Anamnesis y exploración cardiovascular

Una evaluación clínica cuidadosa y detallada es esencial para evaluar la causa probable y la gravedad de los síntomas, organizar las investigaciones y derivaciones apropiadas, evitar investigaciones innecesarias y evaluar el riesgo individual de enfermedad cardiovascular o miocardiopatía.

Historial cardíaco

Los síntomas y antecedentes cardíacos más frecuentes e importantes son:

• Dolor, opresión o malestar en el pecho.

• Falta de aliento.

• Palpitaciones.

• Síncope ("desmayos", "desvanecimientos", "colapsos") o mareos.

• Antecedentes cardiovasculares relacionados, incluidos ataques isquémicos transitorios, ictus, enfermedad arterial periférica y edema periférico.

Dolor torácico

Véanse también los artículos separados Dolor torácico y Dolor torácico de tipo cardíaco que se presenta en Atención Primaria.

• El dolor torácico es muy importante como síntoma de cardiopatía, pero a veces es difícil de evaluar.

• Localización: generalmente en la parte anterior del tórax (retroesternal), pero también puede estar en la parte superior del abdomen, el cuello, la mandíbula, el brazo izquierdo o el hombro izquierdo.

• Radiación: puede extenderse al cuello, la mandíbula, la espalda y el brazo izquierdo o derecho.

• Naturaleza: el dolor torácico debido a una isquemia cardíaca suele ser de tipo opresivo y aplastante:
  

  • Los pacientes tienden a describir los dolores anginosos con la palma de la mano horizontalmente a través del centro del tórax; tienden a describir los espasmos esofágicos con el puño cerrado en el borde superior del xifisterno, moviéndose de forma vertical.

  • Los pacientes pueden referirse al dolor anginoso como indigestión.

• Otras características son la duración, los factores agravantes y aliviantes y los síntomas asociados, como náuseas y/o vómitos, sudoración, mareos y palpitaciones.

Falta de aliento

Véase también el artículo sobre la disnea.

• Las causas cardiacas incluyen edema pulmonar grave, infarto agudo de miocardio, arritmia cardiaca, pericarditis y derrame pericárdico.

• La disnea de esfuerzo es el tipo más frecuente de disnea y puede preceder a otros signos de insuficiencia cardíaca.

• Ortopnea: pregunte si el paciente tiene que dormir apoyado por la noche y, en caso afirmativo, con cuántas almohadas.

• Establecer si existe disnea paroxística nocturna o disnea en reposo. Pueden durar de minutos a horas e ir acompañadas de sibilancias, sudoración, angustia y tos con esputo espumoso o teñido de sangre. Se suele denominar "asma cardíaca", aunque la uremia puede causar síntomas similares.

• Cheyne-Stokes o respiración periódica: se produce a menudo durante el sueño, con un tiempo de ciclo largo; puede encontrarse en el edema pulmonar crónico o en un gasto cardíaco deficiente.

Palpitaciones

Véase también el artículo separado Palpitaciones.

• Las palpitaciones no indican necesariamente ninguna patología cardiaca subyacente, pero pueden ser la presentación de una arritmia cardiaca.

• La descripción puede ser golpeteo, palpitación o golpeteo.

• Ritmo: pida al paciente que marque la frecuencia y la regularidad; un latido omitido o una protuberancia extragrande sugieren extrasístoles.

• Duración: los episodios cortos y repentinos sugieren taquicardia paroxística; una duración más larga con irregularidades sugiere disritmia auricular.

• Síntomas asociados: dolor, disnea, sensación de desmayo o síncope.

Otros antecedentes cardíacos que explorar

• Drogas/medicación: prescritas, sin receta o abuso de drogas ilegales.

• Tos asociada:
  

  • ¿Duración, paroxística o constante, seca o productiva?

  • Asociaciones: ¿está relacionado con dolores torácicos, fiebre o escalofríos?

  • Esputo: ¿color, cantidad y hemoptisis?

• Isquemia de las extremidades, claudicación intermitente.

• Síntomas gastrointestinales: la insuficiencia cardíaca crónica puede provocar molestias abdominales debido al agrandamiento del hígado y a la distensión abdominal.

• Puede presentarse con retraso del crecimiento en niños o pérdida de peso en adultos (aunque la retención de líquidos causada por la insuficiencia cardíaca provocará un aumento del peso corporal).

• Síntomas urinarios: la oliguria puede ser un síntoma importante de insuficiencia cardíaca.

• Síntomas cerebrales:
  

  • El síncope de origen cardíaco puede parecerse mucho a los ataques vasovagales benignos y puede estar causado por estenosis o regurgitación aórtica (o incluso estenosis pulmonar), o frecuencia ventricular excesivamente rápida o lenta (bloqueo cardíaco, disritmia auricular, taquicardia paroxística).

  • Los mareos, el dolor de cabeza y los cambios mentales no son síntomas infrecuentes de hipertensión grave, degeneración arterial e insuficiencia cardiaca.

Historial médico anterior

• Infórmese sobre cualquier aumento de la tensión arterial, problemas cardíacos, desmayos, mareos o colapsos.

