Cefalea secundaria

¿Qué es una cefalea secundaria?

Una cefalea secundaria es la que surge como consecuencia de una afección que se sabe que provoca dolor de cabeza. Las cefaleas primarias, aunque son más frecuentes, no son potencialmente mortales. Las cefaleas secundarias son más preocupantes, ya que pueden dar lugar a complicaciones graves. Más del 90% de las cefaleas atendidas en atención primaria son cefaleas primarias, y menos del 10% son cefaleas secundarias.¹

La intensidad del dolor no es una característica distintiva entre la cefalea primaria y la secundaria, y ésta última puede en ocasiones imitar o exacerbar una cefalea primaria.

La clasificación de la Sociedad Internacional de Cefaleas reconoce tres tipos de cefalea: primaria, secundaria y neuropatía dolorosa/dolor facial. Sus criterios diagnósticos pueden ayudar a los médicos a diferenciar las cefaleas primarias (p. ej., cefalea tensional, migraña, cefalea en racimos) de las secundarias (p. ej., las causadas por infecciones o enfermedades vasculares).² Es posible que coexistan distintos tipos de cefalea.

Criterios diagnósticos de la cefalea secundaria³

Cefalea - a menudo sin características diagnósticas específicas, en la que:

• Se ha demostrado que existe otro trastorno que puede provocar dolor de cabeza.

• La cefalea se produce en estrecha relación temporal con el otro trastorno y/o existen otras pruebas de una relación causal.

• La cefalea se reduce considerablemente o se resuelve en un plazo de tres meses tras el éxito del tratamiento o la remisión espontánea del trastorno causante.

Una cefalea completamente nueva que cumpla estos criterios se diagnostica como secundaria, incluso si la cefalea se parece a un tipo concreto de cefalea primaria (por ejemplo, migraña).

Las cefaleas primarias que empeoran significativamente en estrecha relación temporal con un trastorno que se sabe que causa cefalea también pueden clasificarse como cefaleas secundarias. Estos pacientes pueden recibir dos diagnósticos (tanto la cefalea primaria como una cefalea secundaria) si existe:

• Estrecha relación temporal entre la causa secundaria y el cambio en la cefalea primaria.

• Empeoramiento marcado de la cefalea primaria.

• Evidencia de que el otro trastorno puede agravar la cefalea primaria observada.

• Remisión de la cefalea tras la curación del otro trastorno.

Por ejemplo:

• Si el paciente ha padecido anteriormente migraña que se hace más frecuente tras un traumatismo craneoencefálico.

• Cefalea por abuso de medicación, que es siempre un agravamiento de una cefalea primaria por el uso de medicación que lleva a la actualización de los receptores del dolor.

¿Qué frecuencia tiene una cefalea secundaria? (Epidemiología)⁴

• La cefalea es el nuevo síntoma neurológico más frecuente que atienden los médicos generalistas y los neurólogos.

• Según los estudios de prevalencia de las cefaleas a lo largo de la vida, el orden de frecuencia (de más a menos frecuente) es:
  

  • Cefaleas primarias y secundarias de tipo tensional (las más frecuentes; las cifras citadas se aproximan al 100% de prevalencia a lo largo de la vida).

  • Cefalea por infección sistémica (63%).

  • Migraña (16%).

  • Cefalea tras traumatismo craneal (4%).

  • Cefalea de esfuerzo (1%).

  • Trastornos vasculares (1%).

  • Subarachnoid haemorrhage (<1%).

  • Tumores cerebrales (0,1%).

• Las cifras varían en función de diversos factores, como la población estudiada y los criterios diagnósticos utilizados.

• En un estudio realizado con médicos de cabecera, el 77% de las cefaleas no recibieron una etiqueta diagnóstica, el 24% fueron diagnosticadas como cefaleas primarias y el 6% como cefaleas secundarias. Este estudio sugiere que los médicos de cabecera tienen dificultades para diagnosticar las cefaleas.⁵

Tipos de cefalea secundaria^{6 7}

Traumatismos craneales y cervicales

Tras un traumatismo craneoencefálico pueden aparecer diversos tipos de cefalea, siendo la cefalea tensional la más frecuente. Curiosamente, la cefalea postraumática parece ser menos frecuente en los traumatismos craneoencefálicos más graves. Existe un mayor riesgo de cefalea postraumática en las mujeres, y una recuperación más lenta de la cefalea en los ancianos. Los tipos clasificados son:

• Cefalea postraumática aguda y crónica.

• Cefalea aguda y crónica atribuida a una lesión por latigazo cervical.

• Cefalea atribuida a un hematoma intracraneal traumático.

• Cefalea atribuida a otro traumatismo craneal y/o cervical.

• Cefalea poscraneotomía.

