Síndrome de apnea obstructiva del sueño

Sinónimos: síndrome de apnea/hipopnea obstructiva del sueño
(NOTA:a veces "apnea" se escribe "apnea")

La definición ampliamente aceptada del síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) es una afección clínica en la que se produce un colapso intermitente y repetido de las vías respiratorias superiores durante el sueño. El resultado es una respiración irregular por la noche y una somnolencia excesiva durante el día.

También se cree que el SAOS provoca una desregulación autonómica que, con el tiempo, aumenta el riesgo de diversas enfermedades cardiovasculares.¹

• La apnea completa se define como una pausa de diez segundos en la actividad respiratoria.

• La apnea parcial, también conocida como hipopnea, se caracteriza por un periodo de diez segundos en el que la ventilación se reduce al menos un 50%.

• La investigación se centra en el concepto de fragmentación del sueño (el sueño de mala calidad producido por episodios repetidos de apnea o hipopnea) y en mediciones objetivas de la obstrucción de las vías respiratorias superiores.

Epidemiología

El SAOS es un fenómeno mundial. La prevalencia del SAOS en los países occidentales se sitúa en torno al 4% en los varones de mediana edad y en torno al 2% en las mujeres de mediana edad.² La incidencia está aumentando al igual que la incidencia de la obesidad.

El SAOS es muy prevalente en personas con diabetes de tipo 2 y afecciones metabólicas relacionadas, como la resistencia a la insulina y la intolerancia a la glucosa.³

Los factores de riesgo incluyen:^{14 5}

• Obesidad (factor de riesgo más importante).

• Sexo masculino.

• Edad media (55-59 en hombres, 60-64 en mujeres).

• Una circunferencia del cuello superior a 43 cm (17 pulgadas) en los hombres, y superior a 38 cm (15 pulgadas) en las mujeres.

• Fumar.

• Medicamentos sedantes.

• Consumo excesivo de alcohol.

• Antecedentes familiares.

• Posible tendencia genética relacionada con la morfología de la mandíbula.

• Niños con obesidad: tienen una mayor prevalencia y gravedad de SAOS.⁶

Presentación

Historia

Los antecedentes de ronquidos y apneas presenciadas con síntomas de fragmentación del sueño, como somnolencia diurna excesiva, sugieren SAOS.²

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda realizar un historial del sueño y evaluar a las personas con SAOS si presentan dos o más de las siguientes características:⁴

• Los ronquidos.

• Apneas presenciadas.

• Sueño no reparador.

• Dolores de cabeza al despertar.

• Somnolencia, cansancio o fatiga excesivos e inexplicables.

• Nicturia (despertarse del sueño para orinar).

• Asfixia durante el sueño.

• Fragmentación del sueño o insomnio.

• Disfunción cognitiva o deterioro de la memoria.

Los síntomas como el cambio de personalidad, los episodios de apnea, la irritabilidad y la inquietud nocturna pueden obtenerse mejor mediante la anamnesis de la pareja.

El cuestionario STOP-Bang puede ser útil como herramienta de cribado rápido. Utiliza elementos de la anamnesis y la exploración para calcular una puntuación que va de cero a ocho. Las puntuaciones de cero a dos indican un riesgo bajo de SAOS, de tres a cuatro un riesgo intermedio de SAOS y de cinco a ocho un riesgo alto de SAOS. Un "sí" a las preguntas que figuran a continuación puntúa un punto por ítem:⁷

• ¿Roncasfuerte?

• ¿Se siente a menudo cansado, fatigado o somnoliento durante el día?

• ¿Alguien le ha observadodejar de respirar o ahogarse o jadear durante el sueño?

• ¿Tiene o recibe tratamiento para la hipertensión?

• ¿Índice de masa corporalsuperior a 35 ^kg/m2?

• ¿Esmayor de 50 años?

• Cuellode talla grande (¿mayor de 40 cm de circunferencia?)

• ¿Género? (Varón = 1 punto)

La somnolencia diurna se evalúa a veces mediante la Escala de Somnolencia de Epworth.⁸ Se suele recomendar una investigación cuando la puntuación es superior a 10. Sin embargo, al menos el 10% de la población tiene una puntuación de 11 o más.²

No utilice la Escala de Somnolencia de Epworth por sí sola para determinar si es necesaria una derivación, porque no todas las personas con SAOS tienen somnolencia excesiva.⁴

Se recomienda una derivación urgente si la puntuación de somnolencia de Epworth es >18 o si el paciente ha sufrido un incidente de tráfico o un cuasi accidente.²

También debe considerarse la evaluación clínica especializada urgente si el paciente:⁴

• Tiene un trabajo de conductor profesional.

