Dolor de cabeza

Este artículo ofrece una visión general de los tipos de cefaleas primarias y secundarias definidos por la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS). En los artículos enlazados se ofrecen más detalles sobre la epidemiología, la presentación y el tratamiento de cada tipo.

¿Cuál es la frecuencia de las cefaleas? (Epidemiología)

El dolor de cabeza afecta a casi todo el mundo en algún momento. Es más frecuente en las mujeres que en los hombres.

Tipos de dolores de cabeza

El IHS clasifica las cefaleas en primarias y secundarias.^{1 2}

Cefalea primaria

Más del 90% de las cefaleas atendidas en atención primaria son cefaleas primarias.³ Las cefaleas primarias constan de cuatro categorías, de las cuales las dos primeras son las más frecuentes. Las cuatro categorías son:²

Cefalea tensional (CT)

Véase el artículo separado Cefalea de tipo tensional.

• Son el tipo más común de cefaleas. La prevalencia estimada a lo largo de la vida de los TTH episódicos es del 30-78%.

• La clasificación incluye tanto la HTT episódica como la crónica.

• Las características de la HTT son que son bilaterales, de tipo opresivo o tirante, de intensidad leve a moderada y sin náuseas. No se agravan con la actividad física, aunque puede haber sensibilidad pericraneal y sensibilidad a la luz o al ruido.¹

Migraña

Véase el artículo separado Migraña.

• Las migrañas suelen ser unilaterales, pulsátiles y desproporcionadamente incapacitantes. Las náuseas son frecuentes.

• La migraña puede presentarse con o sin aura.

• Los síntomas visuales son la manifestación más común del aura y consisten en luces parpadeantes, manchas o líneas en zig-zag, espectros de fortificación o puntos ciegos.

Cefalalgias autonómicas del trigémino²

Los TAC se caracterizan por cefalea hemicraneal, normalmente con rasgos autonómicos ipsilaterales. Se cree que surgen de un reflejo trigémino-parasimpático. Abarcan las cefaleas en racimo, la hemicránea paroxística, los ataques de cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración y la hemicránea continua.

Cefaleas en racimo

Véase el artículo separado Cefaleas en racimo.

• Las cefaleas en racimos se caracterizan por ataques de dolor unilateral intenso de distribución trigeminal. Son más frecuentes en:

  • Hombres.

  • Gente que fuma.

  • Adultos mayores de 20 años.

• Se producen en racimos seguidos de un periodo de remisión de meses o años.

• Suelen comenzar durante el sueño y pueden despertar al paciente, ya que el dolor es intenso. Se asocian a lagrimeo ipsilateral del ojo, enrojecimiento conjuntival, rinorrea, obstrucción nasal y ptosis.

Hemicránea paroxística

Los ataques de hemicránea paroxística se caracterizan por un dolor intenso y unilateral, en las zonas orbitaria, supraorbitaria o temporal, o en cualquier combinación de estos sitios. Duran entre 2 y 30 minutos y ocurren varias o muchas veces al día. Suelen ir acompañadas de inyección conjuntival ipsilateral, lagrimeo, congestión nasal, rinorrea, sudoración frontal y facial, miosis, ptosis y/o edema palpebral.

Cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración

Son ataques de dolor de cabeza moderado o intenso, estrictamente unilateral, que duran de segundos a minutos. Ocurren al menos una vez al día y suelen asociarse a lagrimeo prominente y enrojecimiento del ojo ipsilateral.

Hemicránea continua

Puede considerarse una forma prolongada de hemicránea paroxística. En el subtipo remitente, el dolor no es continuo y se ve interrumpido por periodos de remisión que duran al menos 24 horas. En el subtipo no remitente, el dolor es continuo durante al menos 1 año, sin periodos de remisión de al menos 24 horas. La cefalea suele ser intensa y estar acompañada de inquietud y agitación. Tanto la hemicránea paroxística como la hemicránea continua responden a la indometacina, lo que puede considerarse una característica patognomónica.

Otras cefaleas primarias²

Se trata de un grupo heterogéneo de cefaleas con una patogenia poco conocida, cuyo tratamiento actualmente establecido se basa a menudo en la anécdota o en ensayos no controlados. Algunas de ellas, como la cefalea primaria en trueno, tendrán en el diagnóstico diferencial afecciones importantes e incluso potencialmente mortales, como la hemorragia subaracnoidea (HSA), y requerirán pruebas de imagen. La lista de otras cefaleas primarias es la siguiente:

• Cefalea punzante primaria (también llamada cefalea en picahielo): consiste en una única punzada o una serie de punzadas en la distribución del primer nervio trigémino sin otros signos o síntomas acompañantes.

