Gestión de la migraña

See also the separate related Migraña y Profilaxis de la migraña en adultos articles.

There are significant differences in the treatment of migraine in children - see the separate Migraña en niños article.

La migraña no tiene cura y es importante, a través de una historia clínica cuidadosa y un diagnóstico preciso, alcanzar un objetivo común con el paciente. Esto debe ser, en términos generales, el control de los síntomas para minimizar el impacto de la enfermedad en la vida y el estilo de vida del paciente.

Si hay dudas sobre el diagnóstico, se deben abandonar los siguientes planes de manejo y considerar alternativas. Esto puede incluir investigaciones adicionales y derivaciones.

Objetivos del manejo de la migraña

El manejo detallado será individual para cada paciente, con muchas variables que afectan los consejos y tratamientos ofrecidos (por ejemplo, la gravedad de la migraña, las preferencias del paciente, y la edad y sexo del paciente). Las medidas generales incluyen consejos sobre el sueño, la relajación y el manejo del estrés; el yoga, la meditación y la condición física pueden ayudar a reducir la susceptibilidad a la migraña.

Los elementos importantes de una buena gestión de la migraña son:

• Diagnóstico correcto con especial atención a la historia clínica.

• Explicación del diagnóstico y los tratamientos.

• Tranquilización.

• Identificación y manejo de factores predisponentes.

• Identificación, manejo y evitación de factores precipitantes o desencadenantes.

• Otras intervenciones (medicamentosas o no medicamentosas).

• Seguimiento de los pacientes para adaptar los consejos y permitir una mayor gestión. Los tratamientos adicionales pueden ajustarse en el enfoque tradicional de 'manejo escalonado' (ver 'Tratamiento farmacológico de la migraña aguda', a continuación).

Estos son factores que coexisten con la migraña y que pueden tratarse para mejorarla. A todos los pacientes se les debe ofrecer la oportunidad de identificar dichos factores para que se pueda ofrecer una modificación del comportamiento, ya sea sola o junto con tratamientos farmacológicos.

Llevar un diario dual de 'ataques y desencadenantes' cuando los ataques son frecuentes puede identificar oportunidades para modificar el comportamiento. El diario puede determinar si los desencadenantes y los ataques coinciden. Si es posible evitarlo, esto puede ayudar (muchos desencadenantes son inevitables):

• Estrés o incluso relajación después de períodos de estrés. El estrés puede incluir luces brillantes, ruidos fuertes, viajes de larga distancia y condiciones climáticas extremas.

• Ansiedad o depresión.

• Trauma en la cabeza o el cuello.

• Sensibilidades alimentarias:

  • Se estima que afecta a no más del 20% de las personas que experimentan migraña (se sospecha si el inicio ocurre dentro de las seis horas posteriores a la ingesta).

  • Los factores dietéticos incluyen queso, chocolate, alcohol y cítricos.

  • Hay evidencia limitada de que las intervenciones dietéticas sean útiles para prevenir las migrañas.¹

  • No hay motivo para evitar de manera generalizada ciertos alimentos.

• Falta de comidas o líquidos (deshidratación).²

• Privación del sueño o sueño excesivo.

• Los anticonceptivos orales y los vasodilatadores pueden precipitar o empeorar la condición.

La elección del tratamiento debe tener en cuenta la preferencia del paciente, el costo, la seguridad y la eficacia probable. La terapia farmacológica debe combinarse con descanso y sueño siempre que sea posible, ya que esto mejora la velocidad de recuperación.

Paso uno: analgésico simple con o sin antiemético

Esto es apropiado para migrañas leves a moderadas en un enfoque estratificado. A menudo, los pacientes ya habrán probado y fracasado con algunos de estos tratamientos. En estos casos y en pacientes con migraña de moderada a severa, pase al paso tres.

• Utilice temprano en el ataque para evitar la estasis gástrica.

• Use aspirina soluble de 900 mg (no en niños) o ibuprofeno de 400-600 mg.

