Historia y examen cardiovascular

Una evaluación clínica cuidadosa y detallada es esencial para determinar la causa probable y la gravedad de los síntomas, organizar las investigaciones y derivaciones adecuadas, evitar investigaciones innecesarias y evaluar el riesgo individual de enfermedad cardiovascular o miocardiopatía.

Historia cardíaca

Los síntomas cardíacos más comunes e importantes y la historia clínica son:

• Dolor en el pecho, opresión o malestar.

• Falta de aliento.

• Palpitaciones.

• Síncope ('blackouts', 'faints', 'collapse') or dizziness.

• Related cardiovascular history, including ataques isquémicos transitorios, accidente cerebrovascular, enfermedad arterial periférica y edema periférico.

Dolor en el pecho

Vea también el separado Dolor Torácico y Dolor torácico de tipo cardíaco en atención primaria artículos.

• El dolor en el pecho es muy importante como síntoma de enfermedad cardíaca, pero a veces es difícil de evaluar.

• Ubicación: generalmente en la parte frontal del pecho (retrosternal), pero también puede estar en la parte superior del abdomen, cuello, mandíbula, brazo izquierdo o hombro izquierdo.

• Radiación: puede extenderse al cuello, mandíbula, espalda y brazo izquierdo o derecho.

• Naturaleza: el dolor torácico debido a isquemia cardíaca es típicamente opresivo y aplastante en calidad:
  

  • Los pacientes tienden a describir los dolores de angina con la palma de la mano horizontalmente a través del medio del pecho; tienden a describir los espasmos esofágicos con un puño cerrado en el borde superior del xifoides, moviéndose de manera vertical.

  • Los pacientes pueden referirse al dolor anginoso como indigestión.

• Otras características incluyen la duración, factores que agravan y alivian, y síntomas asociados, por ejemplo, náuseas y/o vómitos, sudoración, mareos y palpitaciones.

Falta de aliento

Vea también el separado Falta de aliento artículo.

• Las causas cardíacas incluyen edema pulmonar severo, infarto agudo de miocardio, arritmia cardíaca, pericarditis y derrame pericárdico.

• La disnea de esfuerzo es el tipo más común de disnea y puede preceder a otras evidencias de insuficiencia cardíaca.

• Ortopnea: pregunte si el paciente tiene que dormir incorporado por la noche y, de ser así, con cuántas almohadas.

• Establezca si hay disnea paroxística nocturna o dificultad para respirar en reposo. Estos pueden durar desde minutos hasta horas y estar acompañados de sibilancias, sudoración, angustia y tos con esputo espumoso o con sangre. Esto se denomina comúnmente 'asma cardíaca', aunque la uremia puede causar síntomas similares.

• Respiración de Cheyne-Stokes o respiración periódica: esto a menudo ocurre durante el sueño, con un tiempo de ciclo largo; puede encontrarse en edema pulmonar crónico o bajo gasto cardíaco.

Palpitaciones

Vea también el separado Palpitaciones artículo.

• Las palpitaciones no necesariamente indican una patología cardíaca subyacente, pero pueden ser una manifestación de una arritmia cardíaca.

• La descripción puede ser de golpes, palpitaciones o latidos.

• Ritmo: pida al paciente que marque el ritmo y la regularidad; un latido perdido o un golpe extra grande sugiere extrasístoles.

• Duración: episodios breves y repentinos sugieren taquicardia paroxística; una duración más prolongada con irregularidades sugiere disritmia auricular.

• Síntomas asociados: dolor, disnea, sensación de desmayo o síncope.

Otra historia cardíaca para explorar

• Medicamentos/drogas: recetados, de venta libre o abuso de drogas ilegales.

• Tos asociada:
  

  • ¿Duración, paroxismos o constante, seca o productiva?

  • Asociaciones: ¿está relacionado con dolores en el pecho; fiebre o escalofríos?

  • Esputo: color, cantidad y ¿alguna hemoptisis?

• Isquemia de las extremidades, intermittent claudication.

• Síntomas gastrointestinales: la insuficiencia cardíaca crónica puede causar malestar abdominal debido al agrandamiento del hígado y la distensión abdominal.

• Puede presentarse con falta de crecimiento in children or pérdida de peso in adults (although fluid retention caused by heart failure will cause an increase in body weight).

• Síntomas urinarios: la oliguria puede ser un síntoma importante de insuficiencia cardíaca.

• Síntomas cerebrales:
  

  • Syncope of cardiac origin may closely resemble benign vasovagal attacks and can be caused by estenosis aórtica o regurgitación (o incluso estenosis pulmonar), o una frecuencia ventricular excesivamente rápida o lenta (bloqueo cardíaco, disritmia auricular, taquicardia paroxística).

  • Mareo, dolor de cabeza, y los cambios mentales no son síntomas poco comunes de la hipertensión severa, la degeneración arterial y la insuficiencia cardíaca.

Historial médico pasado

• Pregunte sobre cualquier presión arterial elevada, problemas cardíacos, desmayos, mareos o colapsos.