• Cefalea primaria por tos (también llamada cefalea de Valsalva): cefalea precipitada por la tos o el esfuerzo en ausencia de cualquier otro trastorno de cefalea.

• Cefalea primaria por ejercicio: se trata de una cefalea pulsátil provocada por el ejercicio y que dura entre 5 minutos y 48 horas. Se produce sobre todo cuando hace calor o a gran altitud. Debido a su aparición repentina, puede ser necesario excluir la HSA. En altitud, es esencial tener en cuenta el mal agudo de montaña y el edema cerebral de altitud y, dada su gravedad, deben ser los diagnósticos de primera línea hasta que se descarten.

• Cefalea primaria asociada a la actividad sexual (PHASA, o cefalea coital): cefalea precipitada por la actividad sexual, que suele comenzar durante el coito y alcanzar su punto máximo en el orgasmo. Puede tener un inicio explosivo en el orgasmo, en cuyo caso habrá que excluir la HSA al menos en la primera aparición.

• La cefalea primaria en trueno es una cefalea de alta intensidad de aparición súbita que alcanza su intensidad máxima en menos de un minuto y dura al menos 5 minutos. Se parece a la HSA, de la que no puede distinguirse sólo por razones clínicas. Cuando una cefalea de este tipo se presenta en atención primaria, sin otros síntomas, hay una probabilidad de 1 entre 10 de que se trate de una HSA. Por lo general, la cefalea primaria en trueno no es recurrente, aunque puede reaparecer en la primera semana tras su aparición:

  • Las pruebas de que la cefalea en trueno exista como afección primaria son escasas; la búsqueda de una causa subyacente debe ser exhaustiva, ya que los diagnósticos diferenciales son graves.

  • La cefalea en trueno se asocia con frecuencia a trastornos vasculares intracraneales graves, en particular la HSA; es obligatorio excluir ésta y otras afecciones como la hemorragia intracerebral, la trombosis venosa cerebral, la malformación vascular no rota (principalmente aneurisma), la disección arterial (intracraneal y extracraneal), la angiitis del SNC, la angiopatía benigna reversible del SNC y la apoplejía hipofisaria.

  • Otras causas orgánicas de la cefalea en trueno son el quiste coloide del tercer ventrículo, la hipotensión del LCR y la sinusitis aguda (sobre todo con barotraumatismo).

• Cefalea por estímulo frío: es la cefalea provocada por un estímulo frío aplicado externamente en la cabeza o ingerido o inhalado.

• Cefalea por presión externa: Cefalea resultante de la compresión o tracción sostenida de los tejidos blandos pericraneales. Algunos ejemplos son el uso de una banda apretada alrededor de la cabeza, un sombrero o casco, o las gafas que se llevan al nadar o bucear, sin que se produzcan daños en el cuero cabelludo subyacente.

• Cefalea hipnótica: es un dolor de cabeza sordo que despierta al paciente del sueño, se produce al menos la mitad de los días y dura al menos 15 minutos después de despertarse. Sólo afecta a los mayores de 50 años. No hay otros signos o síntomas, pero deben excluirse los trastornos intracraneales.

• Cefalea numular: describe un dolor de duración muy variable, pero a menudo crónico, en una pequeña zona circunscrita del cuero cabelludo y en ausencia de cualquier lesión estructural subyacente. Puede experimentarse en cualquier parte del cuero cabelludo, pero con frecuencia se produce en la región parietal.

• Nueva cefalea diaria persistente: se trata de una cefalea diaria e incesante prácticamente desde su aparición. Puede parecerse a la HTT, pero puede llegar a ser grave. Si hay náuseas, son leves, pero también puede haber fotofobia o fonofobia. Es muy difícil de tratar.

Cefaleas secundarias

Véase el artículo separado Dolor de cabeza secundario. Entre ellas se incluyen:

• Cefaleas "no potencialmente mortales":

  • Secundaria a una sustancia, o a su abstinencia - por ejemplo, exposición a niveles bajos de monóxido de carbono, alcohol, cefalea por abuso de medicación.

  • Secundarios a estructuras de la cabeza y el cuello - por ejemplo, sinusitis, glaucoma, dolor de la articulación temporomandibular (ATM), dolor de muelas.

  • Secundaria a disfunción homeostática - por ejemplo, cefalea por hambre, cefalea secundaria a hipertensión, cefalea asociada a hipoxia, cefalea por diálisis.

  • Secundario a un trastorno psiquiátrico - por ejemplo, somatización, psicosis.

• Dolores de cabeza peligrosos:

  • Las cefaleas peligrosas suelen ser "las primeras y las peores". Se producen de forma repentina y son progresivas, y suelen aparecer más tarde en la vida.