Trastorno vascular craneal o cervical

El diagnóstico suele sugerirse por un inicio rápido y agudo, la presencia de síntomas neurológicos y la rápida remisión de los síntomas. En los ictus hemorrágicos, los síntomas neurológicos focales y la alteración de la conciencia eclipsan la cefalea. Es importante ser consciente de la importancia de una cefalea nueva y repentina, incluso si el paciente tiene un trastorno primario de cefalea. Los tipos clasificados son:

• Accidente cerebrovascular isquémico o accidente isquémico transitorio.

• Hemorragia intracraneal no traumática: por ejemplo, hemorragia subaracnoidea.

• Malformación vascular no rota.

• Vasculitis - por ejemplo, arteritis temporal.

• Dolor en la arteria carótida o vertebral.

• Trombosis venosa intracraneal.

• Otros trastornos vasculares intracraneales.

• Trastorno intracraneal no vascular:
  

  • Presión elevada del líquido cefalorraquídeo (LCR).

  • Presión baja del LCR.

  • Enfermedad inflamatoria no infecciosa.

  • Neoplasia intracraneal: en un estudio, la prevalencia global de cefalea en pacientes con tumores cerebrales era del 60%, pero la cefalea era el único síntoma sólo en el 2%. El dolor era generalmente sordo, de intensidad moderada y no localizado específicamente.

  • Inyección intratecal.

  • Ataque epiléptico.

  • Malformación de Chiari tipo I.

  • Síndrome de "cefalea y déficits neurológicos transitorios con linfocitosis del líquido cefalorraquídeo" (HaNDL).

  • Otro trastorno intracraneal no vascular.

Sustancia o su retirada

Esta categoría incluye toxinas y contaminantes ambientales, alergias alimentarias, cafeína y alcohol, así como sustancias terapéuticas y drogas de abuso.

• Consumo o exposición aguda a sustancias (incluida, por ejemplo, la intoxicación por monóxido de carbono).

• Cefalea por abuso de medicación:⁸

  • La cefalea como acontecimiento adverso atribuido a la medicación crónica.

• Retirada de medicación, incluida la medicación terapéutica, exacerbación de cefalea crónica durante la retirada planificada de medicación, retirada de fármacos de dependencia.

Infección

• Infección intracraneal.

• VIH/SIDA.

• Cefalea crónica postinfección.

Trastorno de la homeostasis

• Hipoxia y/o hipercapnia(apnea obstructiva del sueño).

• Dolor de cabeza por diálisis.

• Hipertensión arterial.

• Hipotiroidismo.

• El ayuno.

• Cefalalgia cardíaca.

• Otros trastornos de la homeostasis.

Trastorno del cráneo, cuello, ojos, orejas, nariz, senos paranasales, dientes, boca u otras estructuras faciales o craneales.

• Trastorno del cuello.

• Trastorno de los ojos.

• Trastorno de las orejas.

• Sinusitis.

• Trastorno de los dientes, mandíbulas o estructuras relacionadas.

• Trastorno de la articulación temporomandibular (ATM). La mayoría de los trastornos del cráneo (por ejemplo, anomalías congénitas, fracturas, tumores, metástasis) no suelen acompañarse de cefalea. Las excepciones importantes son la osteomielitis, el mieloma múltiple y la enfermedad ósea de Paget.

• La cefalea también puede estar causada por lesiones de la mastoides y por petrositis.

Trastorno psiquiátrico

• Trastorno de somatización.

• Trastorno psicótico.

Causas secundarias de cefalea en niños

• Presión intracraneal elevada.

• Hidrocefalia - por ejemplo, debida a un tumor.

• Edema cerebral - incluida la meningitis.

• Hipertensión intracraneal idiopática (benigna).

• Vascular - incluyendo hemorragia subaracnoidea (rara en niños) y migraña infantil.

• Patología craneal y local:

  • Sinusitis.

  • Caries dental, abscesos.

  • Otitis media o externa.

  • Traumatismos de cabeza y cuello.

  • Neuritis óptica.

  • Problemas de ATM.

  • Glaucoma.

• Psicológico.

Presentación⁴

La aparición de un nuevo tipo de cefalea requiere una anamnesis y una exploración cuidadosas, teniendo en cuenta las señales de alarma. La presentación de la cefalea secundaria dependerá de la causa. Muchas de las causas graves de cefalea secundaria dan lugar a síntomas y signos que facilitan el diagnóstico.

Exploración en cefalea secundaria

El examen de las cefaleas secundarias sigue el mismo principio que el de las cefaleas primarias, como también se describe en el artículo separado Cefalea.

La mayoría de las cefaleas secundarias peligrosas se sugieren por pistas en la historia clínica y los síntomas, pero incluso si la historia parece benigna es esencial realizar un examen clínico. De este modo, el paciente tendrá la seguridad de que su problema se ha evaluado a fondo, se excluirán signos y características explicativas de la cefalea secundaria y se detectarán señales de alarma. Si no se examina a fondo a los pacientes con cefalea, es probable que sientan que no se han tenido en cuenta o excluido sus peores temores.