• Tiene un trabajo para el que la vigilancia es fundamental para la seguridad.

• Padece una enfermedad cardiovascular inestable, por ejemplo, arritmia mal controlada, angina nocturna o hipertensión resistente al tratamiento.

• Está embarazada.

• Se somete a una evaluación preoperatoria para una cirugía mayor.

• Tiene neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica.

Examen

No hay hallazgos diagnósticos específicos en la exploración, pero pueden destacarse los siguientes:

• Obesidad.

• El depósito de grasa anterolateral a la vía aérea superior puede significar obstrucción.

• Neck circumference is a strong predictor of OSAS (<37 cm is low-risk, >48 cm is high-risk).

• Ciertas anomalías craneofaciales o faríngeas se asocian al SAOS, por ejemplo, retrognatia, micrognatia, amígdalas agrandadas, macroglosia, engrosamiento o alargamiento del paladar blando o la úvula.

• Evaluar la presencia de pólipos nasales, rinitis o cualquier deformidad de la nariz.

Diagnóstico diferencial

• Sueño fragmentado (calidad del sueño).

• Privación de sueño (cantidad de sueño).

• Trabajo por turnos.

• Depresión.

• Narcolepsia.

• Hipotiroidismo.

• Síndrome de las piernas inquietas/trastorno del movimiento periódico de las extremidades.

• Drogas:

  • Sedantes.

  • Estimulantes (cafeína, teofilinas, anfetaminas).

  • Betabloqueantes.

  • Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).

  • Hipersomnolencia idiopática.

  • Exceso de alcohol.

• Afecciones neurológicas:

  • Distrofia miotónica.

  • Encefalitis previa.

  • Traumatismo craneal previo.

  • Parkinsonismo.

Diagnóstico

El SAOS se define por cinco o más eventos respiratorios (apneas, hipopneas o despertares) por hora, en asociación con síntomas de trastornos respiratorios del sueño (SDB).

La evaluación clínica no es suficiente para diagnosticar el SAOS. El diagnóstico del SAOS se realiza mediante diferentes niveles de monitorización nocturna de los parámetros respiratorios, del sueño y cardíacos, con el fin de detectar los episodios obstructivos y los consiguientes cambios en la saturación de oxígeno en sangre.⁹

El SAOS postural se diagnostica cuando los eventos obstructivos tienen lugar exclusiva o principalmente en la postura supina y se da aproximadamente en el 30% de los pacientes con SAOS.¹⁰ La posición supina, debido principalmente al efecto de la gravedad sobre la posición de la lengua y el paladar blando, suele asociarse a un mayor número de apneas e hipopneas.¹¹

Polisomnografía (PSG)¹²

Ésta ha sido la investigación de referencia tradicional. Se realizan diversos registros fisiológicos mientras el paciente duerme durante la noche. Las técnicas varían mucho, pero las normas internacionales dictan que una PSG incluye al menos un electroencefalograma (EEG), dos electrooculogramas (EOG) para medir los movimientos oculares horizontales y verticales, y un electromiograma (normalmente colocado en la barbilla) para controlar el movimiento muscular.

Al final de la investigación, el número de episodios de apnea/hipopnea durante el sueño se denomina índice de apnea/hipopnea (IAH). El IAH se utiliza para medir la gravedad del SAOS y se calcula dividiendo la suma de apneas e hipopneas por el número de horas de sueño.

• Leve: IAH = 5-14,9 por hora.

• Moderado: IAH = 15-29,9 por hora.

• Grave: IAH ≥30 por hora.

La disponibilidad restringida de la PSG y su coste hacen que la oximetría y la monitorización respiratoria limitada se utilicen más para realizar un diagnóstico.

Otras investigaciones

• Los sistemas de diagnóstico domiciliario, como la grabación respiratoria multicanal, pueden medir los ronquidos, el flujo de aire nasal, la posición, la oximetría y la frecuencia del pulso, y pueden detectar apneas e hipopneas.²

• Las aglutinantes torácicas y abdominales registran reducciones del movimiento torácico (hipopneas) que no llegan a ser una apnea y pueden diferenciar entre eventos obstructivos y centrales.

• Normalmente se realiza una nasolaringoscopia para visualizar las vías respiratorias y también puede ayudar a identificar el nivel de obstrucción.

• Debe tomarse la tensión arterial.