• Anote si ha habido algún ataque al corazón, algún historial de angina y cualquier procedimiento o operación cardíaca (tipo y fecha de la intervención y resultado).

• Niveles previos de lípidos si alguna vez se verificaron o se conocen.

• Pregunte si hay algún antecedente de fiebre reumática o problemas cardíacos en la infancia.

• General: note any other operations or illnesses, especially history of infarto de miocardio, hiperlipidemia, hipertensión, accidente cerebrovascular, diabetes.

Historial cardíaco familiar

Pregunte sobre hipertensión, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, diabetes, hiperlipidemia, enfermedad cardíaca congénita y cualquier muerte prematura (antes de los 60 años) en la familia.

Estilo de vida

Include ensuring appropriate prevención de enfermedades cardiovasculares (incluyendo cálculo del riesgo cardiovascular):

• Fumar.

• Obesity: calcular índice de masa corporal (IMC); un aumento agudo de peso puede indicar retención de líquidos e insuficiencia cardíaca.

• Dieta: saludable o no saludable.

• Actividad física o inactividad, incluyendo la tolerancia al ejercicio: pregunte si hay algo que no pueden hacer debido a alguno de los síntomas. Es mejor intentar cuantificar esto - por ejemplo, incapacidad para caminar 50 yardas en lugar de incapacidad para caminar. Anote qué cambios han tenido que hacer. Por ejemplo, pregunte si el paciente dejó de subir escaleras o dejó de trabajar debido a la angina y/o dificultad para respirar.

• Ocupación: determine si es sedentaria o activa y, en caso de ser activa, cuán activa es.

• Niveles de estrés - laboral y otros.

General

• Constitución (obesidad o desnutrición); dificultad para respirar; dificultad para hablar; observe si parecen enfermos.

• Busque palidez, ictericia, sudoración y pegajosidad, y xantelasmas alrededor de los ojos.

• Look for any evidence of syndromes or non-cardiovascular conditions associated with cardiovascular abnormalities - eg, Síndrome de Down, Síndrome de Marfan, Síndrome de Turner, espondilitis anquilosante.

Cianosis

• Cianosis is seen below the fingernails and toenails but also in the lips, cheeks, ears and nose.

• Puede aumentar en el frío y con el esfuerzo.

• La cianosis puede ser un signo muy tardío en un paciente anémico, debido a su baja hemoglobina (porque la cianosis depende de una cantidad finita de hemoglobina desoxigenada, no de la proporción de hemoglobina desoxigenada).

• En pacientes con piel oscura, la cianosis se observa mejor en el revestimiento interno de los párpados o en la superficie interna de los labios.

Cara

• Rubor malar - enrojecimiento alrededor de las mejillas (estenosis mitral).

• Xantomas - depósitos amarillentos de lípidos alrededor de los ojos, palmas o tendones (hiperlipidemia).

• Arco corneal - un anillo alrededor de la córnea (envejecimiento normal o hiperlipidemia).

• Proptosis - proyección hacia adelante o desplazamiento del globo ocular (Enfermedad de Graves).

Manos

• Dedos en palillo de tambor.

• Hemorragias en astilla (endocarditis infecciosa).

• Lesiones de Janeway - máculas en el dorso de las manos (endocarditis infecciosa).

• Nódulos de Osler - nódulos dolorosos en las yemas de los dedos (endocarditis infecciosa).

• Palmas sudorosas, temblor (tirotoxicosis).

• Articulaciones laxas (Síndrome de Marfan).

• Pulsaciones capilares visibles en el lecho ungueal (signo de Quincke - a menudo visto en la regurgitación aórtica, pero puede ocurrir en individuos normales si la piel está caliente, y en el hipertiroidismo; también se puede observar presionando un portaobjetos de vidrio sobre un labio evertido).

Pulso

Vea también el separado Examen del Pulso artículo.

• Frecuencia: promedio de 72/minuto en adultos, más rápida en niños y puede disminuir en la vejez. También más lenta en atletas. Comparar con la frecuencia máxima.

• Ritmo:
  

  • Las variaciones respiratorias son comunes en individuos sanos (si hay un aumento notable en la inspiración y una desaceleración en la espiración, esto se denomina arritmia sinusal).

  • Las irregularidades más comunes son las arritmias auriculares y las extrasístoles (que pueden desaparecer con el esfuerzo).

• Carácter:
  

  • Filiforme, fuerte, saltón, colapsante ('martillo de agua' y su variante de 2 tiempos, dicrótico/hiperdicrótico) o de ascenso lento (meseta) o anacrótico (variante de ascenso lento, con una onda extra en la fase ascendente).

  • Un pulso que se debilita durante la inspiración se llama 'pulsus paradoxus' (a diferencia del aumento normal en volumen) y se encuentra en la pericarditis constrictiva, el derrame pericárdico, la miocardiopatía restrictiva y el asma severa.

  • 'Pulsus alternans' (una variación alternante en el tamaño de la onda del pulso) es un signo importante de insuficiencia ventricular izquierda, pero puede ser normal en presencia de una frecuencia ventricular rápida.