• Anote si ha habido infartos de miocardio, antecedentes de angina de pecho y procedimientos u operaciones cardíacas (tipo y fecha de la intervención y resultado).

• Niveles previos de lípidos, si se han comprobado o se conocen.

• Pregunte si hay antecedentes de fiebre reumática o problemas cardíacos en la infancia.

• General: anotar cualquier otra operación o enfermedad, especialmente antecedentes de infarto de miocardio, hiperlipidemia, hipertensión, accidente cerebrovascular, diabetes.

Antecedentes cardiacos familiares

Pregunte sobre hipertensión, cardiopatías coronarias, accidentes cerebrovasculares, diabetes, hiperlipidemia, cardiopatías congénitas y cualquier muerte prematura (antes de los 60 años) en la familia.

Estilo de vida

Incluir la garantía de una prevención adecuada de las enfermedades cardiovasculares (incluido el cálculo del riesgo cardiovascular):

• Fumar.

• Obesidad: calcular el índice de masa corporal (IMC); un aumento agudo de peso puede indicar retención de líquidos e insuficiencia cardiaca.

• Dieta: sana o poco sana.

• Actividad física o inactividad, incluida la tolerancia al ejercicio: pregunte si hay algo que no pueda hacer debido a alguno de los síntomas. Lo mejor es intentar cuantificarlo; por ejemplo, incapacidad para caminar 50 metros en lugar de incapacidad para caminar. Anote los cambios que ha tenido que hacer. Por ejemplo, pregunte si el paciente ha dejado de subir las escaleras o de trabajar a causa de la angina y/o la disnea.

• Ocupación: determinar si es sedentaria o activa y, en este último caso, el grado de actividad.

• Niveles de estrés: laboral y de otro tipo.

Examen

General

• Complexión (obesidad o emaciación); dificultad para respirar; dificultad para hablar; fíjese en si parecen enfermos.

• Busque palidez, ictericia, sudoración y clamoresis, y xantelasma alrededor de los ojos.

• Busque cualquier indicio de síndromes o afecciones no cardiovasculares asociados a anomalías cardiovasculares; por ejemplo, síndrome de Down, síndrome de Marfan, síndrome de Turner, espondilitis anquilosante.

Cianosis

• La cianosis se observa debajo de las uñas de manos y pies, pero también en labios, mejillas, orejas y nariz.

• Puede aumentar con el frío y el esfuerzo.

• La cianosis puede ser un signo muy tardío en un paciente anémico, debido a su baja hemoglobina (porque la cianosis depende de una cantidad finita de hemoglobina desoxigenada y no de la proporción de hemoglobina desoxigenada).

• En los pacientes de piel oscura, la cianosis se observa mejor en el revestimiento interno de los párpados o en la superficie interna de los labios.

Cara

• Rubor malar: enrojecimiento alrededor de las mejillas (estenosis mitral).

• Xantomas: depósitos amarillentos de lípidos alrededor de los ojos, las palmas de las manos o los tendones (hiperlipidemia).

• Arco corneal: anillo alrededor de la córnea (envejecimiento normal o hiperlipidemia).

• Proptosis: proyección hacia delante o desplazamiento del globo ocular(enfermedad de Graves).

Manos

• Golpes en los dedos.

• Hemorragias en astilla(endocarditis infecciosa).

• Lesiones de Janeway: máculas en el dorso de las manos (endocarditis infecciosa).

• Nódulos de Osler: nódulos sensibles en las yemas de los dedos (endocarditis infecciosa).

• Palmas sudorosas, temblor(tirotoxicosis).

• Articulaciones laxas(síndrome de Marfan).

• Pulsaciones capilares visibles en el lecho ungueal (signo de Quincke - a menudo observado en la regurgitación aórtica, pero puede ocurrir en individuos normales si la piel está caliente, y en el hipertiroidismo; también puede observarse presionando un portaobjetos de vidrio sobre un labio evertido).

Pulso

Véase también el artículo separado Examen del pulso.

• Ritmo: 72/minuto de media en adultos, más rápido en niños y puede ralentizarse en la vejez. También es más lenta en los atletas. Compárese con la frecuencia ápex.

• Ritmo:
  

  • Las variaciones respiratorias son frecuentes en los individuos sanos (si se observa una aceleración en la inspiración y una ralentización en la espiración, se habla de arritmia sinusal).

  • Las irregularidades más frecuentes son las arritmias auriculares y las extrasístoles (que pueden desaparecer con el esfuerzo).

• Carácter:
  

  • Punzante, fuerte, saltón, colapsado ("golpe de ariete" y su variante de 2 tiempos, dicrótico/hiperdicrótico) o de subida lenta (meseta) o anacrótico (variante de subida lenta, con una onda extra en la subida).

  • El pulso que se debilita en la inspiración se denomina "pulso paradójico" (en oposición al aumento normal del volumen) y se encuentra en la pericarditis constrictiva, el derrame pericárdico, la miocardiopatía restrictiva y el asma grave.

  • El "pulsus alternans" (variación alterna del tamaño de la onda del pulso) es un signo importante de insuficiencia ventricular izquierda, pero puede ser normal en presencia de una frecuencia ventricular rápida.

