Migraña en niños

¿Qué es una migraña?

La migraña es una cefalea recurrente que se presenta con o sin aura y dura en los niños entre 30 minutos y 48 horas. Es la causa más frecuente de cefalea primaria en los niños. Se diferencia de la migraña en adultos y es probable que esté infradiagnosticada.

La migraña puede repercutir significativamente en la calidad de vida del niño, afectando a su educación, socialización y vida familiar.¹

Aunque hay muchas características comunes con la migraña del adulto (véanse los artículos separados Migraña, Manejo de la migraña y Profilaxis de la migraña en adultos ), este artículo destaca aspectos importantes en la migraña infantil.

How common are migraines in children? (Epidemiology)²

Migraine is the commonest primary headache disorder in children and adolescents. Prevalence varies from 5% - 40%. There is an equal sex distribution before puberty, but after the menarche girls are 2-3 times more likely to have migraine than boys.

Clasificación de la migraña

La migraña infantil puede presentarse de forma similar a la migraña en adultos, pero los síntomas no cefálicos y neurológicos (aura) pueden ser más prominentes que el dolor de cabeza. No existe una clasificación formal de los dolores de cabeza específicos de los niños.

The International Classification of Headache Disorders (ICHD) from the International Headache Society (IHS) defines migraine and recognises the childhood variants in its classification:³

Symptoms and diagnosis³

• El diagnóstico en los niños suele ser más difícil que en los adultos y cualquier dificultad con el diagnóstico puede exacerbar la ansiedad de los padres.

• La migraña en niños y adolescentes (menores de 18 años) suele ser bilateral con más frecuencia que en los adultos. El dolor unilateral suele aparecer al final de la adolescencia o al principio de la vida adulta.

• La migraña suele ser frontotemporal. La cefalea occipital en niños es poco frecuente, por lo que debe considerarse cuidadosamente la posibilidad de un diagnóstico diferente.

Criterios IHS modificados (obsérvese que la duración se ha reducido de 4 a 72 horas en adultos)

Escenarios clínicos

• Los niños en edad preescolar con migraña pueden parecer enfermos, con dolor abdominal y vómitos que se alivian con el sueño.

• Los niños en edad preescolar pueden manifestar dolor con cambios de comportamiento (irritabilidad, llanto, búsqueda de una habitación oscura).

• Los niños de entre 5 y 10 años suelen presentar dolor bilateral con calambres abdominales y vómitos. Suelen dormir al cabo de una hora del inicio.

• La localización y la intensidad de la cefalea pueden variar dentro de cada crisis y entre ellas.

• La intensidad y la duración de la cefalea aumentan con la edad y suelen ser unilaterales.

• Los antecedentes familiares son frecuentes en los pacientes migrañosos.

Migraña sin aura

La mayoría de las migrañas infantiles son de este tipo. Conviene repasar con los padres las fases típicas de una crisis, para poder contextualizar los cambios de comportamiento y de humor:

• Síntomas premonitorios (cambios de humor, apetito, sed, excitación, etc.).

• Dolor de cabeza que dura de 30 minutos a 48 horas en los niños. Puede ser la única fase de la que sea consciente el paciente. En los niños, el dolor puede ser bilateral y no siempre es pulsátil.

• Se producen síntomas acompañantes que son prominentes en los niños, como sensibilidad a la luz (fotofobia), a los sonidos (fonofobia) y a los olores, trastornos gastrointestinales, cansancio, etc.

• Postdromes (fatiga, depresión).

Migraña con aura

El aura puede seguir a síntomas premonitorios y puede ir seguida o no de cefalea.

• El aura puede sugerir disfunción cortical (alteraciones visuales, sensoriales, motoras, del habla o del lenguaje, deterioro cognitivo, incluida confusión), o disfunción del tronco encefálico (pérdida de conciencia, vértigo, oftalmoparesia).

• Children may find it difficult to describe the aura. Asking them to use their hands to draw what they see may help - if they 'draw' a zigzag pattern in the air, that is typical of migraine aura.

• En los niños, el aura suele ser más angustiosa que el dolor de cabeza.

• Las auras visuales son las más frecuentes (visión borrosa, espectros de fortificación, escotomatas, micropsias, macropsias, dismorfopsias, etc.).

