Dolor de cabeza por exceso de medicación

Cefaleas inducidas por el consumo excesivo de medicamentos y por otras sustancias desencadenantes

Se trata de un grupo de trastornos secundarios de la cefalea relacionados con sustancias ingeridas o inhaladas, tanto terapéuticas como tóxicas. Los tipos de cefalea atribuibles a medicamentos y otras sustancias ingeridas o inhaladas (o a su retirada) incluyen:¹

• Cefaleas causadas por el consumo o la exposición aguda a sustancias (incluidas toxinas, drogas y sustancias alimentarias).

• Cefalea por abuso de medicación (CMA): anteriormente denominada cefalea de rebote, cefalea inducida por fármacos o cefalea por abuso de medicación.

• Cefaleas como efecto adverso de medicación crónica - por ejemplo, anticonceptivos orales combinados, terapia hormonal sustitutiva.

• Cefaleas causadas por la abstinencia de sustancias, incluidas las sustancias terapéuticas (no analgésicas), los opiáceos y la cafeína.

Cefalea inducida por consumo o exposición aguda a sustancias

Se trata de cefaleas agudas desencadenadas por sustancias químicas ingeridas, incluidas sustancias terapéuticas, toxinas ambientales y alimentos. A menudo, pero no siempre, se piensa que la vasodilatación es la vía final común del dolor de cabeza. Algunos ejemplos son:¹

• Intoxicación por monóxido de carbono:
  

  • Típicamente, cefalea leve sin síntomas gastrointestinales o neurológicos con niveles de carboxihemoglobina en el rango 10-20%.

  • Cefalea pulsátil moderada e irritabilidad con niveles del 20-30%.

  • Dolor de cabeza intenso con náuseas, vómitos y visión borrosa con niveles del 30-40%.

  • Con niveles más altos de carboxihemoglobina (>40%) el dolor de cabeza no suele ser una queja debido a los cambios en la conciencia.

• Dolor de cabeza inmediato inducido por el alcohol. El alcohol puede ser un potente vasodilatador en algunas personas.²

• Dolor de cabeza inducido por componentes y aditivos alimentarios. Algunos ejemplos son la feniletilamina, la tiramina, el aspartamo y el glutamato monosódico.

• Cefalea inducida por donantes inmediatos de óxido nítrico: todos los donantes de óxido nítrico (p. ej., nitrato de amilo, tetranitrato de eritritol, trinitrato de glicerilo (NTG), mononitrato o dinitrato de isosorbida, nitroprusiato de sodio, hexanitrato de manitol, tetranitrato de pentaeritritilo) pueden causar cefalea, especialmente en personas que padecen migraña.

• Abuso de sustancias ilícitas: cocaína, anfetamina, cannabis.

• Histamina.

• Cefalea inducida por el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) (esta sustancia es un vasodilatador producido por el organismo e implicado en la fisiopatología de la migraña.³

• Medicamentos terapéuticos no analgésicos: se han notificado cefaleas tras el uso de varios medicamentos. Algunos ejemplos comunes son: atropina, digital, disulfiram, hidralazina, imipramina, nicotina, nifedipino, nimodipino.

• Se han notificado casos de cefalea tras la exposición a diversas sustancias orgánicas e inorgánicas. Las sustancias comúnmente responsables incluyen:

  • Compuestos inorgánicos: arsénico, borato, bromato, clorato, cobre, yodo, plomo, litio, mercurio, clorhidrato de tolazolina.

  • Compuestos orgánicos: alcoholes (de cadena larga), anilina, bálsamo, benceno (en aerosoles), alcanfor, disulfuro de carbono, tetracloruro de carbono, clordecona, ácido etilendiaminotetraacético (EDTA), heptacloro, sulfuro de hidrógeno, queroseno, alcohol metílico, bromuro de metilo, cloruro de metilo, yodo metílico, naftalina, compuestos organofosforados (paratión, piretro).

• El tratamiento de estas cefaleas consiste en evitar la exposición a la causa.

