Migraña

¿Qué es una migraña?

La migraña es una cefalea episódica primaria. Es la cefalea incapacitante más frecuente.¹

La migraña se clasifica como episódica o crónica. Los tres tipos principales de migraña (migraña sin aura, migraña con aura y migraña con aura sin cefalea) representan la gran mayoría de las cefaleas migrañosas encontradas en la práctica clínica. La migraña crónica es una afección neurológica discapacitante que afecta al 2% de la población general.

• Las migrañas episódicas se definen como dolores de cabeza que ocurren menos de 15 días al mes.

• Las migrañas crónicas se definen como el dolor de cabeza que se produce 15 o más días al mes durante más de tres meses, con al menos ocho días con características migrañosas.²

Clasificación de la migraña

En 1988, la Sociedad Internacional de Cefaleas elaboró una clasificación de la migraña. La tercera edición de la Clasificación Internacional de las Cefaleas clasifica la migraña de la siguiente manera:³

• Migraña sin aura.

• Migraña con aura.

• Migraña con aura cerebral.

• Migraña hemipléjica.

• Migraña retiniana.

• Migraña crónica.

• Complicaciones de la migraña: estado migrañoso, aura persistente sin infarto, infarto migrañoso, crisis desencadenada por aura migrañosa.

• Probable migraña, con o sin aura.

• Síndromes episódicos que pueden asociarse a la migraña: trastornos gastrointestinales recurrentes, síndrome de vómitos cíclicos, migraña abdominal, vértigo paroxístico benigno, tortícolis paroxística benigna.

Este artículo se centrará en las variedades comunes de migraña, es decir, la migraña con o sin aura, y la migraña crónica.

¿Cuál es la frecuencia de las migrañas? (Epidemiología)⁴

• La prevalencia mundial es de aproximadamente 1 de cada 7 personas. Alrededor del 8% de las personas con migraña padecen migraña crónica.

• Es de dos a tres veces más frecuente en mujeres que en hombres. La prevalencia a lo largo de la vida es del 33% en las mujeres y del 13% en los hombres. La frecuencia es la misma en ambos sexos antes de la pubertad.

• La migraña puede aparecer a cualquier edad, pero es más frecuente entre los 25 y los 55 años.

• La migraña suele estar infradiagnosticada en la atención primaria y secundaria.

Síntomas de la migraña (presentación)

Con mucho, la herramienta diagnóstica más importante para diagnosticar la causa subyacente y el tipo de cefalea es la realización de una historia concisa y representativa de los dolores de cabeza.⁵ Puede ser útil que los pacientes lleven un diario de las cefaleas. Esto puede ahorrar tiempo y ayudar a identificar el tipo o tipos de cefalea experimentados.⁶

La migraña se caracteriza por lo siguiente

• Cefaleas paroxísticas que suelen ser severas y a menudo unilaterales, aunque en un 30-40% es bilateral.

• Puede haber una fase premonitoria en el 20-60% de las personas con migraña. También puede haber un aura. Puede haber fotofobia y vómitos con cefalea marcada, pero la evolución es muy variable.

• La fase de resolución se produce cuando el dolor de cabeza desaparece gradualmente.

• La persona puede sentirse cansada, irritable y deprimida y tener dificultades para concentrarse.

Puede apreciarse lo importante que es una buena anamnesis considerando el recuadro y los criterios diagnósticos que figuran a continuación.

Migraña sin aura

Se trata de un trastorno recurrente, y el diagnóstico no se realiza hasta que el paciente tiene un historial de al menos cinco ataques.³ Las cefaleas no deben ser secundarias a ningún otro trastorno de la cefalea (exclúyase por los antecedentes y la exploración) - véase el artículo separado Cefalea secundaria.

Normalmente, los dolores de cabeza duran entre 4 y 72 horas y presentan al menos dos de las siguientes características:

• Unilateral.

• Pulsante.

• Dolor de intensidad moderada o grave.

• Agravada por la actividad física rutinaria o que provoca la evitación de la misma.

Además, hay al menos uno de:

• Náuseas y vómitos durante los ataques de migraña. Son síntomas frecuentes que afectan al menos al 60% de los pacientes que padecen migrañas.

• Fotofobia y fonofobia, que también son muy frecuentes.

