Migraña en niños

¿Qué es una migraña?

La migraña es un dolor de cabeza recurrente que ocurre con o sin aura y dura en los niños de 30 minutos a 48 horas. Es la causa más común de dolor de cabeza primario en los niños. Se diferencia de la migraña en adultos y es probable que esté subdiagnosticada.

La migraña puede afectar significativamente la calidad de vida de un niño, impactando su educación, socialización y vida familiar.¹

Although there are many features in common with adult migraine (see the separate Migraña, Gestión de la migraña y Profilaxis de la migraña en adultos articles), this article highlights aspects important in childhood migraine.

La migraña es el trastorno primario de cefalea más común en niños y adolescentes. La prevalencia varía del 5% al 40%. Hay una distribución equitativa entre sexos antes de la pubertad, pero después de la menarquia, las niñas tienen 2-3 veces más probabilidades de tener migraña que los niños.

Childhood migraine may present in a similar way to migraine in adults but non-headache and neurological symptoms (aura) may be more prominent than the headache. No formal classification of headaches specific to children exists.

La Clasificación Internacional de Trastornos de Cefalea (ICHD) de la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS) define la migraña y reconoce las variantes infantiles en su clasificación:³

• El diagnóstico en niños suele ser más difícil que en adultos y cualquier dificultad con el diagnóstico puede exacerbar la ansiedad de los padres.

• La migraña en niños y adolescentes (menores de 18 años) es más frecuentemente bilateral que en adultos. El dolor unilateral generalmente aparece en la adolescencia tardía o al inicio de la vida adulta.

• La migraña suele ser frontotemporal. El dolor de cabeza occipital en niños es raro y, por lo tanto, se debe considerar cuidadosamente la posibilidad de un diagnóstico diferente.

Criterios IHS modificados (nota la duración reducida de 4-72 horas en adultos)

• Los niños en edad preescolar con migraña pueden parecer enfermos, con dolor abdominal y vómitos que se alivian con el sueño.

• Los niños en edad preescolar pueden mostrar dolor con cambios en el comportamiento (irritabilidad, llanto, buscar una habitación oscura).

• Los niños de 5 a 10 años a menudo tienen dolor bilateral con calambres abdominales y vómitos. Por lo general, duermen dentro de una hora después del inicio.

• La ubicación e intensidad del dolor de cabeza pueden variar dentro y entre los ataques.

• La intensidad y duración del dolor de cabeza aumentan con la edad y se vuelven más comúnmente unilaterales.

• Un historial familiar es común en los pacientes con migraña.

Migraña sin aura

La mayoría de las migrañas en niños son de este tipo. Vale la pena revisar con los padres las fases típicas de un ataque, para que los cambios en el comportamiento y el estado de ánimo puedan ponerse en contexto:

• Síntomas premonitorios (cambios en el estado de ánimo, apetito, sed, excitación, etc).

• Dolor de cabeza que dura de 30 minutos a 48 horas en niños. Esta puede ser la única fase de la que el paciente es consciente. En los niños, el dolor puede ser bilateral y no siempre es de naturaleza pulsante o palpitante.

• Los síntomas acompañantes ocurren y son prominentes en los niños, tales como sensibilidad a la luz (fotofobia), a los sonidos (fonofobia) y a los olores, trastornos gastrointestinales, cansancio, etc.

• Postdromos (fatiga, depresión).

Migraña con aura

El aura puede seguir a los síntomas premonitorios y puede o no ser seguida por dolor de cabeza.

• El aura puede sugerir disfunción cortical (alteraciones visuales, sensoriales, motoras, del habla o del lenguaje, deterioro cognitivo incluyendo confusión), o disfunción del tronco encefálico (pérdida de conciencia, vértigo, oftalmoparesia).

• Children may find it difficult to describe the aura. Asking them to use their hands to draw what they see may help - if they 'draw' a zigzag pattern in the air, that is typical of migraine aura.

• El aura suele ser más angustiante que el dolor de cabeza en los niños.

• Las auras visuales son las más comunes (visión borrosa, espectros de fortificación, escotomas, micropsia, macropsia, dismorfopsia, etc.).

• Los niños que eventualmente desarrollan migraña con aura generalmente se presentan antes que los niños que experimentan migraña sin aura.

Some of the less common variantes de migraña are listed to illustrate diagnostic difficulty and, invariably, they require specialist referral.

