Ginecomastia

¿Qué es la ginecomastia?

La ginecomastia es el aumento del tejido mamario masculino. Gynae significa "mujer" y mastos significa "pecho" en griego. La ginecomastia es una proliferación benigna del tejido glandular mamario en los hombres. ¹

Puede producirse en cualquier momento y existen varias causas, algunas fisiológicas y otras patológicas. Las causas patológicas implican un desequilibrio entre la actividad de los andrógenos y los estrógenos: los primeros disminuyen en comparación con los segundos.

¿Es frecuente la ginecomastia? (Epidemiología)¹

• La ginecomastia es frecuente y afecta al 50% de los varones en la pubertad media. La incidencia vuelve a aumentar a partir de los 65 años.

• El cáncer de mama masculino es poco frecuente (riesgo a lo largo de la vida del 0,1%); la ginecomastia no debe considerarse una afección premaligna y no aumenta el riesgo de cáncer de mama. Sin embargo, la ginecomastia en adultos suele estar relacionada con algún tipo de patología y debe buscarse; las directrices europeas aconsejan que lo haga un especialista, una vez descartadas las causas iatrogénicas o debidas a drogas de abuso.

Fisiopatología²

Los estrógenos estimulan el crecimiento del tejido mamario, mientras que los andrógenos lo inhiben. El factor importante es la proporción entre andrógenos activos y estrógenos. Esta proporción puede verse alterada por una reducción de la producción/acción de testosterona o por un aumento de la producción/acción de estrógenos, o por ambas cosas. El aumento de los niveles de estrógenos suprime la hormona luteinizante, lo que provoca una mayor supresión de la producción testicular de estrógenos.

Por lo tanto, la ginecomastia puede estar causada por:

• Afecciones que provocan un aumento de los niveles de estrógenos.

• Afecciones que provocan niveles bajos de testosterona.

• Afecciones que afectan a los niveles de globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG), ya que afecta al equilibrio testosterona libre:estrógenos.

• Condiciones que causan resistencia a los andrógenos.

• Afecciones que provocan un aumento de la conversión de andrógenos en estrógenos. La aromatasa es una de las enzimas del citocromo P450 y participa en la aromatización de los andrógenos en estrógenos, por ejemplo, transformando la androstenediona en estrona y la testosterona en estradiol. Esta enzima se encuentra en muchos tejidos, como el cerebro, el tejido adiposo, los vasos sanguíneos y las gónadas. El aumento del tejido adiposo, como ocurre en la obesidad, aumenta los niveles de la enzima y, por tanto, la producción de estrógenos, lo que da lugar a la ginecomastia.

Una vez que esta proporción desciende, se estimula el crecimiento del tejido mamario. Esto conduce a la proliferación de los conductos mamarios y del estroma fibroblástico. Si el estímulo a la proliferación continúa, los conductos y el estroma fibroblástico son sustituidos por fibrosis y la ginecomastia queda bien establecida y es irreversible.

Causas de la ginecomastia

Fisiológico

• Recién nacido. Es el resultado de los estrógenos maternos, y la ginecomastia se resuelve al cabo de unas semanas.

• Adolescencia. Es común alrededor de los 14 años, puede ser unilateral y puede ser sensible. Se resuelve espontáneamente en uno o dos años. Puede deberse al aumento relativamente tardío de la testosterona en relación con los estrógenos en la pubertad, o a un aumento temporal de la actividad de la aromatasa.

• Aumento de la edad: asociado a niveles bajos de testosterona.

Patológico

• Falta de testosterona:

  • Ausencia congénita de testículos. Hay niveles ausentes de testosterona con niveles normales de estradiol y los pacientes experimentan una ginecomastia grave.

  • Resistencia a los andrógenos.

  • Síndrome de Klinefelter (síndrome XXY). Se asocia a ginecomastia en el 80% de los casos. Los hombres con síndrome de Klinefelter tienen un mayor riesgo de cáncer de mama, lo que debe tenerse en cuenta (el riesgo es hasta 20 veces superior al de otros pacientes con ginecomastia).