El mareo general es experimentado por el 70%. Por ello, es importante subrayar que la migraña puede ser bilateral y asociarse a fonofobia. La cefalea tensional tiende a sobrediagnosticarse y la migraña a infradiagnosticarse en la práctica general.

Migraña con aura

Afecta a un tercio de las personas que padecen migraña y suele ser más fácil de diagnosticar. La fase premonitoria es distinta del aura y se produce de horas a días antes del dolor de cabeza. Se puede tener la sensación de que la migraña es inminente. Los síntomas más comunes son depresión, cansancio, dificultad para concentrarse, irritabilidad, rigidez de cuello y ansiedad por la comida. Pueden presentarse muchas características diferentes, pero tienden a ser constantes en cada persona.

El aura también es de naturaleza muy variable, pero también tiende a ser constante para el individuo. Normalmente, los síntomas del aura son progresivos, de aparición gradual a lo largo de minutos, duran entre cinco minutos y una hora y se producen antes del dolor de cabeza:

• La alteración visual comienza en un ojo y puede extenderse. Puede ser homónima, es decir, afecta a un solo lado del campo visual pero en ambos ojos. Es frecuente un espectro de fortificación o un escotoma disperso y centelleante en forma de media luna dentada. Pueden producirse patrones visuales geométricos e incluso alucinaciones. Esto es totalmente reversible. El aura no presenta síntomas motores.

• Quienes padecen este tipo de migraña también pueden presentar síntomas sensoriales (parestesia o entumecimiento) que son unilaterales y también totalmente reversibles. El entumecimiento suele comenzar en la mano y ascender por el brazo antes de afectar a la cara, los labios y la lengua. A veces afecta a la pierna. La parestesia puede ir seguida de entumecimiento. Las auras sensoriales rara vez aparecen solas y suelen seguir a las auras visuales.

• La cefalea comienza antes de que finalice el aura o en la hora siguiente a su finalización y presenta las mismas características que la migraña sin aura (arriba).

• Un mismo paciente puede tener en distintos momentos crisis de migraña con y sin aura. A veces, un aura típica puede ir seguida de ausencia de cefalea, pero en estos pacientes hay que considerar siempre la posibilidad de que se trate de un accidente isquémico transitorio (AIT) en lugar de una migraña, sobre todo si el paciente dice que el aura era diferente de la habitual.¹

Migraña en niños⁷

La clasificación de la migraña se ha modificado para los niños, lo que permite la cefalea con menos características asociadas:

• La migraña suele empezar en la infancia y es más frecuente de lo que se cree.

• Muchos creen que los síndromes periódicos infantiles (incluidos los vómitos cíclicos y la migraña abdominal) son precursores de la migraña.

• Las características de la migraña en los niños son bastante similares a las de los adultos, incluido el hecho de encontrarse completamente bien entre los ataques. Sin embargo, el dolor de cabeza suele ser bilateral o en el centro de la cabeza, y los síntomas gastrointestinales son más prominentes.

• Los ataques pueden ser más cortos y durar entre 2 y 72 horas.

• Algunas características se deducen del comportamiento del niño, como taparse los ojos o los oídos, cerrar las cortinas y querer tumbarse en una habitación oscura y tranquila.

Véase el artículo separado Migraña en los niños.

Migraña menstrual

• Se trata de una migraña sin aura, que aparece regularmente uno o dos días después del inicio de la menstruación y en ningún otro momento.

• Probablemente se deba al descenso de los niveles de estrógeno.

• La migraña menstrual o migraña menstrual pura se refiere a las migrañas que sólo se producen en el momento de la menstruación. La migraña asociada a la menstruación se refiere a las migrañas que ocurren con más frecuencia durante la menstruación, pero que también se producen en otros momentos del mes.

• El momento es crítico para este diagnóstico. Sólo el 14% de las mujeres con migraña padecen migraña menstrual, pero hasta el 60% padecen migraña asociada a la menstruación.

• Los diarios de migraña permiten diferenciar con precisión la migraña menstrual de la migraña asociada a la menstruación. Esto es importante, ya que el tratamiento preventivo de la migraña menstrual es diferente del de la migraña asociada a la menstruación.

Examen

Examine lo siguiente en pacientes con cefalea:¹

• Fondo óptico.

• La tensión arterial.

