Migraña en niños

¿Qué es una migraña?

La migraña es una cefalea recurrente que se presenta con o sin aura y dura en los niños entre 30 minutos y 48 horas. Es la causa más frecuente de cefalea primaria en los niños. Se diferencia de la migraña en adultos y es probable que esté infradiagnosticada.

La migraña puede repercutir significativamente en la calidad de vida del niño, afectando a su educación, socialización y vida familiar.¹

Aunque hay muchas características comunes con la migraña del adulto (véanse los artículos separados Migraña, Manejo de la migraña y Profilaxis de la migraña en adultos ), este artículo destaca aspectos importantes en la migraña infantil.

¿Son frecuentes las migrañas en los niños? (Epidemiología)

La migraña es la causa más importante de cefalea que provoca una disminución de la calidad de vida en niños y adolescentes.² Es igualmente frecuente en niños y niñas hasta después de la menarquia, cuando se vuelve más común en las mujeres. La migraña crónica afecta al 0,8-1,8% de los adolescentes y al 0,6% de los niños.³

Muchos niños migrañosos tienen antecedentes familiares de migraña.¹

Clasificación de la migraña

La migraña infantil puede presentarse de forma similar a la migraña en adultos, pero los síntomas no cefálicos y neurológicos (aura) pueden ser más prominentes que el dolor de cabeza. No existe una clasificación formal de los dolores de cabeza específicos de los niños.

La Clasificación Internacional de Cefaleas (ICHD) de la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS) define la migraña y reconoce las variantes infantiles en su clasificación:⁴

Síntomas y diagnóstico⁴

• El diagnóstico en los niños suele ser más difícil que en los adultos y cualquier dificultad con el diagnóstico puede exacerbar la ansiedad de los padres.

• La migraña en niños y adolescentes (menores de 18 años) suele ser bilateral con más frecuencia que en los adultos. El dolor unilateral suele aparecer al final de la adolescencia o al principio de la vida adulta.

• La migraña suele ser frontotemporal. La cefalea occipital en niños es poco frecuente, por lo que debe considerarse cuidadosamente la posibilidad de un diagnóstico diferente.

Criterios IHS modificados (obsérvese que la duración se ha reducido de 4 a 72 horas en adultos)

Escenarios clínicos

• Los niños en edad preescolar con migraña pueden parecer enfermos, con dolor abdominal y vómitos que se alivian con el sueño.

• Los niños en edad preescolar pueden manifestar dolor con cambios de comportamiento (irritabilidad, llanto, búsqueda de una habitación oscura).

• Los niños de entre 5 y 10 años suelen presentar dolor bilateral con calambres abdominales y vómitos. Suelen dormir al cabo de una hora del inicio.

• La localización y la intensidad de la cefalea pueden variar dentro de cada crisis y entre ellas.

• La intensidad y la duración de la cefalea aumentan con la edad y suelen ser unilaterales.

• Los antecedentes familiares son frecuentes en los pacientes migrañosos.

Migraña sin aura

La mayoría de las migrañas infantiles son de este tipo. Conviene repasar con los padres las fases típicas de una crisis, para poder contextualizar los cambios de comportamiento y de humor:

• Síntomas premonitorios (cambios de humor, apetito, sed, excitación, etc.).

• Dolor de cabeza que dura de 30 minutos a 48 horas en los niños. Puede ser la única fase de la que sea consciente el paciente. En los niños, el dolor puede ser bilateral y no siempre es pulsátil.

• Se producen síntomas acompañantes que son prominentes en los niños, como sensibilidad a la luz (fotofobia), a los sonidos (fonofobia) y a los olores, trastornos gastrointestinales, cansancio, etc.

• Postdromes (fatiga, depresión).

Migraña con aura

El aura puede seguir a síntomas premonitorios y puede ir seguida o no de cefalea.

• El aura puede sugerir disfunción cortical (alteraciones visuales, sensoriales, motoras, del habla o del lenguaje, deterioro cognitivo, incluida confusión), o disfunción del tronco encefálico (pérdida de conciencia, vértigo, oftalmoparesia).

• Los niños pueden tener dificultades para describir el aura.

• En los niños, el aura suele ser más angustiosa que el dolor de cabeza.

• Las auras visuales son las más frecuentes (visión borrosa, espectros de fortificación, escotomatas, micropsias, macropsias, dismorfopsias, etc.).

• Los niños que acaban desarrollando migraña con aura suelen presentarla antes que los niños que padecen migraña sin aura.

Algunas de las variantes migrañosas menos comunes se enumeran para ilustrar la dificultad diagnóstica e, invariablemente, requieren la derivación a un especialista.

Aura sin cefalea

• Las auras visuales son las más frecuentes.