• Las TFT pueden ser apropiadas en pacientes en los que se sospecha hipotiroidismo.

• La gasometría arterial puede ser necesaria en pacientes que presentan síntomas de cor pulmonale, para descartar hipoxia diurna o hipercapnea.

Recomendaciones del NICE⁴

• Ofrecer poligrafía respiratoria domiciliaria a las personas con sospecha de SAOS.

• Si el acceso a la poligrafía respiratoria domiciliaria es limitado, considere la oximetría domiciliaria para las personas con sospecha de SAOS. Tenga en cuenta que la oximetría por sí sola puede ser imprecisa para diferenciar entre el SAOS y otras causas de hipoxemia en personas con insuficiencia cardíaca o enfermedades pulmonares crónicas.

• Considerar la poligrafía respiratoria o la polisomnografía si los resultados de la oximetría son negativos pero la persona presenta síntomas importantes.

• Considerar la poligrafía respiratoria hospitalaria para las personas con sospecha de SAOS si la poligrafía respiratoria domiciliaria y la oximetría domiciliaria no son prácticas o se necesita una monitorización adicional.

• Considerar la polisomnografía si los resultados de la poligrafía respiratoria son negativos pero los síntomas continúan.

• Utilizar los resultados del estudio del sueño para diagnosticar el SAOS y determinar su gravedad (leve, moderada o grave).

Enfermedades asociadas⁴

• Hipertensión.

• Enfermedad cardiovascular: cardiopatía coronaria, accidente cerebrovascular, accidente isquémico transitorio, insuficiencia cardíaca congestiva y arritmia cardíaca, en particular fibrilación auricular. El SAOS se asocia a una importante morbilidad y mortalidad cardiovascular.¹³

• Obesidad.

• Síndrome metabólico.

• Diabetes.

• Asma: cada vez hay más pruebas de que los pacientes que roncan y padecen asma grave tienen un mayor riesgo de desarrollar SAOS.¹⁴

• Síndrome de ovario poliquístico.

• Síndrome de Down.

• Neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (pérdida repentina de visión en un ojo debido a la disminución del flujo sanguíneo al nervio óptico).

• Hipotiroidismo.

• Acromegalia.

Gestión¹⁵

• El objetivo del tratamiento es restablecer una respiración óptima durante la noche y también aliviar los síntomas asociados.

• Cada vez se comprende mejor que el SAOS es una enfermedad heterogénea que requiere un enfoque terapéutico personalizado.

• El tratamiento debe basarse en un enfoque multidisciplinar y holístico que incluya modificaciones del estilo de vida.

• Pueden observarse beneficios en la reducción de la somnolencia diurna, la simulación de la conducción, la calidad de vida, la presión arterial y el estado de ánimo. Aparte de la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), no hay disminución del riesgo vascular en los pacientes sin somnolencia diurna, ni en los pacientes asintomáticos. Es importante comunicar a los pacientes exactamente lo que se puede conseguir, así como lo que implican los tratamientos.

• El éxito del tratamiento a largo plazo del SAOS requiere una cuidadosa educación del paciente, el apoyo de la familia y la adopción de principios de autogestión y fijación de objetivos por parte del paciente.

Consejos de estilo de vida⁴

• La pérdida de peso mejora los síntomas y la morbilidad en todos los pacientes con obesidad, y la cirugía bariátrica es una opción en la obesidad grave. Sin embargo, la pérdida de peso rara vez es curativa en sí misma.

• Debe recomendarse dejar de fumar desde una perspectiva de salud general; sin embargo, tampoco en este caso hay garantías de que esto alivie los síntomas del SAOS.

• Debe evitarse el alcohol por la noche, así como los sedantes e hipnóticos, ya que todos ellos disminuyen la función dilatadora de las vías respiratorias.

Tratamiento de la rinitis en personas con SAOS⁴

Evaluar a las personas con congestión nasal y SAOS para detectar rinitis alérgica o vasomotora subyacente.
Si se diagnostica rinitis en personas con SAOS, ofrecer tratamiento inicial con:

• Corticosteroides nasales tópicos o antihistamínicos para la rinitis alérgica; o

• Corticosteroides nasales tópicos para la rinitis vasomotora.

Para las personas con SAOS y rinitis persistente, considerar la remisión a un otorrinolaringólogo si:

• Los síntomas no mejoran con el tratamiento inicial; o

• Se sospecha obstrucción anatómica.