Aura sin dolor de cabeza

• Las auras visuales son las más frecuentes.

• Considere otros diagnósticos, especialmente si nunca van seguidos de dolor de cabeza.

Migraña hemipléjica

• Una presentación dramática.

• La hemiplejía o la hemiparesia pueden preceder o acompañar el dolor de cabeza menos dramático.

• Por lo general, hay antecedentes familiares.

• Secondary care investigations will be required to rule out stroke or other serious causes before the symptoms are attributed to migraine.

Migraña basilar

• Aura seguida de mareos, síncope y dolor de cabeza mínimo.

• Más a menudo visto en chicas adolescentes.

Migraña oftalmopléjica

• Los trastornos del movimiento ocular o de la respuesta pupilar preceden al dolor de cabeza.

Migraña confusional aguda

• Migraña antes o después de episodios transitorios de amnesia, confusión y afasia expresiva o disfasia tras un traumatismo craneal leve.

Síndromes periódicos de la infancia

Los trastornos periódicos de la infancia a menudo representan precursores de la migraña. A menudo hay un historial familiar positivo de migraña en niños que presentan síndromes periódicos.⁴ Childhood can present a diagnostic challenge and need specialist referral. They include:

• Vómitos cíclicos con migraña (síndrome periódico). Esto se caracteriza por episodios recurrentes de vómitos intensos que ocurren a menudo por la noche y con una recuperación completa entre los ataques. Las niñas se ven más afectadas. Se pueden identificar desencadenantes de estrés y dietéticos. Típicamente comienza en niños pequeños.

• Migraña abdominal. Esto se presenta típicamente como episodios recurrentes de dolor abdominal generalizado asociado con náuseas y vómitos, pero sin dolor de cabeza, seguidos de sueño y recuperación. Las migrañas típicas pueden ocurrir por separado.

• Vértigo paroxístico benigno. Esto se observa generalmente entre los 2 y 6 años de edad y se caracteriza por episodios breves de vértigo y náuseas sin pérdida de audición ni pérdida de conciencia. Eventualmente se presenta una migraña más común, pero se requiere una derivación para excluir tumores de la fosa posterior.

El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) recomienda que los niños menores de 12 años que presenten dolor de cabeza y uno o más síntomas de 'bandera roja' sean remitidos inmediatamente para una evaluación especializada. El objetivo debe ser que sean vistos en unas pocas horas, o incluso más rápidamente si es necesario, para diagnosticar o descartar una patología intracraneal significativa, como un tumor cerebral.⁵ The listed red flags are:⁶

• Dolor de cabeza que los despierta por la noche.

• Dolor de cabeza presente al despertar por la mañana.

• Dolor de cabeza que empeora progresivamente.

• Dolor de cabeza desencadenado o agravado por toser, estornudar o agacharse.

• Dolor de cabeza con fiebre y características de meningismo.

• Dolor de cabeza asociado con vómitos.

• Dolor de cabeza asociado con ataxia (trastornos que afectan la coordinación, el equilibrio y el habla).

• Dolor de cabeza asociado con cambios en el nivel de conciencia o letargo generalizado.

• Dolor de cabeza que ocurre dentro de los cinco días posteriores a una lesión en la cabeza.

• Dolor de cabeza asociado con estrabismo o incapacidad para mirar hacia arriba ('puesta de sol').

Como se puede apreciar en la amplia variación en la presentación de la migraña y sus variantes, en teoría hay una lista larga y variada. Sin embargo, otros posibles diagnósticos se pueden agrupar en los siguientes:

• Dolor de cabeza - other primary and secundarias.

• Aura - otras causas de la alteración neurológica.

• Síntomas no relacionados con el dolor de cabeza - otras causas de, por ejemplo, náuseas y vómitos.

These may follow history and examination (including fundoscopy and head circumference if appropriate). ⁷Normalmente no se requiere una investigación adicional, pero está indicada, por ejemplo, si:

• El examen neurológico es anormal (signos focales persistentes o papiledema).

• Hay un historial de convulsiones.

• Hay un historial de traumatismo craneal.

• Ha habido un cambio significativo e inexplicado en el patrón de los dolores de cabeza.

El asma, las alergias, el mareo por movimiento y los trastornos convulsivos son más comunes en los pacientes con migraña.

Los principios son similares a los del manejo de la migraña en adultos. Se pueden destacar diferencias importantes.⁷

• El manejo conservador por sí solo es más a menudo efectivo.