Cefaleas por abuso de medicación (CMA)

Las HMO son el tipo de cefalea más frecuente después de la cefalea tensional y la migraña.^{4 5}

La HMO debe considerarse cuando la cefalea está presente durante 15 días o más al mes y se ha desarrollado o empeorado mientras se tomaba medicación sintomática habitual.⁶

La cefalea por abuso de medicación se define como:¹

• Cefalea presente al menos 15 días al mes.

• Se produce en una persona con una cefalea primaria preexistente, normalmente migraña.

• Se desarrolla como consecuencia del uso excesivo regular de uno o más fármacos que pueden tomarse para el tratamiento agudo y/o sintomático de la cefalea, durante más de tres meses.

• Los siguientes fármacos pueden causar cefalea por abuso de medicación:

  • Triptanos, opiáceos, cornezuelo de centeno o preparados combinados al menos 10 días al mes; o

  • Paracetamol, aspirina (u otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE)) o combinaciones de éstos al menos 15 días al mes.

• Por lo general, pero no siempre, se resuelve después de suspender la medicación utilizada en exceso.

Causa de la cefalea por abuso de medicación

Aún se desconoce la fisiopatología exacta de la cefalea por abuso de medicación. Se cree que es una interacción compleja entre el uso excesivo de medicamentos y la susceptibilidad individual.

Todos los analgésicos simples y los triptanes están implicados.^{7 8}

• Los medicamentos que contienen opiáceos son los que causan problemas con más frecuencia. La codeína, tanto sola como en co-codamol, es probablemente la causa más común.

• Los triptanos son culpables habituales.

• Ergotamina.

• Los AINE son menos propensos a causar HMO, pero pueden hacerlo.

• Por esta razón, diez días o más al mes de consumo de triptanes u opiáceos se considera un consumo excesivo, mientras que quince días o más al mes de consumo de paracetamol o AINE se considera un consumo excesivo.

• Es una combinación de frecuencia Y regularidad en el uso de la medicación lo que parece desencadenar el problema.

• El nivel de uso de medicación que puede provocar HMO es variable, pero es más probable que se produzca con el uso durante más de tres días consecutivos a la semana durante varias semanas.

¿Qué frecuencia tienen las cefaleas por abuso de medicación? (Epidemiología)⁵

• La prevalencia al año se estima en un 1-2%.⁹

• Afecta hasta al 20-50% de las personas con cefalea crónica.⁹

• Los pacientes con migraña, cefaleas frecuentes y los que toman medicamentos que contienen opiáceos o abusan de los triptanes son los más expuestos.

• Es más frecuente en mujeres que en hombres (4:1).

• La prevalencia es mayor en el grupo de edad de 40-49 años y parece disminuir con la edad.

• Las cefaleas de rebote tras el uso de analgésicos son frecuentes. Los pacientes con cefaleas frecuentes (por ejemplo, cefaleas tensionales o migrañas) se automedican para prevenir o curar el dolor de cabeza y se produce un círculo vicioso, de analgesia, cefalea de rebote y más analgesia.

• Las cefaleas de rebote por analgésicos pueden ser una causa frecuente de cefaleas postraumáticas.¹⁰

Síntomas y presentación de la cefalea por abuso de medicación

El diagnóstico se realiza a partir de la historia clínica y teniendo un alto nivel de sospecha:

• El paciente padece un trastorno cefálico primario preexistente y se queja de cefalea 15 o más días al mes.

• El uso de un diario de cefaleas puede ayudar a aclarar el diagnóstico.

• Se toman triptanes, ergotaminas, opiáceos o analgésicos combinados durante 10 días o más al mes.

• Se toman analgésicos simples (paracetamol, AINE) 15 días al mes.

• La cefalea no se explica mejor por otro diagnóstico del ICHD-3.

• El dolor de cabeza puede variar en cuanto a su localización, intensidad y carácter.

• El dolor de cabeza puede empeorar a primera hora de la mañana.

• Puede haber episodios de cefalea cada vez más frecuentes y difíciles de tratar, lo que da lugar a un mayor uso de medicación.

