Gestión de la migraña

Véanse también los artículos relacionados Migraña y Profilaxis de la migraña en adultos.

Existen diferencias significativas en el tratamiento de la migraña en los niños - véase el artículo separado Migraña en los niños.

La migraña no puede curarse y es importante, mediante una historia clínica y un diagnóstico cuidadosos, alcanzar un objetivo compartido con el paciente. A grandes rasgos, éste debería ser el control de los síntomas para minimizar el impacto de la enfermedad en la vida y el estilo de vida del paciente.

Si existen dudas sobre el diagnóstico, deben abandonarse los siguientes planes de tratamiento y considerarse un tratamiento alternativo. Esto puede incluir más investigación y derivación.

Objetivos del tratamiento de la migraña

La gestión detallada será individual para cada paciente, con muchas variables que afectan a los consejos y tratamientos ofrecidos (por ejemplo, la gravedad de la migraña, las preferencias del paciente, y la edad y el sexo del paciente). Las medidas generales incluyen consejos sobre el sueño, la relajación y la gestión del estrés; el yoga, la meditación y la forma física pueden ayudar a reducir la susceptibilidad a la migraña.

Los elementos importantes de una buena gestión de la migraña son:

• Diagnóstico correcto prestando especial atención a los antecedentes.

• Explicación del diagnóstico y los tratamientos.

• Tranquilidad.

• Identificación y gestión de los factores predisponentes.

• Identificación, gestión y evitación de los factores precipitantes o desencadenantes.

• Otras intervenciones (farmacológicas o no farmacológicas).

• Seguimiento de los pacientes para adaptar los consejos y permitir un tratamiento posterior. Los tratamientos posteriores pueden ajustarse al enfoque tradicional de "gestión escalonada" (véase "Tratamiento farmacológico de la migraña aguda", más adelante).

Abordar cualquier factor predisponente o desencadenante

Se trata de factores que coexisten con la migraña y que pueden tratarse para mejorarla. Todos los pacientes deben tener la oportunidad de identificar dichos factores para que se les pueda ofrecer una modificación del comportamiento, ya sea sola o junto con tratamientos farmacológicos.

Llevar un doble "diario de ataques y desencadenantes" cuando los ataques son frecuentes puede identificar oportunidades para modificar el comportamiento. El diario puede determinar si los desencadenantes y las crisis coinciden. Si es posible evitarlos, puede ser útil (muchos desencadenantes son inevitables):

• Estrés o incluso relajación tras periodos de estrés. El estrés puede incluir luces brillantes, ruidos fuertes, viajes de larga distancia y condiciones meteorológicas extremas.

• Ansiedad o depresión.

• Traumatismo en la cabeza o el cuello.

• Sensibilidades alimentarias:

  • Se estima que no afecta a más del 20% de las personas que padecen migraña (se sospecha si la aparición se produce en las seis horas siguientes a la ingestión).

  • Los factores dietéticos incluyen el queso, el chocolate, el alcohol y los cítricos.

  • Existen pruebas limitadas de que las intervenciones dietéticas son útiles para prevenir las migrañas.¹

  • No hay razones para evitar los alimentos de forma "generalizada".

• Omisión de comidas o líquidos (deshidratación).²

• Falta de sueño o sueño excesivo.

• Los anticonceptivos orales y los vasodilatadores pueden precipitar o exacerbar el cuadro.

Tratamiento farmacológico de la migraña aguda ³⁴

La selección del tratamiento debe tener en cuenta las preferencias del paciente, el coste, la seguridad y la eficacia probable. El tratamiento farmacológico debe combinarse con reposo y sueño siempre que sea posible, ya que esto mejora la velocidad de recuperación.

Primer paso: analgésico simple con o sin antiemético

Esto es apropiado para la migraña de leve a moderada en un enfoque estratificado. A menudo, los pacientes ya habrán probado y fracasado con algunos de estos tratamientos. En estos casos y en pacientes con migraña de moderada a grave, pase al tercer paso.

• Utilizar al principio del ataque para evitar la estasis gástrica.