• Los niños que acaban desarrollando migraña con aura suelen presentarla antes que los niños que padecen migraña sin aura.

Algunas de las variantes migrañosas menos comunes se enumeran para ilustrar la dificultad diagnóstica e, invariablemente, requieren la derivación a un especialista.

Aura sin cefalea

• Las auras visuales son las más frecuentes.

• Considerar otros diagnósticos, especialmente si nunca va seguido de cefalea.

Migraña hemipléjica

• Una presentación dramática.

• La hemiplejía o la hemiparesia pueden preceder o acompañar a la cefalea menos dramática.

• Suele haber antecedentes familiares.

• Secondary care investigations will be required to rule out stroke or other serious causes before the symptoms are attributed to migraine.

Migraña basilar

• Aura seguida de mareo, síncope y cefalea mínima.

• Es más frecuente en las adolescentes.

Migraña oftalmoplegica

• Los trastornos del movimiento ocular o de la respuesta pupilar preceden a la cefalea.

Migraña confusional aguda

• Migraña antes o después de episodios transitorios de amnesia, confusión y afasia expresiva o disfasia tras traumatismo craneoencefálico leve.

Síndromes periódicos infantiles

Periodic disorders of childhood often represent precursors of migraine. There is often a positive family history of migraine in children who present with periodic syndromes.⁴ Childhood can present a diagnostic challenge and need specialist referral. They include:

• Vómitos cíclicos con migraña (síndrome periódico). Se caracteriza por episodios recurrentes de vómitos intensos que ocurren a menudo por la noche y con recuperación completa entre los ataques. Afecta más a las niñas. Pueden identificarse factores desencadenantes como el estrés y la dieta. Suele empezar en los niños pequeños.

• Migraña abdominal. Se presenta típicamente como episodios recurrentes de dolor abdominal generalizado asociado a náuseas y vómitos pero sin cefalea, seguido de sueño y recuperación. Las migrañas típicas pueden aparecer por separado.

• Vértigo paroxístico benigno. Suele observarse entre los 2 y los 6 años de edad y se caracteriza por episodios breves de vértigo y náuseas sin pérdida de audición ni de consciencia. Con el tiempo aparece una migraña más común, pero es necesario remitir al paciente para descartar tumores de la fosa posterior.

Diagnóstico diferencial

The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommends that children under 12 who present with headache and one or more 'red flag' symptoms should be referred immediately for specialist assessment. The aim should be to have them seen within a few hours, or even more quickly if needed, to diagnose or rule out significant intracranial pathology such as a brain tumour.⁵ The listed red flags are:⁶

• Dolor de cabeza que les despierta por la noche.

• Dolor de cabeza presente al despertar por la mañana.

• Dolor de cabeza que empeora progresivamente.

• Dolor de cabeza desencadenado o agravado al toser, estornudar o agacharse.

• Cefalea con fiebre y rasgos de meningismo.

• Dolor de cabeza asociado a vómitos.

• Cefalea asociada a ataxia (trastornos que afectan a la coordinación, el equilibrio y el habla).

• Cefalea asociada a cambios en el nivel de conciencia o letargia generalizada.

• Cefalea que se produce en los cinco días siguientes a un traumatismo craneoencefálico.

• Cefalea asociada a estrabismo o fracaso de la mirada hacia arriba ("puesta de sol").

Como puede apreciarse por la amplia variación en la presentación de la migraña y sus variantes, en teoría existe una lista larga y variada. Sin embargo, otros posibles diagnósticos pueden agruparse en los siguientes:

• Cefalea: otras cefaleas primarias y secundarias.

• Aura - otras causas de la alteración neurológica.

• Síntomas distintos del dolor de cabeza: otras causas de, por ejemplo, náuseas y vómitos.

Diagnóstico de la migraña en niños (investigaciones)

These may follow history and examination (including fundoscopy and head circumference if appropriate). ⁷Further investigation is not usually required but is indicated, for example, if:

• La exploración neurológica es anormal (signos focales persistentes o papiloedema).

• Hay antecedentes de convulsiones.

• Hay antecedentes de traumatismo craneal.

• Se ha producido un cambio significativo inexplicable en el patrón de los dolores de cabeza.

Enfermedades asociadas

El asma, las alergias, el mareo y los trastornos convulsivos son más frecuentes en los pacientes migrañosos.