Tratamiento de las cefaleas por abuso de medicación

Los pacientes suelen tener un largo historial en el momento en que consultan a un médico para recibir atención. El tratamiento se basa en la educación, el apoyo, el tratamiento de la abstinencia (desintoxicación) y el tratamiento profiláctico. También incluye el tratamiento de la cefalea de abstinencia.¹¹

La retirada completa de la medicación provoca un empeoramiento de rebote del dolor de cabeza. Las cefaleas de abstinencia suelen durar entre 2 y 10 días.¹²

Si existe otro proceso de cefalea subyacente, tras el periodo de abstinencia las cefaleas se reducen/vuelven a su patrón anterior. Después de esto, se puede instituir un programa de medicación preventiva para el tratamiento de la cefalea original de base.¹²

Etapas de la gestión de las cefaleas por abuso de medicación

Se recomienda encarecidamente el uso de un diario para registrar los síntomas y el uso de medicación durante la abstinencia.⁶

1. Explicación

• El tratamiento depende de que el paciente comprenda y acepte la causa de su enfermedad. No es fácil dejar de tomar la medicación para la HMO y soportar las cefaleas de rebote que pueden aparecer después. Por lo tanto, lo más importante del tratamiento es que el paciente reconozca y comprenda la causa de las cefaleas. También se debe aconsejar una buena dieta, mantener la hidratación, hacer ejercicio con regularidad y aplicar técnicas sencillas de relajación.

• Explicar al paciente POR QUÉ ha desarrollado HMO y QUÉ puede esperar durante y después de la abstinencia.

• Un historial completo de la cefalea que incluya detalles del patrón original de la cefalea antes del desarrollo de la HMO (si lo había) ayudará a ello.

2. Asesoramiento sobre cómo suspender la medicación o medicaciones utilizadas en exceso.

• Aconsejar al paciente que deje de tomar toda la medicación para la cefalea aguda que utilice en exceso durante al menos un mes.

• La retirada de cornezuelos de centeno, triptanes y analgésicos no opiáceos debe ser brusca, pero puede ser necesario reducir el consumo de opiáceos y benzodiacepinas debido al riesgo de que se produzcan efectos de abstinencia más graves.

• Aconsejar llevar un diario de cefaleas para registrar la frecuencia, duración y gravedad de las cefaleas y el uso de medicación durante la abstinencia.

• Advierta que es probable que se produzca un empeoramiento de rebote de los dolores de cabeza. Se necesita mucha fuerza de voluntad para superar este periodo. El momento de la retirada debe planificarse en función del estilo de vida del paciente.

• Para algunos pacientes, la interrupción y el tratamiento del síndrome de abstinencia supondrán una hospitalización.¹¹

3. Revisar

• El dolor de cabeza suele mejorar 1-2 semanas después de la retirada de la droga, pero la recuperación puede prolongarse hasta 3 meses.

• Los pacientes pueden experimentar otros síntomas de abstinencia, por ejemplo:

  • Náuseas, vómitos, disminución del apetito.

  • Hipotensión, taquicardia.

  • Mal sueño.

  • Inquietud.

  • Ansiedad.

• Estos síntomas de abstinencia son más probables en la abstinencia de opiáceos. Las náuseas pueden tratarse con antieméticos.¹¹

4. Gestión de nuevas cefaleas

• Una vez que haya cesado la cefalea, puede iniciarse un tratamiento preventivo regular si es necesario y adecuado.

• Existen algunas pruebas de que la introducción precoz de la profilaxis puede ser más eficaz que el método establecido de retirar la medicación utilizada en exceso hasta que cesen las cefaleas.¹³

• La elección de la medicación profiláctica dependerá del trastorno de cefalea primario subyacente.

• Agentes profilácticos que pueden ser eficaces para las cefaleas frecuentes que persisten tras la retirada de la medicación utilizada en exceso:

  • La prednisolona, el naratriptán, la amitriptilina, el valproato sódico, la gabapentina, el topiramato y el propranolol han demostrado ser eficaces en pacientes a los que se retira bruscamente la medicación sintomática.

  • Se ha utilizado con éxito una dosis atenuada de prednisolona para cubrir los primeros días de la retirada de la analgesia, para contrarrestar las cefaleas de abstinencia.