• Cabeza y cuello (cuero cabelludo, músculos del cuello y arterias temporales).

• Perímetro cefálico en niños.

El examen neurológico entre los ataques es normal. Las anomalías sugieren otra causa.

La exploración durante un ataque puede revelar edema localizado del cuero cabelludo, la cara o debajo de los ojos; sensibilidad del cuero cabelludo; prominencia de los vasos sanguíneos temporales; rigidez y sensibilidad del cuello.

Diagnóstico de la migraña (investigaciones)

Las investigaciones sólo son necesarias para excluir un diagnóstico alternativo si se sospecha alguno. Si fracasa el tratamiento de segunda línea de los síntomas agudos, o si el diagnóstico de migraña no es seguro, suele ser necesario remitir al paciente a un neurólogo.

Obtención de imágenes de pacientes con sospecha de tumor cerebral⁸

Los siguientes son sugestivos de una patología más grave:

• Cefalea de nueva aparición después de los 50 años o antes de los 10 años.

• Cefalea con aura atípica (por ejemplo, aura de más de una hora de duración o con debilidad muscular).

• Síntomas sistémicos como mialgia, fiebre, malestar o pérdida de peso.

• Descrito como el peor dolor de cabeza de la vida del paciente, especialmente si es de aparición rápida.

• Un cambio en la frecuencia, gravedad o características clínicas del ataque con respecto a lo que se experimenta normalmente.

• Un nuevo dolor de cabeza progresivo que persiste durante días.

• Precipitación de la cefalea por maniobras de Valsalva, como al toser, estornudar o agacharse.

• Sensibilidad del cuero cabelludo o claudicación mandibular.

• Anomalías neurológicas focales o confusión, convulsiones o alteración del nivel de conciencia.

• Los hallazgos neurológicos focales que aparecen con la cefalea y persisten temporalmente tras la desaparición del dolor sugieren una variante migrañosa. En la migraña hemipléjica, el paciente puede presentar parálisis de un lado del cuerpo y posiblemente afasia. En la migraña oftalmoplegica, el paciente puede presentar una parálisis del tercer nervio, con parálisis de los músculos oculares, incluida o no la respuesta pupilar, así como ptosis. Esto es más frecuente en niños, y los hallazgos motores anormales duran de horas a días después de la cefalea.

Diagnóstico diferencial

Las cefaleas más graves e incapacitantes suelen ser las cefaleas primarias:

• Cefalea en racimos.⁹

• TTH.¹⁰

• Cefalea medicamentosa.¹¹

• Cefalea crónica diaria. Se trata en realidad de una etiqueta conveniente para el dolor de cabeza que se produce durante meses en más del 50% de los días. Excluye la cefalea en racimos y la migraña crónica (cefalea migrañosa que se produce todos los días), pero incluye la HTT y la cefalea inducida por medicación.

• Sinusitis. La sinusitis etmoidal puede producir dolor de cabeza similar a la migraña, aunque ésta se diagnostica a menudo erróneamente como sinusitis.¹²

• El tumor cerebral rara vez es la causa de una cefalea, sobre todo en ausencia de otros síntomas.

• Hemorragia subaracnoidea.

• Arteritis de células gigantes (arteritis temporal).

• Hipertensión intracraneal idiopática.

• Evento cerebrovascular, AIT; la migraña en una persona mayor puede confundirse con un AIT o un ictus.¹³

Es muy importante excluir una patología grave. Véase también el artículo separado Cefalea secundaria.

Tratamiento de la migraña

El artículo sobre el tratamiento de la migraña trata este tema en detalle. En general, el objetivo debería ser:

• Para aliviar los síntomas de un ataque agudo de migraña.

• Reducir la frecuencia y la gravedad de las crisis de migraña.

• Identificar posibles factores desencadenantes.

El tratamiento de la migraña abarca los distintos fármacos utilizados para los ataques agudos.

Las medidas generales incluyen identificar y evitar los factores desencadenantes. Para ello suele ser útil llevar un diario de migrañas. Otras terapias son la relajación, la biorretroalimentación, la terapia cognitiva o conductual, la psicoterapia, la acupuntura y la hipnosis. Todas tienen sus defensores, pero no hay pruebas fehacientes de su eficacia.