  • Orquitis vírica.

  • Trauma.

  • Castración.

  • Enfermedad renal y diálisis.

  • Defectos enzimáticos en la producción de testosterona.

  • Hermafroditismo verdadero.

• Aumento de los niveles de estrógenos:

  • Tumores testiculares (por ejemplo, tumor de células de Leydig) que segregan estradiol.

  • Hermafroditismo.

  • Neoplasias productoras de gonadotrofina coriónica humana (hCG) - por ejemplo, pulmón: la hCG estimula las células de Leydig para excretar estradiol. También, carcinomas gástricos, carcinomas de células renales y hepatomas.

  • Tumores suprarrenales: pueden liberar estrógenos.

  • Hiperplasia suprarrenal congénita (andrógenos y estrógenos elevados).

  • Enfermedad hepática o cirrosis. En las enfermedades hepáticas se produce un aumento de la producción de androstenediona por las glándulas suprarrenales, un aumento de la aromatización de la androstenediona a estrógenos, una pérdida de eliminación de andrógenos suprarrenales por el hígado y un aumento de la SHBG, lo que provoca ginecomastia.

  • Síndrome de malnutrición y realimentación.

  • Hipertiroidismo.

  • Obesidad.

  • Estrés extremo.

  • Síndrome de exceso de aromatasa. La mutación del gen de la aromatasa provoca niveles excesivos de estrógenos, ginecomastia prepuberal y fusión epifisaria prematura.³

• Medicación:
  La medicación es responsable de hasta el 25% de todos los casos en hombres adultos:

  • Estrógenos o acción estrogénica: dietilestilbestrol, hierbas medicinales con fitoestrógenos, cremas y cosméticos que contengan estrógenos, y posiblemente productos con aceite de árbol de té y aceite de lavanda, fenitoína, clomifeno.

  • Digoxina, debido a un efecto similar al estrógeno. El efecto se potencia si coexiste una alteración hepática.

  • Inhibidores de la síntesis de testosterona: por ejemplo, metronidazol, ketoconazol, espironolactona, quimioterapia, agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina (GNRH) como la leuprolida y la goserelina.

  • Inhibidores de la acción de la testosterona: por ejemplo, ciproterona, flutamida, bicalutamida, finasterida, dutasterida, antagonistas de los receptores H2, inhibidores de la bomba de protones (IBP), marihuana.

  • Andrógenos causantes de niveles elevados de estrógenos: esteroides anabolizantes, terapia sustitutiva excesiva con testosterona.

  • Medicamentos que aumentan los niveles de prolactina: por ejemplo, antipsicóticos, antidepresivos tricíclicos, metoclopramida, verapamilo.

  • Antirretrovirales. Se desconoce el mecanismo exacto por el que los antirretrovirales causan ginecomastia. A menudo se presenta como una ginecomastia unilateral y sensible. Se ha implicado al efavirenz, cuya interrupción provoca la resolución de la ginecomastia. Sin embargo, puede haber causas más siniestras de la ginecomastia que no deben pasarse por alto, por ejemplo, un linfoma.

  • Otros - por ejemplo, amiodarona, isoniazida, metildopa, diazepam, antagonistas del calcio, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), alcohol, anfetaminas, hormona del crecimiento, isoniazida, teofilina, heroína.

• Otras causas:

  • Diabetes mellitus tipo 1 de larga duración.

  • Enfermedad crónica.

  • Lesión medular.

• Idiopática.

Abordaje de un paciente que presenta una ginecomastia

Historia exhaustiva

• Por lo general, la ginecomastia es asintomática.

• Inicio y duración del aumento del pecho.

• Ternura.

• Presencia de disfunción sexual.

• Historial de medicación.

• Cualquier consumo de drogas de abuso -por ejemplo, esteroides anabolizantes, alcohol, heroína y marihuana-.