• Evite los medicamentos que contienen opiáceos, incluyendo la codeína.

• Use la tableta bucal de prochlorperazina de 3 mg si hay náuseas y vómitos.

• Considere cambiar a un antiemético procinético en adultos (mejora la absorción, por ejemplo, domperidona o metoclopramida 10 mg). El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) recomienda considerar una preparación de metoclopramida 'no oral', por ejemplo, intramuscular. Ambas preparaciones no están autorizadas para su uso en migraña.

• Considere otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) ± antieméticos (naproxeno 500 mg, diclofenaco 50-100 mg, ácido tolfenámico 200 mg).

• Considere preparaciones combinadas, por ejemplo, Paramax®.

Segundo paso: analgesia rectal y antiemético rectal

• Use supositorios de diclofenaco de 100 mg con supositorios de domperidona de 30 mg si es necesario para el vómito.

• Evitar si está contraindicado o es inaceptable para el paciente.

Paso tres: medicamentos específicos para la migraña

Triptanes (agonistas del receptor 5HT₁-agonistas de receptores) o ergotamina (el uso de ergotamina está limitado por problemas de absorción y efectos secundarios como náuseas, vómitos y dolor abdominal).⁵ NICE does not recommend the use of ergot preparations at all for the treatment of acute migraine.

En un enfoque estratificado de manejo, los pacientes identificados con migraña de moderada a severa deben pasar directamente al Paso tres.

Triptanes

Los triptanes (almotriptán, eletriptán, frovatriptán, naratriptán, rizatriptán, sumatriptán y zolmitriptán) pueden usarse durante la fase establecida de dolor de cabeza de un ataque de migraña y son la opción preferida para las personas que no han respondido a los analgésicos.⁵

Los triptanes actúan estimulando selectivamente los receptores de 5-hidroxi-tryptamina en el cerebro y en gran medida han reemplazado a la ergotamina, que tiene una biodisponibilidad pobre (mejor por vía rectal), presenta más efectos secundarios y puede ser mal utilizada. No se debe tomar ergotamina junto con triptanes.⁶

Contraindicaciones de los triptanes

• Personas con hipertensión no controlada.

• Personas con enfermedad coronaria o enfermedad cerebrovascular.

• Personas con vasoespasmo coronario (angina de Prinzmetal).

Los triptanes deben usarse con precaución en personas con factores de riesgo de desarrollar enfermedad coronaria o cerebrovascular.

Los triptanes deben tomarse durante la fase de dolor de cabeza (inútiles si se toman demasiado temprano, antes de que comience el dolor, como durante una aura de migraña). Tienen diferentes niveles de eficacia comparativa, costo y tolerabilidad, pero no hay diferencia en seguridad. Aquellos triptanes con mayor eficacia suelen causar más efectos secundarios.³ Unfortunately 20%, or more, of patients have a return of headache within 48 hours. ⁷

Para pacientes con ataques de migraña prolongados que se repiten con frecuencia a pesar del tratamiento con un triptán, se puede probar la terapia combinada con un AINE de acción prolongada como el naproxeno; esta combinación es superior a los triptanes en monoterapia.³

La elección de los triptanes posteriores puede hacerse revisando los datos que comparan la rapidez de inicio, la duración del efecto, la tolerabilidad, el costo, etc. Sin embargo, la imprevisibilidad de la respuesta respalda un enfoque individualizado, que permite a las personas probar diferentes triptanes por sí mismas.

El sumatriptán está disponible para administración por vía oral, subcutánea y intranasal.⁸ Zolmitriptan is available for oral or intranasal administration. Almotriptan, eletriptan, frovatriptan, naratriptan and rizatriptan can only be given orally but there is a dissolvable form of rizatriptan.⁵

Rimegepant⁹

Rimegepant es un antagonista oral del receptor del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP). Una ventaja clave de rimegepant (y otros medicamentos similares) es que no parece causar cefalea por uso excesivo de medicación.