La profilaxis de la migraña puede utilizarse si los ataques se producen al menos 4 días al mes.¹ o tienden a ser graves o prolongados. Si se requiere medicación para los ataques agudos una o dos veces por semana, sin duda debe considerarse la profilaxis.

Para la migraña episódica, los fármacos aprobados para la profilaxis de la migraña son eficaces, pero los efectos adversos pueden restringir su uso.¹⁴ Los estudios han demostrado una escasa adherencia a la profilaxis oral de la migraña.¹⁵

Véase el artículo separado Profilaxis de la migraña en adultos.

Condiciones asociadas

Las personas con migraña crónica presentan una frecuencia significativamente mayor de algunas afecciones comórbidas, como dolor crónico, trastornos psiquiátricos, enfermedades respiratorias y algunos factores de riesgo vascular.¹⁶

Migraña y anticoncepción

Existen pruebas de que la migraña con aura se asocia a un mayor riesgo de ictus isquémico.¹⁷ Otros factores de riesgo de ictus, como el uso de la píldora anticonceptiva oral combinada (AOC), la hipertensión arterial o el tabaquismo, tienen efectos multiplicadores sobre el riesgo de ictus isquémico.

Las contraindicaciones para el uso de píldoras AOC en mujeres con migraña se basan en la opinión de expertos. Tienen por objeto permitir que la mayoría de las mujeres con migraña utilicen píldoras AOC de forma segura con un riesgo mínimo de accidente cerebrovascular isquémico, protegiendo al mismo tiempo a las que presentan un riesgo mayor.

Si se produce un aura por primera vez mientras una mujer está utilizando las píldoras AOC, debe suspender la píldora inmediatamente, utilizar la anticoncepción de emergencia si es necesario y considerar otros métodos.

El consejo es evitar la píldora COC en:¹⁸

• Migraña con aura.

• Migraña sin aura si existe más de un factor de riesgo adicional de ictus. Entre ellos figuran la edad igual o superior a 35 años, la diabetes mellitus, los antecedentes familiares cercanos de enfermedad arterial en menores de 45 años, la hiperlipidemia, la hipertensión, la obesidad o el tabaquismo.

• Una fase de cefalea que dura más de 72 horas (denominada estado migrañoso).

• Migraña tratada con derivados del cornezuelo del centeno.

¿Qué anticonceptivos pueden utilizarse?

• Las mujeres con migraña sin aura y sin factores de riesgo adicionales de ictus isquémico pueden utilizar una píldora AOC. Si aparecen síntomas focales o aumenta la frecuencia, debe suspenderse la píldora debido al riesgo de ictus isquémico.

• Todas las demás formas de anticoncepción son aceptables, incluidas las píldoras anticonceptivas de progestágeno solo y los anticonceptivos hormonales de depósito y de implante.

Embarazo y lactancia

La migraña suele mejorar durante el embarazo, sólo para volver a su patrón anterior después del parto. El paracetamol es el fármaco de elección durante el embarazo y la lactancia.

• Puede utilizarse ibuprofeno o aspirina, pero deben evitarse después de las 30 semanas por el riesgo de cierre prematuro del conducto arterioso. Las madres lactantes deben evitar la aspirina, debido al riesgo potencial de síndrome de Reye.

• La prometazina es el antiemético de elección aunque no es procinético.

• Los triptanes deben evitarse durante el embarazo y la lactancia debido a la escasa evidencia sobre su seguridad.

• Si debe utilizarse profilaxis, podría considerarse el propranolol o la amitriptilina.¹⁹

Complicaciones de la migraña

• La migraña se asocia a un mayor riesgo de depresión, trastorno bipolar, trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de pánico.

• Estado migrañoso: se define como una migraña debilitante que dura más de 72 horas.

• Infarto migrañoso: se produce un infarto cerebral en el curso de un ataque típico de migraña con aura. El aura dura más de una hora y la neuroimagen muestra un infarto isquémico.

• La migraña se asocia a un mayor riesgo de ictus isquémico y hemorrágico.^{20 21}

Pronóstico⁴

• El pronóstico varía de una persona a otra, pero suele mejorar con la edad.

• En las mujeres, la migraña suele mejorar tras la menopausia.

• En el embarazo, la mayoría de las mujeres con migraña notan una mejora de la frecuencia y la gravedad de los ataques durante el segundo y el tercer trimestre.