Embolia e isquemia de las extremidades

Véase el artículo relacionado con la enfermedad arterial periférica.

¿Qué es la isquemia de las extremidades?

La isquemia crítica de las extremidades es una afección con dolor isquémico crónico en reposo, úlceras o gangrena en una o ambas piernas, atribuible a una enfermedad oclusiva arterial objetivamente probada. La isquemia crítica de las extremidades implica cronicidad y debe distinguirse de la isquemia aguda de las extremidades.¹

En la mayoría de los casos, la isquemia aguda de las extremidades se debe a la oclusión trombótica aguda de un segmento arterial trombosado y parcialmente ocluido con anterioridad, o a un émbolo procedente de un lugar distante.

Sin revascularización quirúrgica, la isquemia aguda completa provoca una necrosis tisular extensa en seis horas. Los efectos de la oclusión arterial súbita dependen del estado de la irrigación colateral.

• El aporte colateral en la pierna suele ser inadecuado, a menos que haya una enfermedad oclusiva preexistente.

• La arteria subclavia tiene muchos vasos colaterales, por lo que la oclusión de una arteria principal no hace necesariamente inviable una extremidad superior.

Causas de la isquemia de las extremidades (etiología)¹

• Embolia: por ejemplo, trombo auricular izquierdo en pacientes en fibrilación auricular, trombo mural tras infarto de miocardio, prótesis y válvulas cardiacas anómalas, aneurisma (aorta, femoral o poplítea), estenosis ateromatosa proximal, tumor maligno o cuerpo extraño.

• Trombosis: la mayoría de los casos de isquemia de las piernas se deben a la presencia de trombos en los puntos de estrechamiento aterosclerótico; la presentación de la isquemia puede ser:
  

  • Aguda, como resultado de émbolos por rotura de placa aterosclerótica proximal o trombo.

  • Crónico, generalmente como resultado de la extensión gradual del trombo con el desarrollo de vasos colaterales.

• Trauma.

• Síndrome de Raynaud.

• Síndrome compartimental: se produce cuando la presión de perfusión cae por debajo de la presión tisular en un espacio anatómico cerrado; las causas incluyen:
  

  • Ortopédicas (fracturas de tibia o antebrazo).

  • Vascular: hemorragia, flemasia caerulea dolens (trombosis masiva en las venas principales de las extremidades, provocando una hinchazón grosera que obstruye el flujo arterial).

  • Lesiones de tejidos blandos (compresión prolongada de extremidades, lesiones por aplastamiento, quemaduras).

• Causas congénitas de isquemia precoz de las piernas: por ejemplo, hipoplasia aórtica.

• La isquemia del brazo suele ser una embolia de origen cardíaco, pero también puede deberse a una lesión de la arteria subclavia o al síndrome de la salida torácica.

Prevalencia

Según una revisión bibliográfica de 2019, la prevalencia mundial de la enfermedad arterial periférica se sitúa entre el 10 y el 20%, y varía en función de la edad, el sexo y la región.²

Síntomas de la isquemia de las extremidades (presentación)

• La anamnesis y la exploración deben identificar la gravedad de la isquemia y si es probable que sea embólica o trombótica.¹

• Entre las características importantes a diferenciar se incluyen la rapidez de aparición de los síntomas, las características de la enfermedad arterial crónica preexistente, la fuente potencial del émbolo y el estado de los pulsos en la extremidad contralateral.

• La parte afectada se vuelve pálida, sin pulso, dolorosa, paralizada, parestésica y "perece de frío" ("las 6 Ps").^{1 3}

• La aparición de moteado fijo en la piel implica cambios irreversibles.

• La extremidad puede enrojecerse al depender, lo que lleva a un diagnóstico erróneo de inflamación, por ejemplo, gota o celulitis.

Diagnóstico de la isquemia de las extremidades (investigaciones)¹

• La ecografía Doppler dúplex puede ayudar a demostrar cualquier flujo arterial residual.

• Análisis de sangre

  • FBC (la isquemia se agrava por la anemia).

  • VSG (enfermedad inflamatoria - p. ej., arteritis de células gigantes, otros trastornos del tejido conjuntivo).

  • Glucosa (diabetes).

  • Lípidos.

  • Prueba de trombofilia.

• Si el diagnóstico es dudoso, realice una arteriografía urgente: angiografía por TC, angiografía por RM o angiografía por sustracción digital.

• Investigaciones para identificar la fuente del émbolo:

  • Electrocardiograma (ECG).

  • Ecocardiograma.

  • Ecografía aórtica.

  • Ecografía de las arterias poplítea y femoral.

Tratamiento de la isquemia de las extremidades⁴⁵

• Ingreso urgente: se trata de una urgencia y a menudo requiere cirugía abierta urgente o angioplastia. La pérdida objetiva de sensibilidad requiere tratamiento urgente. La heparinización es necesaria de inmediato (esto puede duplicar la tasa de salvamento de la extremidad), y proporcionar analgesia.

• La isquemia tras un traumatismo y la trombosis aguda pueden requerir una reconstrucción urgente.

• Debe comprobarse si la extremidad presenta síntomas de síndrome compartimental y, en caso necesario, debe practicarse una fasciotomía.