NICE ha recomendado rimegepant como una opción para el tratamiento agudo de la migraña si:

• Se han probado al menos dos triptanes diferentes y son ineficaces;

• Los triptanes están contraindicados o no son tolerados, y el paracetamol y los AINEs han sido probados y son ineficaces.

El rimegepant también puede usarse como tratamiento preventivo para la migraña (ver abajo).¹⁰

Migraña y foramen oval permeable

Un estudio mostró que casi la mitad de los pacientes con migraña con aura tienen un cortocircuito de derecha a izquierda debido a un foramen oval permeable.¹¹

Actualmente, NICE desaconseja el cierre percutáneo del foramen oval permeable para migrañas recurrentes debido a la evidencia insuficiente de eficacia. También hay evidencia de una pequeña incidencia de eventos adversos bien reconocidos pero a veces graves, incluyendo embolización (reportada en menos del 1% de los pacientes).¹²

Migraña menstrual

Esta es una migraña que ocurre regularmente dos días antes o después del inicio de la menstruación y en ningún otro momento. Los diarios de migraña durante tres meses pueden diferenciarla de la migraña asociada a la menstruación más común (migraña alrededor del tiempo de la menstruación pero que no cumple con los criterios para migraña menstrual).

Las opciones de tratamiento incluyen las opciones habituales para tratar ataques agudos (analgésicos, antieméticos y triptanes) y tratamientos hormonales.

Para mujeres y niñas con migraña predecible relacionada con la menstruación que no responde adecuadamente al tratamiento agudo estándar, NICE recomienda considerar el tratamiento con frovatriptán (2.5 mg dos veces al día) o zolmitriptán (2.5 mg dos o tres veces al día) en los días en que se espera la migraña. Este uso no está autorizado para ambos medicamentos.⁴

Los anticonceptivos orales pueden considerarse si los pacientes no responden o no toleran los medicamentos preventivos típicos para la migraña. Sin embargo, en pacientes con migraña con aura, NICE recomienda que se eviten, ya que pueden aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular.⁴

La profilaxis es la misma que para la migraña asociada con otros desencadenantes.

Migraña y la píldora anticonceptiva oral combinada (COC)

Ambos son factores de riesgo independientes para el accidente cerebrovascular isquémico, pero el riesgo en ausencia de otros factores de riesgo es muy bajo.^{5 13}

Los anticonceptivos hormonales combinados deben usarse con precaución en pacientes con migraña sin aura si existen otros factores de riesgo para enfermedades arteriales (por ejemplo, antecedentes familiares, diabetes, hipertensión, tabaquismo, edad superior a 35 años u obesidad).

Los anticonceptivos hormonales combinados no deben usarse en pacientes con migraña con aura (síntomas focales), migraña severa que frecuentemente dura más de 72 horas a pesar del tratamiento, o migraña tratada con derivados del ergot.

Las mujeres que sufren de migraña deben informar cualquier aumento en la frecuencia de los dolores de cabeza o la aparición de síntomas focales.

Suspéndalo de inmediato y remítalo con urgencia a un especialista en neurología si persisten síntomas neurológicos focales no típicos de aura durante más de una hora.

La píldora COC debe suspenderse inmediatamente en cualquier paciente con:

• Efectos neurológicos graves, incluyendo dolores de cabeza inusualmente severos y prolongados, especialmente si ocurren por primera vez o empeoran progresivamente.

• Pérdida repentina parcial o total de la visión o alteración súbita de la audición.

• ¿Algún otro trastorno perceptual o disfasia?.

• Ataque de desmayo o colapso grave.

• Weakness, motor disturbances, very marked numbness suddenly affecting one side or one part of the body.

Migraña durante el embarazo y la lactancia

La migraña suele mejorar durante el embarazo, pero vuelve a su patrón normal después del parto. La prioridad en el manejo de la migraña durante el embarazo es evitar medicamentos. Por lo tanto, se podría explorar la identificación y evitación de desencadenantes, así como la terapia de relajación.