CPAP

• La CPAP sigue siendo el tratamiento de referencia. La CPAP nasal (nCPAP) es muy eficaz para controlar los síntomas, mejorar la calidad de vida y reducir las secuelas clínicas de la apnea del sueño.¹³

• La CPAP actúa como una férula neumática, manteniendo la permeabilidad de las vías respiratorias superiores. Un generador de flujo suministra presión a través de un tubo de aire a una mascarilla nasal o facial que se lleva durante la noche. La mayoría de los pacientes necesitan tratamiento de por vida.

• La CPAP debe llevarse durante un mínimo de cuatro horas cada noche. Sin embargo, la CPAP puede provocar claustrofobia, rinitis, irritación nasal y también molestias a la pareja, por lo que el cumplimiento por parte del paciente puede convertirse en un problema.²

• La eficacia de la CPAP depende estrictamente de su uso constante y de que se produzca una reaparición de los síntomas tras unos días de interrupción del tratamiento.¹³

• La PAP binivel proporciona dos niveles diferentes de presión (más alta durante la inhalación y más baja durante la espiración) y es una alternativa en pacientes intolerantes a la CPAP y también en pacientes con hipoventilación asociada o enfermedad pulmonar obstructiva crónica.¹⁶

Tratamientos farmacológicos

• El papel de los agentes farmacológicos ha sido históricamente limitado. El modafinilo puede aportar algún beneficio en pacientes con somnolencia diurna que cumplen el tratamiento con CPAP, pero tiene una asociación significativa con acontecimientos adversos.¹⁷ Se necesitan estudios a más largo plazo.

• En un ensayo controlado aleatorizado publicado en 2024 se observó que la tirzepatida (un agonista del GLP-1) reducía los episodios de apnea-hipopnea en aproximadamente un 50% del valor basal, y mejoraba varios criterios de valoración secundarios, como el control de la presión arterial y la calidad del sueño notificada por el paciente.¹⁸La tirzepatida ha sido aprobada por la FDA estadounidense para el tratamiento del SAOS de moderado a grave.

• La medicación como los antagonistas de los leucotrienos y los esteroides nasales tópicos puede ser beneficiosa para los niños con formas leves de SAOS y también en niños con enfermedades alérgicas asociadas.¹⁹

• El solriamfetol y el pitolisant reducen la somnolencia diurna excesiva, pero la evidencia existente no demuestra mejoras en la calidad de vida; por lo tanto, el NICE no recomienda el uso de ninguno de ellos.²⁰²¹

Férulas de avance mandibular

Los aparatos bucales han obtenido un reconocimiento cada vez mayor como alternativa útil a la CPAP para el tratamiento de pacientes con SAOS de leve a moderado y para aquellos pacientes con enfermedad grave intolerantes a la CPAP.²² Los aparatos bucales más utilizados son las férulas mandibulares avanzadas. Estos dispositivos se fijan a las arcadas dentales superior e inferior para avanzar y retener la mandíbula en posición adelantada.

El tratamiento con estas férulas es seguro. Los efectos secundarios transitorios son frecuentes y pueden incluir salivación excesiva, sequedad de boca e irritación gingival. Los efectos secundarios más persistentes incluyen artralgia, dolor dental y cambios oclusales.²³

NICE recomienda:⁴

• Para las personas con SAOS moderado o grave que no toleran la CPAP o se niegan a probarla, se puede utilizar una férula de avance mandibular personalizada o semipersonalizada como alternativa a la CPAP si tienen 18 años o más y una salud dental y periodontal óptima.

• Las férulas de avance mandibular semipersonalizadas pueden ser inadecuadas para personas con:

  • Enfermedad periodontal activa o caries dental no tratada.

  • Pocos o ningún diente.

  • Convulsiones tónico-clónicas generalizadas.

Modificadores posicionales

La terapia postural puede ser beneficiosa para quienes padecen SAOS postural. De este modo se evita que duerman en posición supina. Existen muchas estrategias de terapia postural. Entre ellas se incluye la sencilla "técnica de la pelota de tenis", consistente en atar una pelota de tenis a la espalda para desalentar la posición supina, dispositivos de alarma supina y una serie de almohadas posicionales.

Puede considerarse el uso de un modificador posicional en personas con SAOS posicional leve o moderado si otros tratamientos no son adecuados o no se toleran. Es poco probable que los modificadores posicionales sean eficaces en el SAOS grave.⁴

Cirugía

Por lo demás, se han probado diversas técnicas quirúrgicas; sin embargo, la evaluación es difícil debido a la inconsistencia de la metodología de los ensayos. La base de pruebas es, en el mejor de los casos, equívoca.