• Utilizar aspirina soluble 900 mg (no en niños) o ibuprofeno 400-600 mg.

• Evite los medicamentos que contengan opiáceos, incluida la codeína.

• Utilice proclorperazina 3 mg comprimido bucal si hay náuseas y vómitos.

• Considerar el cambio a un antiemético procinético en adultos (mejora la absorción - por ejemplo, domperidona o metoclopramida 10 mg). El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda considerar una preparación "no oral" de metoclopramida, por ejemplo, intramuscular. Ambos preparados no están autorizados para su uso en la migraña.

• Considerar otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE) ± antieméticos (naproxeno 500 mg, diclofenaco 50-100 mg, ácido tolfenámico 200 mg).

• Considere los preparados combinados, por ejemplo, Paramax®.

Segundo paso: analgesia rectal y antiemético rectal

• Utilice diclofenaco supositorios 100 mg con domperidona supositorios 30 mg si es necesario para los vómitos.

• Evitar si está contraindicado o es inaceptable para el paciente.

Tercer paso: medicamentos específicos contra la migraña

Triptanos (agonistas de los receptores _5HT1) o ergotamina (el uso de ergotamina está limitado por problemas de absorción y efectos secundarios como náuseas, vómitos y dolor abdominal).⁵ El NICE no recomienda en absoluto el uso de preparados de cornezuelo de centeno para el tratamiento de la migraña aguda.

En un enfoque estratificado del tratamiento, los pacientes con migraña de moderada a grave deben pasar directamente al tercer paso.

Triptanos

Los triptanes (almotriptán, eletriptán, frovatriptán, naratriptán, rizatriptán, sumatriptán y zolmitriptán) pueden utilizarse durante la fase de cefalea establecida de un ataque de migraña y son la opción preferida para las personas que no han respondido a los analgésicos.⁵

Los triptanes actúan estimulando selectivamente los receptores de 5-hidroxitriptamina en el cerebro y han sustituido en gran medida a la ergotamina, que tiene una escasa biodisponibilidad (mejor por vía rectal), presenta más efectos secundarios y puede ser objeto de abuso. La ergotamina no debe tomarse junto con los triptanes.⁶

Contraindicaciones de los triptanes

• Personas con hipertensión no controlada.

• Personas con cardiopatía coronaria o enfermedad cerebrovascular.

• Personas con vasoespasmo coronario (angina de Prinzmetal).

Los triptanes deben utilizarse con precaución en personas con factores de riesgo de desarrollar cardiopatía coronaria o enfermedad cerebrovascular.

Los triptanes deben tomarse durante la fase de cefalea (son ineficaces si se toman demasiado pronto, antes de que haya comenzado el dolor de cabeza, como durante un aura migrañosa). Comparativamente, difieren en eficacia, coste y tolerabilidad, pero no hay diferencias en cuanto a seguridad. Los triptanes más eficaces suelen provocar más efectos secundarios.³ Desgraciadamente, el 20%, o más, de los pacientes vuelven a tener dolor de cabeza en 48 horas. ⁷

Para los pacientes con crisis de migraña prolongadas que recurren con frecuencia a pesar del tratamiento con un triptán, puede probarse la terapia combinada con un AINE de acción prolongada como el naproxeno; esta combinación es superior a los triptanes como monoterapia.³

La elección de los siguientes triptanes puede hacerse teniendo en cuenta los datos que comparan la rapidez de aparición, la duración del efecto, la tolerabilidad, el coste, etc. Sin embargo, la imprevisibilidad de la respuesta apoya un enfoque individualizado, que permita a las personas probar diferentes triptanes por sí mismas.

Sumatriptán está disponible para su administración por vía oral, subcutánea e intranasal.⁸ Zolmitriptán está disponible para administración oral o intranasal. Almotriptán, eletriptán, frovatriptán, naratriptán y rizatriptán sólo pueden administrarse por vía oral, pero existe una forma disoluble de rizatriptán.⁵

Rimegepant⁹

El rimegepant es un antagonista oral del receptor del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP). Una ventaja clave del rimegepant (y de otros medicamentos similares) es que no parece causar cefalea por abuso de medicación.