  • Representan una pequeña proporción de pacientes. Las causas pueden incluir:

    • Trastornos vasculares intracraneales - por ejemplo, HSA, arteritis temporal, hemorragia subdural.

    • Aumento de la presión intracraneal (por cualquier causa).

    • Infección intracraneal: meningitis, encefalitis.

    • Lesión intracraneal ocupante de espacio: menos del 1% de los pacientes que son remitidos a las consultas externas de cefalea presentan una lesión intracraneal. ⁴

Diagnóstico de las cefaleas⁴

Clasificar el tipo de cefalea y llegar a un diagnóstico basado en sus características permite a las personas con un trastorno primario de cefalea recibir el tratamiento y la prevención adecuados para sus cefaleas. Algunas personas tendrán más de un trastorno de cefalea y, por tanto, más de una clasificación.

Una clasificación precisa (y un tratamiento adecuado) ayudará a reducir las derivaciones para investigaciones innecesarias y contribuirá a mejorar los resultados de las personas con un trastorno de cefalea. Esto es especialmente cierto en el caso de las personas con cefaleas de tipo tensional y migraña, que a menudo son remitidas para la realización de pruebas de imagen únicamente para tranquilizarlas.⁵

Considere el uso de un diario de cefaleas para ayudar al diagnóstico de las cefaleas primarias. No utilice un diario de cefaleas para retrasar la investigación en pacientes con síntomas de alerta.¹ Si se utiliza un diario de cefaleas, pida a la persona que anote lo siguiente durante un mínimo de ocho semanas:

• Frecuencia, duración y gravedad de los dolores de cabeza.

• Cualquier síntoma asociado.

• Todos los medicamentos prescritos y de venta libre tomados para aliviar los dolores de cabeza.

• Posibles precipitantes.

• Relación de las cefaleas con la menstruación.

¿Cuántos tipos de cefalea experimenta el paciente?

• Se necesitan historiales separados para cada cefalea.

• Es sensato concentrarse en los más problemáticos para el paciente, pero siempre hay que hacer un historial completo de los demás por si hay señales de alarma.

Cuestiones de tiempo

• ¿Por qué consulta ahora el paciente?

• ¿Cuándo empezaron los dolores de cabeza?

• ¿Algún episodio similar en el pasado?

• ¿Las cosas están empeorando, mejorando o siguen igual?

• ¿Cuál es su frecuencia y su patrón temporal (distinguiendo especialmente entre episódico y diario o constante)?

• ¿Cómo es un dolor de cabeza típico? ¿Cuánto duran?

• ¿Cuál es su gravedad? ¿Escala del 1 al 10?

Cuestiones de carácter

• ¿Cuál es la intensidad del dolor?

• ¿Cuál es la naturaleza y la calidad del dolor (sordo, pulsátil, punzante, etc.)?

• ¿Sitio y propagación del dolor?

• ¿Hay síntomas asociados?

Preguntas sobre la causa

• ¿Existen factores predisponentes o desencadenantes?

• ¿Existen factores agravantes o atenuantes?

• ¿Hay antecedentes familiares de un dolor de cabeza similar?

Preguntas de respuesta

• ¿Qué hace el paciente durante el dolor de cabeza?

• ¿En qué medida se limitan o impiden las actividades?

• ¿Qué medicación se ha probado y cómo se ha utilizado?

Estado de salud entre los ataques

• ¿Totalmente bien, o algún síntoma residual o persistente?

• ¿Preocupaciones, ansiedades, temores sobre los ataques recurrentes o su causa?

• ¿Cuál es el historial de medicación del paciente (prestando especial atención a los medicamentos más recientes)?

Examen

La aparición de un nuevo tipo de cefalea requiere una anamnesis y una exploración cuidadosas, teniendo en cuenta las señales de alarma.

La mayoría de las cefaleas peligrosas se sugieren por pistas en la historia clínica y los síntomas, pero incluso si la historia parece benigna, es esencial realizar un examen clínico. De este modo, el paciente tendrá la seguridad de que su problema se ha evaluado a fondo, se excluirán signos y características explicativas de una cefalea secundaria y se detectarán señales de alarma (véase más adelante). Si no se examina a fondo a los pacientes con cefalea, es probable que sientan que no se han tenido en cuenta o excluido sus peores temores.

Realice una exploración general y luego una focalizada, en función de las características de la cefalea descritas por el paciente.

• Siempre debe examinarse el fondo de ojo.

• Se recomienda medir la tensión arterial.

• La palpación de la arteria temporal es esencial en pacientes mayores de 50 años.

• Realizar un examen neurológico completo si se presentan síntomas neurológicos focales.

• Evalúe y registre el nivel cognitivo si éste se ve alterado de algún modo.