• Antecedentes médicos, antecedentes familiares.

Examen

• ¿Se trata de un verdadero aumento del tejido mamario? El aumento del tejido mamario puede representar tejido adiposo (pseudoginecomastia) o una verdadera proliferación del tejido mamario. Esto puede examinarse pellizcando el tejido mamario entre el pulgar y el índice: la verdadera proliferación puede percibirse como un disco de tejido distinto bajo la piel. En caso de duda, puede ser útil realizar una ecografía o una mamografía (a las que sólo se puede acceder a través de una derivación de atención secundaria).

• Tamaño y asimetría.

• Cualquier evidencia de enfermedad hepática o insuficiencia renal - por ejemplo, eritema palmar, hematomas, nevus en araña, hepatomegalia.

• Evidencia que sugiera falta de testosterona -por ejemplo, piel sin pelo y brillante, tamaño testicular, masas testiculares, tenor de voz.

• Presencia o ausencia de caracteres sexuales.

• Signos de hipertiroidismo o síndrome de Cushing.

• Examen testicular, en busca de un bulto que pueda ser maligno.

Investigaciones

Deben realizarse sobre una base clínica, es decir, en función de la historia clínica y la exploración. Por ejemplo, si la paciente toma medicación inductora de ginecomastia, estas pruebas pueden no ser necesarias.

Análisis de sangre

Los análisis de sangre no están indicados en aquellas personas con aumento graso de las mamas, cambios fisiológicos puberales o seniles, una causa farmacológica identificada o un cáncer clínicamente aparente.

• Función renal.

• Hematología.

• TFTs.

• Perfil hormonal:

  • Estradiol.

  • Testosterona.

  • Prolactina.

  • Nivel de Beta-hCG.

  • Alfa-fetoproteína (AFP).

  • Hormona luteinizante (LH):

    • LH alta y testosterona baja: indica insuficiencia testicular.

    • LH y testosterona ambas bajas - indica aumento de estrógenos.

    • LH y testosterona ambas altas - resistencia a los andrógenos o neoplasia secretora de gonadotrofinas.

• Puede ser necesario considerar la realización de un cariotipo cromosómico.

Imágenes

• Ecografía o mamografía de las mamas en todos los casos de aumento mamario sospechoso o unilateral. También en caso de duda clínica sobre la existencia de ginecomastia o aumento graso.

• Ecografía de los testículos si hay alguna anomalía en la exploración, o si hay un aumento de beta-hCG o AFP.

• CXR si se sospecha una lesión pulmonar.

Biopsia

• Biopsia con aguja gruesa en caso de sospecha clínica o radiológica. Debe realizarse con urgencia si el tejido mamario es duro, no sensible o colinda con una estructura subyacente.

• La biopsia proporcionará un diagnóstico definitivo; por ejemplo, la proliferación de dúctulos y tejido conjuntivo laxo confirma la ginecomastia.

Si no se encuentra una causa subyacente, se dice que es idiopática.

Ginecomastia y cáncer de mama masculino⁴⁵

Véase el artículo separado Cáncer de mama masculino.

• El cáncer de mama masculino es poco frecuente. Representa menos del 1% de todos los cánceres de mama, unos 400 casos al año en el Reino Unido frente a 55.000 en mujeres.⁶ El cáncer de mama sólo se diagnostica en alrededor del 1% de los casos de aumento de pecho masculino.

• La edad media del cáncer de mama masculino es de 65 años, pero puede aparecer a cualquier edad.

• Existe un mayor riesgo en el síndrome de Klinefelter (riesgo 58 veces mayor) y en el tratamiento con estrógenos, como en el cambio de sexo. ⁷

• Los niveles también aumentan con antecedentes familiares positivos y genes de riesgo de cáncer de mama, por ejemplo, BRCA1 y BRCA2.

• Los antecedentes de radiación ionizante aumentan el riesgo.

• Señales de alarma que aumentan la sospecha de cáncer de mama en los hombres:

  • Ampliación unilateral.

