaemia is defined as blood glucose <3.5 mmol/L.¹ However, below 2.5 mmol/L is considered pathological requiring investigation.

• Una glucemia de 4,0 mmol/L debería ser el nivel de glucemia más bajo aceptable para las personas con diabetes.²

• El nivel de glucosa que se considera hipoglucémico en los niños sigue siendo objeto de debate, sobre todo en los neonatos. La literatura más antigua sugiere que los niveles por encima de 1,7 mmol/L son aceptables en este grupo de edad. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la hipoglucemia en niños como niveles inferiores a 2,5 mmol/L.³

El diagnóstico de hipoglucemia se basa en tres criterios (tríada de Whipple) de hipoglucemia plasmática, síntomas atribuibles a un nivel bajo de azúcar en sangre y resolución de los síntomas con la corrección de la hipoglucemia.

La prevalencia anual de hipoglucemia grave se sitúa en torno al 30% en las personas con diabetes de tipo 1.⁴ Es mayor en las personas con factores de riesgo, como un control glucémico estricto, una menor conciencia de la hipoglucemia y una mayor duración de la diabetes. También es frecuente durante el sueño (hipoglucemia nocturna).

La hipoglucemia grave es menos frecuente en las personas con diabetes tipo 2 tratadas con insulina, pero sigue representando un problema clínico importante. Los pacientes con diabetes tipo 2 tratada con insulina tienen más probabilidades de requerir ingreso hospitalario por hipoglucemia grave que aquellos con diabetes tipo 1 (30% frente al 10% de los episodios).²

Véase también el artículo separado Hipoglucemia (Causas, síntomas y tratamiento).

Factores de riesgo de hipoglucemia

Estos incluyen:²

• Control estricto de la glucemia.

• Malabsorción.

• Inyección en zonas de lipohipertrofia.

• Alcohol.

• Error en la prescripción de insulina (notable en pacientes hospitalizados).

• Diabetes de larga duración.

• Diálisis renal.

• Interacciones farmacológicas entre agentes hipoglucemiantes - por ejemplo, quinina, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).

• Deterioro de la función renal.

• Falta de función hormonal antiinsulínica - p. ej., enfermedad de Addison, hipotiroidismo.

Otros factores de riesgo de hipoglucemia, en particular para los niños, son:

• Ayuno o larga duración de ingesta escasa o nula.

• Errores innatos del metabolismo - p. ej., trastornos del almacenamiento de glucógeno.

• Insulinoma.

• Hiperinsulinismo congénito o primario.

• Ingestión accidental de medicamentos - por ejemplo, salicilato, sulfonilureas, suplementos de hierro, paracetamol.

• La diabetes mellitus mal controlada durante el embarazo es un riesgo de hipoglucemia neonatal.

• La sepsis también es un riesgo de hipoglucemia neonatal.

Síntomas de hipoglucemia

El reconocimiento de los síntomas de hipoglucemia por parte de los profesionales sanitarios y la educación de los pacientes en el reconocimiento de los primeros síntomas son fundamentales para un tratamiento rápido y eficaz.

Las manifestaciones neurológicas de la hipoglucemia incluyen coma, convulsiones, hemiparesia transitoria e ictus, mientras que la disminución de la consciencia y la disfunción cognitiva pueden provocar accidentes y lesiones. Pueden precipitarse acontecimientos cardíacos, como arritmias, isquemia miocárdica e insuficiencia cardíaca.

Tratamiento y gestión de la hipoglucemia en adultos²

Básicamente, es necesario administrar un hidrato de carbono de acción rápida, seguido de otro de acción más prolongada.

Tratamiento inicial de la hipoglucemia

• Hidratos de carbono de acción rápida Se administran 15-20 g por vía oral, ya sea en forma líquida (p. ej., 150-200 ml de zumo de fruta puro - pero no utilice zumo de fruta si hay insuficiencia renal) o en forma de azúcar granulado (dos cucharaditas) o terrones de azúcar.

• Pueden utilizarse 5-7 comprimidos Dextrosol® o 4-5 Glucotabs® Gel.

Repetir la glucemia capilar al cabo de 10-15 minutos; si el paciente sigue hipoglucémico, puede repetirse lo anterior (probablemente hasta 3 veces).

Si la hipoglucemia causa inconsciencia, o el paciente no está operativo

• Reanimación según proceda.⁵

• Administración intravenosa de 75-80 ml de glucosa al 20% o 150-160 ml de glucosa al 10% (el volumen vendrá determinado por el escenario clínico).

• 25 ml de concentración de glucosa al 50% es viscoso, por lo que es más irritante y más difícil de administrar por vía intravenosa. Actualmente se utiliza muy poco.

Una vez que el paciente recupere la consciencia, debe administrarse glucosa oral, como se ha indicado anteriormente.

Si el paciente está en casa o no se puede establecer rápidamente un acceso intravenoso (IV)

• El glucagón 1 mg debe administrarse mediante inyección intramuscular (IM) o subcutánea (SC).⁶

• Esta dosis se utiliza en hipoglucemias inducidas por insulina (por inyección SC, IM o IV), en adultos y en niños mayores de 8 años (o peso corporal superior a 25 kg). NB: 1 unidad de glucagón = 1 mg de glucagón.