Realice una exploración general y luego una focalizada, en función de las características de la cefalea descritas por el paciente:

• Siempre debe examinarse el fondo de ojo.

• Se recomienda medir la tensión arterial.

• La palpación de la arteria temporal es esencial en pacientes mayores de 50 años.

• Realizar un examen neurológico completo si se presentan síntomas neurológicos focales.

• Evalúe y registre el nivel cognitivo si éste se ve alterado de algún modo.

La historia clínica puede sugerir exámenes físicos adicionales, por ejemplo:

• Fiebre y rigidez de nuca (meningitis).

• Sensibilidad del cuero cabelludo o de la arteria temporal(arteritis de células gigantes).

• Examine la cabeza y el cuello en busca de sensibilidad y rigidez muscular.

• Ojo rojo doloroso con pupila dilatada(glaucoma primario de ángulo cerrado).

• Papiloedema (tumores intracraneales, hipertensión intracraneal idiopática del adulto).

• Fiebre (infecciones, enfermedades sistémicas).

• Características del hipotiroidismo.

Señales de alarma en la evaluación de las cefaleas⁹

Los siguientes grupos de síntomas y signos pueden ser indicativos de cefalea de importancia grave y, en algunos casos, sugieren la necesidad urgente de neuroimagen u otra investigación adicional:

Si se sospecha una hemorragia intracraneal, se recomienda un TAC craneal sin medios de contraste. Para la mayoría de las demás causas peligrosas de cefalea, la resonancia magnética o la TC son aceptables.¹⁰

Características de inicio

• Nueva aparición o cambio de cefalea en pacientes mayores de 50 años.

• Cefalea en pacientes menores de 5 años.

• Trueno (primera o peor cefalea): tiempo rápido hasta el pico de intensidad de la cefalea (de segundos a cinco minutos) - se requiere evaluación especializada el mismo día.

• Cefalea que despierta al paciente(NB: la migraña es la causa más frecuente de cefalea matutina).

• Cefalea precipitada por el esfuerzo físico o la maniobra de Valsalva (p. ej., toser, reír, hacer esfuerzos).

• Dolor de cabeza que aparece con el esfuerzo o las relaciones sexuales.

Características neurológicas de alerta

• Aparición de cefalea con convulsión o síncope(hemorragia subaracnoidea).

• Cefalea asociada a alteración del nivel de conciencia, pérdida de memoria, alteración del estado cognitivo o cambio de personalidad.

• Focal neurological symptoms (eg, limb weakness, aura <5 minutes or >1 hour).

• Síntomas neurológicos no focales (por ejemplo, trastornos cognitivos).

• Examen neurológico anormal.

Características del dolor de cabeza

• Primer o peor dolor de cabeza de la vida del paciente.

• Dolor de cabeza que cambia con la postura.

Características asociadas

• Pacientes con factores de riesgo de trombosis del seno venoso cerebral (incluido el embarazo).

• Claudicación mandibular o alteraciones visuales.

• Cefalea de nueva aparición en un paciente con antecedentes de infección por VIH.

• Cefalea de nueva aparición en un paciente con antecedentes de cáncer que puede metastatizar en el cerebro (o cualquier antecedente de cáncer en un paciente menor de 20 años).

• Síntomas sugestivos de arteritis de células gigantes.

• Síntomas y signos de glaucoma agudo de ángulo estrecho.

• Vómitos sin otra causa evidente.

• Cefalea tras traumatismo craneoencefálico o en los 90 días siguientes al traumatismo craneoencefálico (subdural en ancianos).

• Papiloedema.

• Inmunosupresión.

• Cefalea asociada a déficit neurológico.

• Cefalea asociada a trastornos visuales o claudicación mandibular (arteritis temporal).

• Hallazgos físicos anormales.

• Dolor de cabeza con fiebre, erupción cutánea o rigidez de nuca.

Investigaciones

La dificultad estriba en separar las numerosas cefaleas no graves, que sin embargo pueden ser graves, de las cefaleas menos numerosas pero importantes, en particular las que requieren una intervención muy urgente. La presencia de síntomas o signos de alarma tras una anamnesis y una exploración minuciosas ayudará a determinar qué cefaleas requieren una investigación más exhaustiva.²

La diversidad de la lista de causas de cefalea secundaria significa que podrían ser apropiados muchos tipos de investigación para llegar al diagnóstico correcto. Es necesario realizar una anamnesis minuciosa y completa para reducirla a una lista específica de diagnósticos diferenciales.

En la práctica general, es probable que la decisión de derivar para una investigación ulterior oportuna sea más importante que considerar las muchas investigaciones posibles.¹¹

Tratamiento de la cefalea secundaria

Esto dependerá de la causa.

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.