La historia clínica puede sugerir exámenes físicos adicionales, por ejemplo:

• Fiebre y rigidez de nuca (meningitis).

• Sensibilidad del cuero cabelludo o de la arteria temporal (arteritis de células gigantes).

• Examine la cabeza y el cuello en busca de sensibilidad y rigidez muscular.

• Ojo rojo doloroso con pupila dilatada (glaucoma primario de ángulo cerrado).

• Papiloedema (tumores intracraneales, hipertensión intracraneal idiopática del adulto).

• Fiebre (infecciones, enfermedades sistémicas).

• Características del hipotiroidismo.

Tratamiento de las cefaleas

Medidas generales

Tranquilizar a la mayoría de los pacientes con cefalea forma parte del éxito de su tratamiento.

Cefalea tensional

Véase el artículo separado Cefalea de tipo tensional.

Migraña

Véase el artículo separado Gestión de la migraña.

Cefalea en racimos

Véase el artículo separado Cefaleas en racimo.

Cefalea por abuso de medicación

Véase el artículo separado Cefalea por consumo excesivo de medicamentos.

Cuándo derivar: características de la cefalea de bandera roja

La dificultad reside en separar las numerosas cefaleas no graves, que sin embargo pueden ser graves, de las cefaleas menos numerosas pero importantes, en particular las que requieren una intervención muy urgente.

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha publicado una norma de calidad sobre reconocimiento y derivación de sospechas de afecciones neurológicas.⁶ Recomienda que todos los niños menores de 12 años con síntomas de alerta que acompañen a su cefalea sean remitidos inmediatamente para una evaluación neurológica en cuestión de horas o, a veces, antes. Puede encontrar más detalles sobre la justificación en nuestro artículo Migraña en niños .

Los siguientes grupos de síntomas y signos pueden ser indicativos de cefalea de importancia grave y, en algunos casos, sugieren la necesidad urgente de neuroimagen u otra investigación adicional:¹

Características de inicio

• Nueva aparición o cambio de cefalea en pacientes mayores de 50 años.

• Cefalea en pacientes menores de 5 años.

• Trueno: tiempo rápido hasta el pico de intensidad del dolor de cabeza (de segundos a cinco minutos) - se requiere evaluación especializada el mismo día.

• Cefalea que despierta al paciente(NB: la migraña es la causa más frecuente de cefalea matutina).

• Cefalea precipitada por un esfuerzo físico o una maniobra de Valsalva (por ejemplo, toser, reír, hacer un esfuerzo).

• Dolor de cabeza que aparece con el esfuerzo o las relaciones sexuales.

Características neurológicas de alerta

• Cefalea de inicio con convulsión o síncope (HSA).

• Cefalea asociada a alteración del nivel de conciencia, pérdida de memoria, alteración del estado cognitivo o cambio de personalidad.

• Focal neurological symptoms (for example, limb weakness, aura <5 minutes or >1 hour).

• Síntomas neurológicos no focales (por ejemplo, trastornos cognitivos).

• Examen neurológico anormal.

Características del dolor de cabeza

• Primer o peor dolor de cabeza de la vida del paciente.

• Dolor de cabeza que cambia con la postura.

Características asociadas

• Pacientes con factores de riesgo de trombosis del seno venoso cerebral (incluido el embarazo).

• Claudicación mandibular o alteraciones visuales.

• Cefalea de nueva aparición en un paciente con antecedentes de infección por VIH.

• Cefalea de nueva aparición en un paciente con antecedentes de cáncer que puede metastatizar en el cerebro (o cualquier antecedente de cáncer en un paciente menor de 20 años).

• Síntomas sugestivos de arteritis de células gigantes

• Síntomas y signos de glaucoma agudo de ángulo estrecho.

• Vómitos sin otra causa evidente.

• Cefalea tras traumatismo craneoencefálico o en los 90 días siguientes al traumatismo craneoencefálico (subdural en ancianos).

• Papiloedema.

• Inmunosupresión.

• Cefalea asociada a déficit neurológico.

• Cefalea asociada a trastornos visuales o claudicación mandibular(arteritis temporal).

• Hallazgos físicos anormales.

• Dolor de cabeza con fiebre, erupción cutánea o rigidez de nuca.

En un estudio, la alteración de la conciencia, la alteración neurológica y el papiloedema se correlacionaron de forma particularmente alta con hallazgos positivos de neuroimagen.⁷ En otro estudio, la edad superior a 50 años en el momento del diagnóstico, la alteración de la conciencia y la cefalea en trueno se correlacionaron en mayor medida con la aparición de cefalea mortal.⁸

Complicaciones de las cefaleas

• Depresión secundaria a cefalea crónica.

• Cefalea por abuso de medicación.

• Alteraciones del sueño.

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.