  • Pulsus bigeminus": grupos de dos latidos seguidos de una pausa más larga. El segundo pulso es más débil que el primero. El pulso bigemio se debe a contracciones ventriculares prematuras cada dos latidos. Puede ser un signo de cardiopatía, sobre todo de miocardiopatía hipertrófica obstructiva, o un fenómeno inocente y pasajero.

• Desigualdad de pulsos:
  

  • Radiales: anomalía congénita, aneurisma del arco aórtico, algunos casos de coartación de la aorta, estenosis aórtica supravalvular (rara), enfermedad de Takayasu y oclusión de la arteria subclavia por presión externa.

  • Arterias de las extremidades inferiores: la aterosclerosis de las arterias de mayor calibre es la causa más frecuente. La embolia arterial es una causa importante tanto en las extremidades superiores como en las inferiores.

  • El aneurisma aórtico disecante puede causar una oclusión progresiva e incluso reaparecer si se produce una reentrada.

  • La arteritis y otras enfermedades inflamatorias causan ocasionalmente oclusión.

• Pulsos periféricos:
  

  • Pulsos femorales (retraso radial femoral en la coartación) y pulsos en pies y tobillos.

  • Ausculte la arteria renal y femoral en busca de soplos.

Comprobar la tensión arterial

• Debe medirse en la arteria braquial, utilizando un manguito alrededor de la parte superior del brazo.

• En las personas obesas debe utilizarse un manguito grande, ya que un manguito pequeño provocará una sobreestimación de la tensión arterial.

• La presión sistólica se sitúa en el nivel en que se oye por primera vez (Korotkoff I) y la diastólica en el nivel en que comienza el silencio (Korotkoff V).

• En pacientes con dolor torácico, o si alguna vez los pulsos radiales parecen asimétricos, debe medirse la presión en ambos brazos porque una diferencia entre ambos puede indicar una disección aórtica.

Examen torácico

• Compruebe el nivel de la presión venosa yugular.

• Examen torácico:
  

  • Observe si la pared torácica está deformada (p. ej., tórax en embudo) y se mueve por igual (la desigualdad de la expansión suele deberse a una enfermedad respiratoria).

  • Observe la frecuencia respiratoria; está relacionada con la frecuencia del pulso en una proporción de aproximadamente 1:4 y permanece constante en el mismo individuo.

  • Pida al paciente que espire y, con ambas manos apoyadas ligeramente en las paredes laterales del tórax con los pulgares juntándose en el centro, pídale que inspire para evaluar la expansión del tórax en inspiración completa observando cuánto se separan los pulgares del examinador.

  • Observar y palpar la tráquea para detectar cualquier desviación hacia la izquierda o la derecha (observando cualquier inflamación tiroidea); de lo contrario, puede darse una falsa impresión de agrandamiento cardíaco si el latido del ápex se desplaza hacia la axila.

  • Palpar y percutir para encontrar cualquier área de matidez (líquido o colapso pulmonar); palpar con la mano plana sobre el 5º espacio intercostal para sentir el impulso máximo (ápex del corazón) y anotar su posición; el ápex se define mejor mediante el uso ligero de dos dedos (observando el espacio costal y su posición relativa a una línea imaginaria dejada caer desde la mitad de la clavícula).

  • Palpe la pared torácica anterior en busca de cualquier estremecimiento asociado a soplos cardíacos.

• Auscultación del corazón - véanse los artículos separados Auscultación del corazón y Soplos cardíacos en niños.

Examen de otros ámbitos

• Abdomen - véase también el artículo separado Exploración abdominal:
  

  • Palpar el abdomen en busca de hepatomegalia y esplenomegalia (insuficiencia cardiaca congestiva), o bazo solo (endocarditis infecciosa).

  • Palpe si la aorta está dilatada (aneurisma); palpe con las manos planas a ambos lados de la aorta para detectar pulsaciones y sensibilidad.

• Edema periférico:
  

  • Evalúe la hinchazón del tobillo presionando con el pulgar firmemente (no con fuerza) por encima del maléolo medial y observe si deja una impresión.

  • En un paciente encamado, es probable que la inflamación se produzca en la zona sacra, los genitales y la parte posterior de los muslos, más que en los tobillos.

  • El edema también puede causar derrame pleural, derrame pericárdico o ascitis.

• Fundoscopia:
  

  • Busque el efecto de cableado de plata en la hipertensión, disco hinchado en la hipertensión maligna, microaneurismas y depósitos esponjosos.

  • También hay que buscar las manchas de Roth en la endocarditis infecciosa.

Investigaciones

• Estos pueden incluir:
  

  • Análisis de sangre (glucosa en ayunas y/o hemoglobina glucosilada, función renal, pruebas de función hepática, pruebas de función hepática, perfil lipídico, enzimas cardíacas, VSG o PCR).

  • ECG de 12 derivaciones y monitorización ambulatoria de ECG, pruebas de ECG de ejercicio.

  • Monitorización ambulatoria de la presión arterial.

  • CXR.

  • Espirometría.

  • Ecocardiograma.

  • Cateterismo cardíaco.

  • Angiografía.