El NICE ha recomendado rimegepant como opción para el tratamiento agudo de la migraña si:

• Se han probado al menos dos triptanes diferentes y no son eficaces;

• Los triptanos están contraindicados o no se toleran, y el paracetamol y los AINE se han probado y no son eficaces.

Rimegepant también puede utilizarse como tratamiento preventivo de la migraña (véase más adelante).¹⁰

Otros escenarios importantes

Migraña y foramen oval permeable

Un estudio demostró que casi la mitad de los pacientes con migraña con aura presentan una derivación derecha-izquierda debida a un foramen oval permeable.¹¹

Actualmente, el NICE desaconseja el uso del cierre percutáneo del agujero oval permeable para la migraña recurrente por falta de pruebas suficientes de su eficacia. También hay pruebas de una pequeña incidencia de acontecimientos adversos bien conocidos pero a veces graves, incluida la embolización (notificada en menos del 1% de los pacientes).¹²

Migraña menstrual

Se trata de la migraña que se produce regularmente dos días antes o después del inicio de la menstruación y en ningún otro momento. Los diarios de migraña de más de tres meses pueden diferenciarla de la migraña asociada a la menstruación (migraña en torno a la menstruación pero que no cumple los criterios de la migraña menstrual), que es más frecuente.

Las opciones de tratamiento incluyen las habituales para tratar los ataques agudos (analgésicos, antieméticos y triptanes) y tratamientos hormonales.

Para las mujeres y niñas con migraña previsible relacionada con la menstruación que no responde adecuadamente al tratamiento agudo estándar, el NICE recomienda considerar el tratamiento con frovatriptán (2,5 mg dos veces al día) o zolmitriptán (2,5 mg dos o tres veces al día) en los días en que se espera migraña. Se trata de un uso no autorizado para ambos fármacos.⁴

Los anticonceptivos orales pueden considerarse si los pacientes no responden o no pueden tolerar los medicamentos preventivos típicos de la migraña. En pacientes con migraña con aura, sin embargo, el NICE aconseja evitarlos, ya que pueden aumentar el riesgo de ictus.⁴

La profilaxis es la misma que para la migraña asociada a otros factores desencadenantes.

Migraña y píldora anticonceptiva oral combinada (AOC)

Ambos son factores de riesgo independientes para el ictus isquémico, pero el riesgo en ausencia de otros factores de riesgo es muy bajo.^{5 13}

Los anticonceptivos hormonales combinados deben utilizarse con precaución en pacientes con migraña sin aura si existen otros factores de riesgo de enfermedad arterial (por ejemplo, antecedentes familiares, diabetes, hipertensión, tabaquismo, edad superior a 35 años u obesidad).

Los anticonceptivos hormonales combinados no deben utilizarse en pacientes con migraña con aura (síntomas focales), migraña grave que dura con frecuencia más de 72 horas a pesar del tratamiento, o migraña tratada con derivados del cornezuelo del centeno.

Las mujeres que padecen migraña deben notificar cualquier aumento de la frecuencia de las cefaleas o la aparición de síntomas focales.

Suspender inmediatamente y remitir urgentemente a un experto en neurología si persisten durante más de una hora síntomas neurológicos focales no típicos del aura.

La píldora AOC debe suspenderse inmediatamente en cualquier paciente con:

• Efectos neurológicos graves, incluyendo dolor de cabeza inusual, intenso y prolongado, especialmente si ocurre por primera vez o empeora progresivamente.

• Pérdida repentina parcial o total de la visión o alteración repentina de la audición.

• Cualquier otro trastorno perceptivo o disfasia.

• Fuerte ataque de desmayo o colapso.

• Debilidad, trastornos motores, entumecimiento muy marcado que afecta repentinamente a un lado o a una parte del cuerpo.

Migraña en el embarazo y la lactancia

La migraña suele mejorar durante el embarazo, pero vuelve a la normalidad tras el parto. En el tratamiento de la migraña durante el embarazo se hace hincapié en evitar los fármacos. Por lo tanto, podría explorarse la posibilidad de identificar y evitar los desencadenantes, así como la terapia de relajación.