  • Tejido mamario duro o irregular.

  • Ampliación rápida.

  • Reciente aparición.

  • Masa fija.

  • Anomalías del pezón o de la piel.

  • Doloroso.

  • >5 cm.

  • Linfadenopatía axilar.

Remitir a una vía de sospecha de cáncer si hay alguna duda o sospecha de una causa siniestra.

Tratamiento de la ginecomastia

• Remita a cualquier hombre con síntomas de alerta, como se menciona en "Ginecomastia y cáncer de mama masculino", más arriba. Remítalo también si la causa subyacente no está clara o si la ginecomastia está causando una angustia significativa al paciente, o si cree que es necesario realizar investigaciones que no están disponibles en atención primaria.

• La elección de la intervención dependerá del objetivo, ya sea el alivio de la sensibilidad, el aspecto estético, la ansiedad respecto a la causa o el tratamiento de la enfermedad subyacente. Las fases tempranas son más susceptibles de tratamiento; una vez que se ha producido la fibrosis, la cirugía puede ser la única opción.

• Tratar la causa subyacente si se encuentra - por ejemplo, la eliminación de la medicación ofensiva, o la sustitución de andrógenos en la insuficiencia testicular. La ginecomastia asociada a la obesidad puede responder a la pérdida de peso, aunque el tejido mamario suele permanecer.

• Tranquilizar puede ser suficiente si la ginecomastia es asintomática y no se ha descubierto ninguna causa siniestra.

• De los tratamientos médicos utilizados, el tamoxifeno es el más eficaz, pero las directrices europeas sólo lo recomiendan para su posible uso en ginecomastia dolorosa de origen reciente, ya que puede reducir el dolor. Menos del 10% de las personas que lo utilizan consiguen una resolución completa de la ginecomastia. Su eficacia se debe a su efecto antiestrógeno.

• La testosterona sólo debe ofrecerse a los hombres con deficiencia de testosterona demostrada.

• Otros medicamentos que se han utilizado, con pruebas limitadas de su beneficio, son el danazol, el raloxifeno y el clomifeno. Tampoco se recomiendan los inhibidores de la aromatasa.

• Si no se descubre ninguna causa subyacente o la ginecomastia es de larga duración con desarrollo de fibrosis, la única terapia eficaz es la extirpación quirúrgica del tejido mamario. La cirugía consiste en una mastectomía subcutánea o una mastectomía asociada a liposucción. La cirugía puede asociarse a inversión del pezón, necrosis del pezón, tejido cicatricial doloroso y posibles cambios sensoriales. Sólo se considera una opción cuando el tratamiento médico ha fracasado o los efectos secundarios son inaceptables, cuando existe un tumor maligno, cuando la ginecomastia es de larga duración, cuando los síntomas son graves o si la afección causa un malestar considerable, independientemente del tamaño. Las complicaciones quirúrgicas pueden minimizarse mediante el uso de cirugía mínimamente invasiva y técnicas cosméticas. Muchos ICB de Inglaterra no financian la cirugía de la ginecomastia; algunos tienen una exención cuando tiene una causa médica como, por ejemplo, el tratamiento del cáncer de próstata.⁸

• En el carcinoma prostático, el desarrollo de ginecomastia es un motivo frecuente de mala adherencia al tratamiento. Se ha utilizado con buenos resultados la irradiación mamaria profiláctica antes de iniciar el tratamiento con terapia de privación androgénica. Sin embargo, se ha demostrado que el tamoxifeno es más eficaz tanto para la profilaxis como para el tratamiento.⁹

Pronóstico

• La ginecomastia es, en la mayoría de los casos, una afección benigna.

• Puede producirse una resolución completa si se identifica la causa subyacente y se inicia el tratamiento antes de que se produzca la fibrosis del tejido mamario.

• La ginecomastia puede ser físicamente embarazosa y psicológicamente angustiosa para los pacientes, y esto no debe subestimarse.