• Considerar otros diagnósticos, especialmente si nunca va seguido de cefalea.

Migraña hemipléjica

• Una presentación dramática.

• La hemiplejía o la hemiparesia pueden preceder o acompañar a la cefalea menos dramática.

• Suele haber antecedentes familiares.

Migraña basilar

• Aura seguida de mareo, síncope y cefalea mínima.

• Es más frecuente en las adolescentes.

Migraña oftalmoplegica

• Los trastornos del movimiento ocular o de la respuesta pupilar preceden a la cefalea.

Migraña confusional aguda

• Migraña antes o después de episodios transitorios de amnesia, confusión y afasia expresiva o disfasia tras traumatismo craneoencefálico leve.

Síndromes periódicos infantiles

Los trastornos periódicos de la infancia suelen ser precursores de la migraña. A menudo hay antecedentes familiares positivos de migraña en los niños que presentan síndromes periódicos.⁵ La infancia puede presentar un reto diagnóstico y requerir la derivación a un especialista. Entre ellos se incluyen:

• Vómitos cíclicos con migraña (síndrome periódico). Se caracteriza por episodios recurrentes de vómitos intensos que ocurren a menudo por la noche y con recuperación completa entre los ataques. Afecta más a las niñas. Pueden identificarse factores desencadenantes como el estrés y la dieta. Suele empezar en los niños pequeños.

• Migraña abdominal. Se presenta típicamente como episodios recurrentes de dolor abdominal generalizado asociado a náuseas y vómitos pero sin cefalea, seguido de sueño y recuperación. Las migrañas típicas pueden aparecer por separado.

• Vértigo paroxístico benigno. Suele observarse entre los 2 y los 6 años de edad y se caracteriza por episodios breves de vértigo y náuseas sin pérdida de audición ni de consciencia. Con el tiempo aparece una migraña más común, pero es necesario remitir al paciente para descartar tumores de la fosa posterior.

Diagnóstico diferencial

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda que los niños menores de 12 años que presenten cefalea y uno o más síntomas de "alerta roja" sean remitidos inmediatamente a un especialista para su evaluación. El objetivo debe ser que sean examinados en pocas horas, o incluso más rápidamente si es necesario, para diagnosticar o descartar una patología intracraneal significativa, como un tumor cerebral.⁶ Las señales de alarma enumeradas son:⁷

• Dolor de cabeza que les despierta por la noche.

• Dolor de cabeza presente al despertar por la mañana.

• Dolor de cabeza que empeora progresivamente.

• Dolor de cabeza desencadenado o agravado al toser, estornudar o agacharse.

• Cefalea con fiebre y rasgos de meningismo.

• Dolor de cabeza asociado a vómitos.

• Cefalea asociada a ataxia (trastornos que afectan a la coordinación, el equilibrio y el habla).

• Cefalea asociada a cambios en el nivel de conciencia o letargia generalizada.

• Cefalea que se produce en los cinco días siguientes a un traumatismo craneoencefálico.

• Cefalea asociada a estrabismo o fracaso de la mirada hacia arriba ("puesta de sol").

Como puede apreciarse por la amplia variación en la presentación de la migraña y sus variantes, en teoría existe una lista larga y variada. Sin embargo, otros posibles diagnósticos pueden agruparse en los siguientes:

• Cefalea: otras cefaleas primarias y secundarias.

• Aura - otras causas de la alteración neurológica.

• Síntomas distintos del dolor de cabeza: otras causas de, por ejemplo, náuseas y vómitos.

Diagnóstico de la migraña en niños (investigaciones)

Pueden ser posteriores a la anamnesis y la exploración (incluida la fundoscopia y el perímetro cefálico).⁸ Por lo general, no es necesario realizar más pruebas, pero están indicadas, por ejemplo, en los siguientes casos

• La exploración neurológica es anormal (signos focales persistentes o papiloedema).

• Hay antecedentes de convulsiones.

• Hay antecedentes de traumatismo craneal.

• Se ha producido un cambio significativo inexplicable en el patrón de los dolores de cabeza.

Enfermedades asociadas

El asma, las alergias, el mareo y los trastornos convulsivos son más frecuentes en los pacientes migrañosos.

Tratamiento de la migraña en niños

Los principios son similares a los del tratamiento de la migraña en adultos. Cabe destacar algunas diferencias importantes.⁸

• El tratamiento conservador por sí solo suele ser más eficaz.

• Tranquilizar a los padres es una parte importante de la gestión.

• Las dosis de los fármacos y las contraindicaciones son diferentes.

• Los niños con migraña que no responden a la evitación de factores desencadenantes y a los analgésicos simples con o sin antieméticos deben ser derivados a un pediatra con interés en la cefalea.