Para los ataques agudos, el paracetamol es seguro durante todo el embarazo y la lactancia. La aspirina y el ibuprofeno deben evitarse después de las 30 semanas de embarazo (evita el riesgo de cierre prematuro del conducto arterioso). La aspirina debe evitarse al principio del embarazo y durante la lactancia (riesgo de síndrome de Reye).

Para las náuseas, es poco probable que la proclorperazina cause daños durante el embarazo o la lactancia. Es probable que la metoclopramida y la domperidona sean seguras en el segundo y tercer trimestre. El NICE recomienda que se considere el uso de un triptán o un AINE después de discutir la necesidad de tratamiento de la mujer y los riesgos asociados al uso de cada medicamento durante el embarazo.⁴

Migraña con terapia hormonal sustitutiva (THS)

El riesgo de ictus según las pruebas no aumenta, pero la THS puede exacerbar la migraña. Los cambios en el tipo y la dosis de THS pueden ayudar.¹⁴

Migraña de larga duración

Es poco frecuente y también se conoce como estado migrañoso cuando la migraña dura más de tres días. Inicialmente pueden utilizarse AINE y triptanes, aunque a menudo los pacientes ya los han probado y no han funcionado. Otras opciones de tratamiento (normalmente en atención secundaria) incluyen líquidos intravenosos, corticosteroides, sulfato de magnesio intravenoso y bloqueos nerviosos periféricos.¹⁵

Migraña de desarrollo lento

Un aumento lento puede significar incertidumbre sobre si la migraña va a empezar o no. Utiliza analgésicos simples y evita los triptanes.

Cefalea medicamentosa

Esto puede ocurrir en el caso de las personas con migraña que utilizan habitualmente medicamentos para aliviar el dolor de cabeza. Véase el artículo separado Cefalea por uso excesivo de medicamentos.

Tratamiento de la migraña intratable

Toxina botulínica de tipo A:¹⁶

• El NICE recomienda la toxina botulínica tipo A como opción para la profilaxis de las cefaleas en adultos con migraña crónica (cefaleas durante al menos 15 días al mes, de los cuales al menos ocho días son con migraña) que no haya respondido a al menos tres terapias farmacológicas profilácticas previas, y cuya enfermedad esté adecuadamente controlada por exceso de medicación.

• El tratamiento con toxina botulínica tipo A debe interrumpirse en las personas cuyo estado no responda adecuadamente al tratamiento (definido como una reducción inferior al 30% de los días de cefalea al mes tras dos ciclos de tratamiento) o haya pasado a ser migraña episódica (definida como menos de 15 días de cefalea al mes) durante tres meses consecutivos.

En la actualidad, el NICE desaconseja el uso rutinario de la estimulación del nervio occipital para la migraña crónica intratable porque, aunque parece haber cierta eficacia a corto plazo, hay muy pocas pruebas sobre los resultados a largo plazo y existe el riesgo de complicaciones que requieran una nueva intervención quirúrgica.¹⁷

Actualmente, el NICE aconseja que sólo hay pruebas limitadas del beneficio de la estimulación magnética transcraneal (EMT) para el tratamiento o la prevención de la migraña y, por lo tanto, no recomienda el uso de la EMT para la práctica clínica habitual. Las pruebas sobre su seguridad a corto y medio plazo son adecuadas, pero existe incertidumbre sobre la seguridad del uso frecuente o a largo plazo de la EMT.¹⁸

NHS England ha acordado financiar el suministro de un dispositivo denominado gammaCore®. Este dispositivo suministra una corriente eléctrica de bajo nivel al nervio vago mediante su colocación en el cuello.¹⁹

Profilaxis

A muy pocos pacientes con migraña se les ofrece profilaxis. Si los pacientes sufren cuatro o más migrañas al mes, se les debería ofrecer profilaxis.³ Véase el artículo separado Profilaxis de la migraña en adultos.