Los procedimientos quirúrgicos suelen considerarse para pacientes en los que han fracasado la CPAP o los aparatos orales, o si dichos tratamientos están contraindicados por claustrofobia o enfermedad dental.² Los procedimientos evaluados incluyen:

• Uvulopalatofaringoplastia (UPPP) - los pacientes pueden ser incapaces de utilizar CPAP posteriormente.

• Uvulopalatofaringoplastia asistida por láser (LAUP).

• Ablación por radiofrecuencia de la base de la lengua.

• Suspensión del hueso hioides.

• Cirugía maxilofacial, que puede considerarse en circunstancias excepcionales para lograr el avance de la mandíbula.

• Amigdalectomía: apropiada para el agrandamiento de las amígdalas.

• Traqueotomía: puede ser necesaria en casos muy graves de SAOS en los que fracasan otros tratamientos.

• Actualmente se están desarrollando nuevas técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas para lograr mejores resultados en los pacientes y reducir la morbilidad quirúrgica. Este enfoque es especialmente útil en pacientes que no toleran la CPAP y presentan síntomas de leves a moderados.²⁴

En los casos no complicados en niños, la intervención quirúrgica con extirpación de amígdalas y adenoides puede producir mejoras significativas.¹⁹

NICE recomienda:⁴

• La amigdalectomía debe considerarse en personas con SAOS que tengan amígdalas obstructivas grandes y un índice de masa corporal (IMC) inferior a 35 ^kg/m2.

• En las personas con SAOS grave que no han podido tolerar la CPAP ni una férula de avance mandibular personalizada a pesar de los intentos supervisados médicamente, debe considerarse la derivación para la evaluación de la cirugía orofaríngea.

Complicaciones

• La somnolencia diurna excesiva puede provocar accidentes en el hogar, el trabajo y la conducción.

• El SAOS es importante desde el punto de vista de la salud pública debido al mayor riesgo de morbilidad cardiovascular y de incidentes de tráfico.²

• Pueden aparecer irritabilidad, depresión y otras consecuencias psicológicas.

• Las complicaciones cardiovasculares incluyen hipertensión, enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva.

• El SAOS también se ha identificado como un factor de riesgo independiente de ictus.^{25 26}

• Existe un mayor riesgo de hipertensión en pacientes con SAOS.²⁷ También existe un mayor riesgo de insuficiencia cardiaca en pacientes con SAOS.²⁸

• Los pacientes con SAOS tienen un mayor riesgo de padecer diabetes mellitus de tipo 2.²⁹

Apnea obstructiva del sueño y conducción³⁰

• Todos los pacientes con SAOS que provoquen somnolencia excesiva durante el día o la vigilia deben dejar de conducir hasta que se haya conseguido un control satisfactorio de los síntomas.

• Las personas con derecho al Grupo 2 también deben dejar de conducir hasta que se haya alcanzado un control satisfactorio de los síntomas, con un cumplimiento continuado del tratamiento, confirmado por un consultor o la opinión de un especialista.

• Sin embargo, no es necesario que los pacientes dejen de conducir o informen a la DVLA si se les está investigando o se les ha diagnosticado apnea del sueño, pero no experimentan síntomas de somnolencia diurna de una gravedad que pueda afectar a la conducción.

• Los pacientes deben informar a la DVLA (pero no dejar de conducir) si están utilizando con éxito la CPAP o la terapia de posicionamiento mandibular. Sin embargo, mientras el paciente cumpla el tratamiento y sus síntomas estén controlados de forma que ya no le impidan conducir, su permiso no debería verse afectado.³¹

Pronóstico

• El SAOS no tratado puede provocar una importante morbilidad neurocognitiva y también cardiovascular. El deterioro cognitivo puede provocar una disminución de la concentración, accidentes y también problemas de memoria.

• Para los pacientes que responden a la CPAP, el pronóstico a corto plazo es excelente. Existe un beneficio positivo en términos de reducción de la somnolencia diurna y de los ronquidos y una mejora de la función cognitiva y del estado de salud general tras 4-8 semanas de tratamiento con CPAP.³²

• El tratamiento puede disminuir significativamente las complicaciones cardiovasculares, especialmente en los pacientes con SAOS grave.

• El tratamiento con CPAP puede reducir significativamente la presión arterial en pacientes con hipertensión comórbida y SAOS.³³

• Las pruebas actuales coinciden en que el tratamiento del SAOS disminuye la mortalidad por cualquier causa en pacientes con hipertensión.³⁴