• La gestión en los niños implica a toda la familia.

Medidas generales

• Explicar y tranquilizar. Se debe hacer hincapié en lo que es la migraña y en la forma realista de reducir los ataques. Hay que hablar de los miedos a los tumores cerebrales y otras enfermedades más graves y disiparlos.

• Identificación de los factores desencadenantes y predisponentes, a menudo con un diario de desencadenantes/dolores de cabeza. Esto puede ser importante para el desarrollo de una estrategia conductual. Las sensibilidades alimentarias sólo afectan a un 20% de los migrañosos.⁸ En los niños, los siguientes factores desencadenantes se han identificado como importantes: sueño, estrés, deshidratación/clima cálido, saltarse comidas, videojuegos.⁹

• Estrategia de gestión del comportamiento. Ésta debe hacer hincapié en la rutina en torno al sueño, la alimentación y la evitación de una rutina sobrecargada para ayudar a prevenir la migraña, así como en estrategias para hacer frente a un ataque (tumbarse en una habitación fresca, oscura y tranquila y fomentar el sueño con apoyo farmacológico o no farmacológico).

Intervención farmacológica en los ataques agudos¹⁰

• Esto debe hacerse en función del éxito de los tratamientos anteriores y de la gravedad del ataque.

• Se recomiendan analgésicos simples como el paracetamol y el ibuprofeno como primera línea al principio del ataque.¹¹ Es probable que el ibuprofeno sea más eficaz. A pesar del consenso de las directrices, existen pocas pruebas de su eficacia.

• Se recomienda el uso de antieméticos. La domperidona está autorizada en niños mayores de 12 años, y la proclorperazina en todos los niños de más de 10 kg.

• Si los analgésicos simples no son eficaces, pueden utilizarse los agonistas de los receptores _5HT1(triptanes) sumatriptán o zolmitriptán. Los triptanes para niños sólo deben ser iniciados por un especialista.

• El sumatriptán puede administrarse por vía oral a partir de los 6 años, por inyección subcutánea a partir de los 10 años y por vía intranasal a partir de los 12 años.

• Zolmitriptán puede administrarse por vía oral o intranasal a los mayores de 12 años.

• Deben evitarse los alcaloides del cornezuelo.

Una revisión Cochrane encontró pruebas de baja calidad de dos ensayos pequeños que mostraron que el ibuprofeno parecía mejorar la ausencia de dolor para el tratamiento agudo de los niños con migraña. Los triptanos también son eficaces para aliviar el dolor en niños y adolescentes, pero se asocian con tasas más altas de eventos adversos menores. El sumatriptán más naproxeno sódico también es eficaz en el tratamiento de adolescentes con migraña.¹²

Intervención farmacológica para la profilaxis¹⁰

• Esto debe considerarse cuando la frecuencia y la gravedad de los ataques causan interferencias con la asistencia a la escuela o la vida social.⁸

• Debe utilizarse con la terapia aguda y no en lugar de ella.

• Hay pocas pruebas de la eficacia de los fármacos disponibles en niños. Pueden utilizarse propranolol, topiramato o pizotifeno. Las pruebas de la eficacia del pizotifeno no están claras y los efectos secundarios frecuentes son somnolencia y aumento de peso.

Guía de remisión

Puede haber presión de los padres para derivar pronto. Esto puede ser por muchas razones, pero los ejemplos típicos incluyen:

• Ansiedad ante el diagnóstico.

• Gravedad de los síntomas.

• Falta de eficacia del tratamiento.

Estas se solapan con las orientaciones que sugieren una justificación para la remisión.¹³ Explicar los motivos de la derivación puede ayudar al médico de cabecera a retomar el tratamiento en curso y mantener la confianza del paciente y de los padres en el tratamiento del médico de cabecera.

Considerar ingreso o derivación urgente:

• Si se sospecha una causa grave de cefalea. Puede ser así si hay hallazgos anormales en la exploración.

• Cuando la migraña es grave, sobre todo si dura más de 72 horas (estado migrañoso).

Considerar derivación pediátrica cuando:

• Se desarrollan complicaciones de la migraña (como la migraña crónica).

• El diagnóstico es incierto y se sospecha otra causa de cefalea (trastornos primarios o secundarios de la cefalea).

• El tratamiento no funciona. En ocasiones puede deberse a un uso excesivo de la medicación.

• Es necesario un tratamiento preventivo y contar con expertos en dicho tratamiento.

Pronóstico

La migraña remite espontáneamente después de la pubertad en la mitad de los niños, pero si comienza durante la adolescencia es más probable que persista durante la edad adulta.¹⁴