Glucagón

El glucagón puede tener una absorción variable, ya que se administra por vía SC o IM. Su inicio de acción es relativamente lento y depende de las reservas de glucógeno. Por lo tanto, puede no ser eficaz en pacientes caquécticos, con enfermedades hepáticas y en niños pequeños. Está contraindicado en el insulinoma y el feocromocitoma. Además, provoca una mayor liberación de insulina y crea la posibilidad de hipoglucemia secundaria de rebote.

Una vez que el paciente esté más alerta, deben administrarse hidratos de carbono de acción más prolongada, por ejemplo, tostadas o una comida normal. Para los pacientes hospitalizados, puede ser necesario considerar una infusión de glucosa al 10%, por ejemplo, 100 ml/hora.² Si el paciente recibió glucagón, entonces se necesita una porción mayor del carbohidrato de acción más prolongada. Además, es posible que necesite su insulina habitual si le corresponde, aunque es posible que haya que revisar la dosis.

Coma hipoglucémico prolongado⁷

La hipoglucemia grave puede causar alteraciones irreversibles del nivel de conciencia, deterioro cognitivo y muerte.

El coma hipoglucémico prolongado suele estar causado por un edema cerebral y se produce tras una hipoglucemia profunda que dura más de cinco horas:

• Manitol y dexametasona IV con monitorización constante de la glucosa y glucosa IV para mantener el nivel sérico en 5-10 mmol/L hasta que se haya recuperado la consciencia o se diagnostique daño cerebral permanente.

• Con sobredosis de insulina o sulfonilurea, puede ser necesario administrar hasta 80 g/hora de glucosa como solución al 25-50% a través de una vía central.

Tratamiento de la hipoglucemia en niños⁸

El tratamiento rápido de la hipoglucemia en niños, por cualquier causa, es esencial para prevenir daños neurológicos posteriores. Para los factores de riesgo, véase más arriba.

En los niños y adolescentes con diabetes tipo 1, los sistemas de monitorización continua de la glucosa con o sin control de la infusión de insulina han resultado muy útiles para prevenir la hipoglucemia. Los hidratos de carbono orales y el glucagón parenteral siguen siendo los pilares del tratamiento de la hipoglucemia.⁹

Inicialmente

• La glucosa 10-20 g se administra por vía oral, bien en forma líquida (por ejemplo, leche 200 ml) o en forma de azúcar granulado (dos cucharaditas) o terrones de azúcar.

• Si es necesario, puede repetirse después de 10-15 minutos.

• Se necesitan más alimentos para prevenir la recurrencia de la hipoglucemia.

La hipoglucemia que causa inconsciencia o encajamiento es una emergencia

• En caso de hipoglucemia, si no se puede administrar azúcar por vía oral, se puede administrar glucagón por inyección. A los niños menores de 8 años o con un peso inferior a 25 kg se les deben administrar 500 microgramos.

• Los hidratos de carbono deben administrarse lo antes posible para restablecer el glucógeno hepático.

• El glucagón puede entregarse a los padres o cuidadores de niños tratados con insulina para su uso de urgencia en ataques de hipoglucemia.

• A menudo es aconsejable prescribir "si es necesario" a los niños hospitalizados tratados con insulina, para que las enfermeras puedan administrarla rápidamente durante una emergencia hipoglucémica.

• Si no surte efecto en 10 minutos, debe administrarse glucosa intravenosa.

Como alternativa, pueden administrarse 2-5 mL/kg de infusión intravenosa de glucosa al 10% (200-500 mg/kg de glucosa) por vía intravenosa en una vena grande, a través de una aguja de calibre grande.

• Esta concentración es irritante, especialmente si se produce extravasación.

• No se recomienda la infusión IV de glucosa al 50%, ya que es muy viscosa e hipertónica.²

El paciente debe ser vigilado estrechamente, sobre todo en caso de sobredosis con una insulina de acción prolongada, ya que puede ser necesaria una nueva administración de glucosa.

La octreotida parece ser un tratamiento seguro y eficaz cuando el tratamiento con glucosa se intensifica en caso de sobredosis de sulfonilureas. Pueden administrarse dosis en bolo de 1-2 microgramos/kg cada 6-8 horas o una infusión de 30 ng/kg/minuto; sin embargo, el régimen de dosificación óptimo es objeto de debate y debe consultarse a un toxicólogo o endocrinólogo.

El glucagón no es eficaz en el tratamiento de la hipoglucemia debida a la oxidación de ácidos grasos o a trastornos del almacenamiento de glucógeno. El glucagón no es apropiado para la hipoglucemia crónica.

Hipoglucemia neonatal⁸

Los signos de hipoglucemia neonatal pueden variar de graves (p. ej., letargo, taquipnea, inestabilidad hemodinámica, apnea, convulsiones o incluso parada cardiaca) a más leves (p. ej., llanto anormal, disminución de la alimentación, nerviosismo, irritabilidad, palidez, cianosis o hipotermia).

• La hipoglucemia neonatal se trata con infusión intravenosa de glucosa al 10% administrada a razón de 5 mL/kg/hora.

• Puede ser necesaria una dosis inicial de 2,5 mL/kg durante cinco minutos si la hipoglucemia es lo suficientemente grave como para causar pérdida de conciencia, o encajamiento.

• La hipoglucemia persistente asintomática leve puede responder a una dosis única de glucagón.

• El glucagón también se ha utilizado en el tratamiento a corto plazo del hiperinsulinismo endógeno.

La prevención de la hipoglucemia es una parte crucial del tratamiento de la diabetes mellitus y todos los casos deben ser objeto de seguimiento y revisión.