Tratamiento de la migraña en niños

The principles are similar to those in adult migraine management. Important differences can be highlighted.⁷

• El tratamiento conservador por sí solo suele ser más eficaz.

• Tranquilizar a los padres es una parte importante de la gestión.

• Las dosis de los fármacos y las contraindicaciones son diferentes.

• Los niños con migraña que no responden a la evitación de factores desencadenantes y a los analgésicos simples con o sin antieméticos deben ser derivados a un pediatra con interés en la cefalea.

• La gestión en los niños implica a toda la familia.

Medidas generales

• Explicar y tranquilizar. Se debe hacer hincapié en lo que es la migraña y en la forma realista de reducir los ataques. Hay que hablar de los miedos a los tumores cerebrales y otras enfermedades más graves y disiparlos.

• Identification of triggers and predisposing factors, often with a trigger/headache diary. This may be important in the development of a behavioural strategy. Dietary sensitivities affect only about 20% of migraine sufferers.⁷ In children, the following triggers have been identified as important: lack of sleep, academic stress, dehydration/warm weather, missed meals, video games. There is no clear evidence that particular foods trigger migraine.⁸⁹¹⁰

• Estrategia de gestión del comportamiento. Ésta debe hacer hincapié en la rutina en torno al sueño, la alimentación y la evitación de una rutina sobrecargada para ayudar a prevenir la migraña, así como en estrategias para hacer frente a un ataque (tumbarse en una habitación fresca, oscura y tranquila y fomentar el sueño con apoyo farmacológico o no farmacológico).

Drug intervention for acute attacks^{11 12}

• Esto debe hacerse en función del éxito de los tratamientos anteriores y de la gravedad del ataque.

• Simple analgesics such as paracetamol and ibuprofen are recommended as first-line early in the attack. Ibuprofen is likely to be more effective. Aspirin should not be used under the age of 16 because of the risk of Reye's syndrome.

• If simple analgesics are ineffective, the 5HT₁-receptor agonists (triptans) sumatriptan or zolmitriptan can be used (NICE CKS advises a nasal triptan as first line):

  • El sumatriptán puede administrarse por vía oral a partir de los 6 años, por inyección subcutánea a partir de los 10 años y por vía intranasal a partir de los 12 años.

  • Zolmitriptán puede administrarse por vía oral o intranasal a los mayores de 12 años.

  • Other triptans available in the UK are not licenced for use in children.

• If a nasal triptan is ineffective, NICE CKS advises combining it with an NSAID or paracetamol, or adding an anti-emetic such as metoclopramide (unlicensed) or prochlorperazine.

A Cochrane review found low-quality evidence from two small trials showed that ibuprofen appeared to improve pain freedom for the acute treatment of children with migraine. Triptans are also effective at providing pain freedom in children and adolescents but are associated with higher rates of minor adverse events. Sumatriptan plus naproxen sodium is also effective in treating adolescents with migraine.¹³

Drug intervention for prophylaxis¹¹

• This should be considered when the frequency and severity of attacks causes interference with school attendance or social life.⁷

• It should be used with acute therapy and not instead of it and would generally be started by a specialist.

• Hay pocas pruebas de la eficacia de los fármacos disponibles en niños. Pueden utilizarse propranolol, topiramato o pizotifeno. Las pruebas de la eficacia del pizotifeno no están claras y los efectos secundarios frecuentes son somnolencia y aumento de peso.

Referral guidance¹²

Considerar ingreso o derivación urgente:

• Si se sospecha una causa grave de cefalea. Puede ser así si hay hallazgos anormales en la exploración.

• Cuando la migraña es grave, sobre todo si dura más de 72 horas (estado migrañoso).

Considerar derivación pediátrica cuando:

• Se desarrollan complicaciones de la migraña (como la migraña crónica).

• El diagnóstico es incierto y se sospecha otra causa de cefalea (trastornos primarios o secundarios de la cefalea).

• El tratamiento no funciona. En ocasiones puede deberse a un uso excesivo de la medicación.

• Es necesario un tratamiento preventivo y contar con expertos en dicho tratamiento.

Pronóstico

La migraña remite espontáneamente después de la pubertad en la mitad de los niños, pero si comienza durante la adolescencia es más probable que persista durante la edad adulta.¹⁴