• Tranquilizar a los padres es una parte importante de la gestión.

• Las dosis de los medicamentos y las contraindicaciones son diferentes.

• Los niños con migraña que no responden a la evitación de desencadenantes y analgésicos simples con o sin antieméticos deben ser remitidos a un pediatra con interés en cefaleas.

• El manejo en niños involucra a toda la familia.

Medidas generales

• Explicación y tranquilidad. Esto debería enfatizar qué es la migraña y cómo se pueden reducir los ataques de manera realista. Se deben discutir los temores sobre tumores cerebrales y condiciones más serias, y disipar los miedos.

• Identificación de desencadenantes y factores predisponentes, a menudo con un diario de desencadenantes/dolores de cabeza. Esto puede ser importante en el desarrollo de una estrategia conductual. Las sensibilidades dietéticas afectan solo a aproximadamente el 20% de las personas que sufren de migrañas.⁷ In children, the following triggers have been identified as important: lack of sleep, academic stress, dehydration/warm weather, missed meals, video games. There is no clear evidence that particular foods trigger migraine.⁸⁹¹⁰

• Estrategia de manejo conductual. Esto debería enfatizar la rutina en torno al sueño, la alimentación y evitar una rutina sobrecargada para ayudar a prevenir la migraña, así como estrategias para lidiar con un ataque (acostarse en una habitación fresca, oscura y silenciosa y fomentar el sueño con apoyo farmacológico o no farmacológico).

Intervención farmacológica para ataques agudos^{11 12}

• Esto debería ser de acuerdo con el éxito de tratamientos previos y la gravedad del ataque.

• Simple analgesics such as paracetamol y ibuprofeno are recommended as first-line early in the attack. Ibuprofen is likely to be more effective. Aspirin should not be used under the age of 16 because of the risk of Reye's syndrome.

• Si los analgésicos simples son ineficaces, el 5HT₁-receptor agonists (triptans) sumatriptán o zolmitriptán can be used (NICE CKS advises a nasal triptan as first line):

  • El sumatriptán se puede administrar por vía oral a partir de los 6 años, por inyección subcutánea a partir de los 10 años y por vía intranasal a partir de los 12 años.

  • El zolmitriptán se puede administrar por vía oral o intranasal a personas de 12 años en adelante.

  • Other triptans available in the UK are not licenced for use in children.

• If a nasal triptan is ineffective, NICE CKS advises combining it with an NSAID or paracetamol, or adding an anti-emetic such as metoclopramide (unlicensed) or prochlorperazine.

Una revisión de Cochrane encontró que la evidencia de baja calidad de dos pequeños ensayos mostró que el ibuprofeno parecía mejorar la libertad de dolor para el tratamiento agudo de niños con migraña. Los triptanes también son efectivos para proporcionar libertad de dolor en niños y adolescentes, pero están asociados con tasas más altas de eventos adversos menores. El sumatriptán más naproxeno sódico también es efectivo en el tratamiento de adolescentes con migraña.¹³

Intervención farmacológica para profilaxis¹¹

• Esto debe considerarse cuando la frecuencia y gravedad de los ataques causan interferencia con la asistencia escolar o la vida social.⁷

• Debe usarse junto con la terapia aguda y no en lugar de ella, y generalmente sería iniciada por un especialista.

• There is little evidence for efficacy of the available drugs in children. Propranolol, topiramato o pizotifeno can be used. The evidence for efficacy of pizotifen is not clear and common side-effects include drowsiness and weight gain.

Guía de derivación¹²

Consider either admisión o derivación urgente:

• Si se sospecha de una causa grave de dolor de cabeza. Esto puede ser así si hay hallazgos anormales en el examen.

• Cuando la migraña es severa, especialmente si ha durado más de 72 horas (status migrainosus).

Considere derivación pediátrica when:

• Se desarrollan complicaciones de la migraña (como la migraña crónica).

• El diagnóstico es incierto y se sospecha otra causa de dolor de cabeza (trastornos de cefalea primarios o secundarios).

• El tratamiento no está funcionando. Ocasionalmente, esto podría deberse al uso excesivo de medicamentos.

• Se necesita tratamiento preventivo y se requiere experiencia en dicho tratamiento.

La migraña remite espontáneamente después de la pubertad en la mitad de los niños, pero si comienza durante la adolescencia, es más probable que persista durante la adultez.¹⁴