  • 'Pulsus bigeminus': grupos de dos latidos cardíacos cercanos seguidos de una pausa más larga. El segundo pulso es más débil que el primero. El pulsus bigeminus es causado por contracciones ventriculares prematuras después de cada otro latido. Puede ser un signo de enfermedad cardíaca, particularmente miocardiopatía hipertrófica obstructiva, o puede ser un fenómeno inocente y temporal.

• Desigualdad de pulsos:
  

  • Radials: congenital abnormality, aortic arch aneurysm, a few cases of coartación de la aorta, estenosis aórtica supravalvular (rare), enfermedad de Takayasu and occlusion of the subclavian artery by external pressure.

  • Arterias de las extremidades inferiores: la aterosclerosis de las arterias más grandes es la causa más común. El embolismo arterial es una causa importante tanto en las extremidades superiores como en las inferiores.

  • Aneurisma aórtico disecante may cause progressive occlusion, and even reappearance if re-entry occurs.

  • La arteritis y otras enfermedades inflamatorias ocasionalmente causan oclusión.

• Pulsos periféricos:
  

  • Pulsos femorales (retraso radial femoral en coartación) y pulsos del pie y tobillo.

  • Escuche sobre la arteria renal y femoral en busca de soplos.

Verificar la presión arterial

• Esto debe medirse en la arteria braquial, utilizando un manguito alrededor de la parte superior del brazo.

• Se debe usar un manguito grande en personas obesas, porque un manguito pequeño resultará en una sobreestimación de la presión arterial.

• La presión sistólica es el nivel cuando se escucha por primera vez (Korotkoff I) y la presión diastólica es cuando comienza el silencio (Korotkoff V).

• En pacientes con dolor en el pecho, o si alguna vez los pulsos radiales parecen asimétricos, se debe medir la presión en ambos brazos porque una diferencia entre los dos puede indicar una disección aórtica.

Examen del pecho

• Check the level of the presión venosa yugular.

• Examen del tórax:
  

  • Observe si la pared torácica está deformada (por ejemplo, pecho en embudo) y se mueve de manera equitativa (la desigualdad en la expansión suele deberse a enfermedades respiratorias).

  • Observe la frecuencia respiratoria; está relacionada con la frecuencia del pulso en una proporción de aproximadamente 1:4 y permanece constante en el mismo individuo.

  • Pida al paciente que exhale y, usando ambas manos descansando ligeramente en las paredes laterales del pecho con los pulgares encontrándose en el medio, pídale que inhale para evaluar la expansión del pecho en una inspiración completa, observando cuánto se separan los pulgares del examinador.

  • Observe y palpe la tráquea para detectar cualquier desviación hacia la izquierda o derecha (notando cualquier hinchazón del tiroides); de lo contrario, se puede dar una falsa impresión de agrandamiento cardíaco si el latido del ápice se desplaza hacia la axila.

  • Palpe y percuta para encontrar cualquier área de matidez (líquido o colapso pulmonar); palpe con la mano plana sobre el quinto espacio intercostal para sentir el impulso máximo (ápice del corazón) y anote su posición; el ápice se define mejor con el uso ligero de dos dedos (notando el espacio entre las costillas y su posición relativa a una línea imaginaria que cae desde el medio de la clavícula).

  • Palpe la pared anterior del tórax en busca de cualquier frémito asociado con soplos cardíacos.

• Auscultation of the heart - see the separate Auscultación Cardíaca y Soplos cardíacos en niños artículos.

Examen de otras áreas

• Abdomen - see also separate Examen Abdominal article:
  

  • Palpe el abdomen para detectar hepatomegalia y esplenomegalia (insuficiencia cardíaca congestiva), o solo el bazo (endocarditis infecciosa).

  • Palpe para detectar el agrandamiento de la aorta (aneurisma); palpe con las manos planas a ambos lados de la aorta - sienta la pulsación y la sensibilidad.

• Edema periférico:
  

  • Evalúe la hinchazón del tobillo presionando firmemente (pero no con fuerza) el pulgar por encima del maléolo medial y observe si deja una impresión.

  • En un paciente postrado en cama, la hinchazón es probable que se presente en el área sacra, genitales y parte posterior de los muslos, en lugar de los tobillos.

  • El edema también puede causar derrame pleural, derrame pericárdico o ascitis.

• Fundoscopia:
  

  • Busca el efecto de alambre de plata en la hipertensión, disco hinchado en la hipertensión maligna, microaneurismas y depósitos algodonosos.

  • Además, busca las manchas de Roth en la endocarditis infecciosa.

Investigaciones

• Estas pueden incluir:
  

  • Análisis de sangre (para glucosa en ayunas y/o hemoglobina glicosilada, función renal, pruebas de función hepática, pruebas de función tiroidea, perfil lipídico, enzimas cardíacas, VSG o PCR).

  • ECG de 12 derivaciones y monitoreo ambulatorio de ECG, prueba de esfuerzo de ECG.

  • Monitoreo ambulatorio de la presión arterial.

  • Radiografía de tórax.

  • Espirometría.

  • Ecocardiograma.

  • Cateterismo cardíaco.

  • Angiografía.