  • Federación Europea de Sociedades Neurológicas (EFNS).¹¹ recomienda la terapia de abstinencia hospitalaria para los pacientes que consumen opiáceos, benzodiacepinas o barbitúricos en exceso.

  • La EFNS recomienda iniciar el tratamiento farmacológico profiláctico el primer día de la terapia de abstinencia o incluso antes.

  • El único fármaco con evidencia moderada para el tratamiento profiláctico en la migraña crónica y el abuso de medicación es el topiramato hasta 200 mg.

  • Los corticosteroides (al menos 60 mg de prednisona o prednisolona) y la amitriptilina (hasta 50 mg) son posiblemente eficaces en el tratamiento de los síntomas de abstinencia.

  • Se ha demostrado que el naproxeno reduce los síntomas de abstinencia en la cefalea inducida por ergotamina

• Si se necesita medicación para la cefalea aguda dos meses después de la retirada de la droga, no debe tomarse más de dos días por semana para reducir el riesgo de desarrollar más cefalea por abuso de medicación.

5. Evaluación posterior

• Evalúe cualquier afección asociada, por ejemplo: estrés, depresión, ansiedad, trastornos del sueño u otras afecciones de dolor crónico. Trátelos adecuadamente.

• Tras la retirada del tratamiento, los pacientes deben someterse a un seguimiento periódico para ayudarles a seguir controlando sus cefaleas y evitar una recaída en el consumo excesivo de medicación.

• Revisar a los pacientes 4-8 semanas después de retirar la medicación, para confirmar el diagnóstico y evaluar la evolución.

• Reforzar el uso del diario de cefaleas.

• Consulte a un especialista si no está seguro del diagnóstico, si los síntomas son atípicos, si los intentos de abstinencia han sido infructuosos o si existen comorbilidades importantes que requieran un tratamiento especializado.

Complicaciones

Existen varias complicaciones de la cefalea por sobreuso de medicación, entre ellas:⁵

• Estrés, ansiedad y depresión.⁹

• Insomnio y trastornos del sueño.

• Reducción de la calidad de vida, que afecta al hogar, el trabajo y la vida social.

• Mayor riesgo de transición de migraña episódica a migraña crónica.⁹

• El uso prolongado de analgésicos puede provocar diversos efectos secundarios, por ejemplo, en los riñones y el hígado y, con el uso de AINE, en el tracto gastrointestinal superior.

Pronóstico

La mayoría de los pacientes mejoran tras la retirada de la medicación utilizada en exceso.⁵ También mejora la eficacia del tratamiento farmacológico preventivo de la cefalea subyacente.⁹

• La intervención precoz es importante porque el pronóstico a largo plazo depende de la duración del consumo excesivo de medicamentos.

• El dolor de cabeza suele empezar a mejorar en dos semanas y la mejoría se prolonga durante semanas o incluso meses.

• El paciente suele volver a su tipo de cefalea original.

• La HMO se asocia a una considerable morbilidad y discapacidad a largo plazo.

Dolor de cabeza atribuido a la abstinencia de sustancias

• Este tipo de cefalea suele producirse tras la ingesta diaria de una sustancia durante más de tres meses, que luego se interrumpe.

• La cefalea se desarrolla en estrecha relación temporal con la retirada de la sustancia.

• El dolor de cabeza se resuelve a los tres meses de la retirada.

• Ejemplos comunes de sustancias que causan dolores de cabeza por abstinencia incluyen:

  • Cefalea por abstinencia de opiáceos (se solapa con la cefalea por abstinencia de opiáceos, pero se incluye aquí porque también se produce si el opiáceo se toma para otro uso -por ejemplo, tratamiento de la drogodependencia- y no para la cefalea).

  • Cefalea por retirada de estrógenos (incluye la píldora anticonceptiva oral combinada).

  • Cafeína.

• El tratamiento es el mismo que para la cefalea de abstinencia, evitando los analgésicos agudos para la cefalea de abstinencia (con el riesgo de desarrollar cefalea de abstinencia) y considerando en su lugar la profilaxis cuando sea necesario.

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.