Para ataques agudos, el paracetamol es seguro durante todo el embarazo y la lactancia. La aspirina y el ibuprofeno deben evitarse después de las 30 semanas de embarazo (para evitar el riesgo de cierre prematuro del conducto arterioso). La aspirina debe evitarse en las primeras etapas del embarazo y durante la lactancia (riesgo de síndrome de Reye).

Para las náuseas, la prochlorperazina probablemente no cause daño en el embarazo o durante la lactancia. La metoclopramida y la domperidona probablemente sean seguras en el segundo y tercer trimestre. NICE recomienda que se pueda considerar un triptán o un AINE después de discutir la necesidad de tratamiento de la mujer y los riesgos asociados con el uso de cada medicamento durante el embarazo.⁴

Migraña con terapia de reemplazo hormonal (TRH)

El riesgo de accidente cerebrovascular según la evidencia no aumenta, pero la terapia hormonal puede empeorar la migraña. Los cambios en el tipo y la dosis de la terapia hormonal pueden ayudar.¹⁴

Migraña de larga duración

Esto es raro y también se conoce como migraña en estado cuando la migraña dura más de tres días. Los AINEs y los triptanes pueden usarse inicialmente, aunque a menudo los pacientes ya los han probado y no han funcionado. Las opciones de tratamiento adicionales (generalmente en atención secundaria) incluyen líquidos intravenosos, corticosteroides, sulfato de magnesio intravenoso y bloqueos de nervios periféricos.¹⁵

Migraña de desarrollo lento

Un aumento lento puede significar incertidumbre sobre si la migraña comenzará o no. Use analgésicos simples y evite los triptanes.

Dolor de cabeza inducido por medicación

This may occur for those with migraine who use regular medications for relief of headaches. See the separate Dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos article.

Tratamiento para la migraña intratable

Toxina botulínica tipo A:¹⁶

• NICE recomienda la toxina botulínica tipo A como una opción para la profilaxis de dolores de cabeza en adultos con migraña crónica (dolores de cabeza en al menos 15 días al mes, de los cuales al menos ocho días son con migraña) que no han respondido a al menos tres terapias profilácticas farmacológicas previas, y cuya condición está adecuadamente controlada por el uso excesivo de medicación.

• El tratamiento con toxina botulínica tipo A debe suspenderse en las personas cuyo estado no responde adecuadamente al tratamiento (definido como una reducción de menos del 30% en los días de dolor de cabeza por mes después de dos ciclos de tratamiento) o que haya cambiado a migraña episódica (definido como menos de 15 días de dolor de cabeza por mes) durante tres meses consecutivos.

Actualmente, NICE desaconseja el uso rutinario de la estimulación del nervio occipital para la migraña crónica intractable porque, aunque parece haber cierta eficacia a corto plazo, hay muy poca evidencia sobre los resultados a largo plazo y existe el riesgo de complicaciones, lo que requiere una cirugía adicional.¹⁷

Actualmente, NICE recomienda que hay evidencia limitada sobre los beneficios de la estimulación magnética transcraneal (TMS) para el tratamiento o la prevención de la migraña y, por lo tanto, no recomienda el uso de TMS en la práctica clínica habitual. La evidencia sobre su seguridad a corto y medio plazo es adecuada, pero existe incertidumbre sobre la seguridad del uso prolongado o frecuente de TMS.¹⁸

La NHS Inglaterra ha acordado financiar la provisión de un dispositivo llamado gammaCore®. Este administra una corriente eléctrica de bajo nivel al nervio vago colocando el dispositivo en el cuello.¹⁹

Muy pocos pacientes con migraña reciben profilaxis. Si los pacientes tienen cuatro o más días de migraña al mes, se debe ofrecer profilaxis.³ See the separate Profilaxis de la migraña en adultos article.