• Si la oclusión es embólica, las opciones son la embolectomía quirúrgica (catéter de embolectomía con balón Fogarty) o la trombólisis intraarterial local:

  • Si fracasa la embolectomía con un catéter Fogarty, se realiza una angiografía en la mesa y se considera la posibilidad de realizar un injerto de bypass o una trombolisis intraoperatoria. La angiografía intraoperatoria rutinaria para la tromboembolectomía arterial ha demostrado ser beneficiosa.⁶

  • Tras una embolectomía satisfactoria, es necesario anticoagular con heparina para evitar la recidiva. Muchos cirujanos posponen la heparina hasta seis horas después de la intervención para reducir el riesgo de hematoma.⁷

• Si la oclusión se debe a una enfermedad trombótica, las opciones son la trombólisis intraarterial, la angioplastia o la cirugía de bypass. Si se debe a la trombosis de un injerto arterial, la trombolisis es el primer paso.

• Trombólisis intraarterial:⁸
  

  • Para los pacientes con embolia arterial aguda o trombosis, se ha recomendado el tratamiento con anticoagulación sistémica inmediata con heparina no fraccionada. Esto debe ir seguido de anticoagulación oral a largo plazo en pacientes con embolia.⁹

  • Se realiza una arteriografía y se introduce el catéter en el trombo. Se utiliza un agente trombolítico de segunda o tercera generación (alteplasa o reteplasa). Deben combinarse con heparina y la trombólisis debe continuar durante 48 horas o hasta la lisis del coágulo.

  • La estreptoquinasa y la uroquinasa ya no se utilizan debido al mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas.⁴

  • La fibrinólisis suele tardar entre 6 y 72 horas en conseguir la lisis del coágulo, por lo que los pacientes con isquemia que amenaza las extremidades no son candidatos a fibrinólisis local y requieren una embolectomía urgente.

  • Por lo tanto, el tratamiento trombolítico local se reserva para los pacientes con isquemia de las extremidades que no pone en peligro la vida.

  • La trombólisis puede acelerarse utilizando pulverización pulsátil a través de un catéter de múltiples orificios laterales, trombectomía por aspiración (aspiración del trombo citorreductor) y utilizando una dosis alta durante un tiempo más corto.

  • Las complicaciones de la trombólisis son la hemorragia, la trombosis pericatéter, el ictus hemorrágico y la embolización distal.

  • Las contraindicaciones son la isquemia crítica con déficit neurológico y los cambios isquémicos irreversibles.

  • Activador tisular del plasminógeno recombinante (el agente preferido): hasta el 60-90% de los trombos mostrarán una lisis clínicamente útil. Sin embargo, existe una elevada tasa de reoclusión.

  • La trombólisis tiene más éxito cuando se combina con corrección endovascular/quirúrgica de la lesión diana para mejorar las tasas de permeabilidad a largo plazo y disminuir la tasa de amputación.¹⁰

  • Tras el éxito de la lisis, puede ser necesario corregir el problema subyacente, posiblemente mediante angioplastia u operación.

• Si una extremidad está irreversiblemente isquémica, será necesaria la amputación.

Otra gestión³

• La reducción de la tasa de deterioro de la enfermedad cardiovascular subyacente incluye la práctica regular de ejercicio, dejar de fumar, tratar la hipertensión y la hiperlipidemia, y mejorar el control de la diabetes.

• Gestión de los problemas asociados y subyacentes: tratar la anemia o la policitemia, la cardiopatía.

• Aspirina a dosis bajas o clopidogrel. Warfarina si está indicado.

• Se ha demostrado que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) reducen en un 25% la morbilidad y la mortalidad por enfermedad cardiovascular en pacientes con arteriopatía periférica.

• Estatinas para reducir el colesterol total y el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL).

Complicaciones de la isquemia de las extremidades¹¹¹²

• La lesión por reperfusión puede causar más daño que la isquemia inicial:
  

  • Los neutrófilos migran al tejido reperfundido, causando lesiones.

  • La hinchazón de las extremidades debida al aumento de la permeabilidad capilar puede causar un síndrome compartimental.

  • Las fugas de las células dañadas pueden causar acidosis e hiperpotasemia (que provoca arritmias cardíacas) y mioglobinemia (que provoca necrosis tubular aguda).

• Síndromes de dolor crónico: la isquemia aguda completa puede provocar lesiones en los nervios periféricos.

Pronóstico

• Una isquemia aguda completa provocará una necrosis tisular extensa en un plazo de seis horas, a menos que la extremidad se revascularice quirúrgicamente.⁷

• La mortalidad asociada a la isquemia aguda sigue siendo elevada, ya que no es infrecuente que la trombosis o la embolia sea un acontecimiento previo a la muerte de los pacientes por otras causas, como la insuficiencia cardiaca.

• Una revisión Cochrane de cirugía versus trombólisis no encontró diferencias generales en la salvación de la extremidad o la muerte al año entre la cirugía inicial y la trombólisis inicial. La trombólisis puede asociarse con un mayor riesgo de isquemia continua de la extremidad y complicaciones hemorrágicas, incluido el accidente cerebrovascular. El mayor riesgo de complicaciones debe sopesarse con los riesgos de la cirugía en cada persona.¹³

• La calidad de vida (CdV) tras la cirugía abierta o la intervención endovascular parece ser similar. La revascularización puede aportar beneficios modestos y la amputación o el tratamiento conservador mantienen la CdV.¹⁴ Sin embargo, la certeza de las pruebas es generalmente baja o muy baja, y la interpretación se ve dificultada por una heterogeneidad significativa .

• El tratamiento quirúrgico de la isquemia aguda de las extremidades tiene una tasa de mortalidad a los 30 días del 15-25%, principalmente debido a complicaciones relacionadas.¹⁵

Prevención de la isquemia de las extremidades

• Anticoagulación a largo plazo por posibles causas de tromboembolismo.

• Prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares; prevención secundaria de las enfermedades cardiovasculares.

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.