Anticoagulantes orales

El principal uso de los anticoagulantes es prevenir la formación de trombos o la extensión de un trombo existente en la parte venosa de la circulación, de movimiento más lento, donde el trombo consiste en una red de fibrina enredada con plaquetas y glóbulos rojos. Los anticoagulantes son menos útiles para prevenir la formación de trombos en las arterias, ya que en los vasos de circulación más rápida los trombos se componen principalmente de plaquetas con poca fibrina.

Este artículo ofrece una visión general del uso de los anticoagulantes orales. Para obtener información detallada sobre dosis, indicaciones, efectos secundarios e interacciones, consulte siempre el British National Formulary (en el Reino Unido) u otra guía de prescripción pertinente.

Los anticoagulantes orales disponibles en el Reino Unido son:^{1 2}

• Antagonistas de la vitamina K:

  • El efecto anticoagulante tarda al menos 48 a 72 horas en desarrollarse plenamente. La warfarina es el antagonista de la vitamina K de elección. Si se requiere un efecto inmediato, debe administrarse concomitantemente heparina no fraccionada o de bajo peso molecular.

  • No debe utilizarse en la trombosis de la arteria cerebral ni en la oclusión de la arteria periférica como tratamiento de primera línea.

  • La aspirina es más adecuada para reducir el riesgo en los ataques isquémicos transitorios.

  • Para la profilaxis de la tromboembolia venosa en pacientes sometidos a cirugía suele preferirse la heparina no fraccionada o de bajo peso molecular. Sin embargo, la warfarina sódica puede continuar en pacientes seleccionados que estén tomando actualmente warfarina sódica a largo plazo y que presenten un riesgo elevado de tromboembolismo (consulte a un experto).

• Anticoagulantes orales de acción directa:

  • Los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) son apixabán, dabigatrán etexilato, edoxabán y rivaroxabán.

  • El etexilato de dabigatrán es un inhibidor reversible de la trombina libre, la trombina unida a fibrina y la agregación plaquetaria inducida por trombina.

  • El apixabán, el edoxabán y el rivaroxabán son inhibidores reversibles del factor X activado (factor Xa) que impiden la generación de trombina y el desarrollo de trombos.

  • Dabigatrán etexilato, rivaroxabán, edoxabán y apixabán no requieren monitorización del INR.

  • Apixabán, dabigatrán etexilato, edoxabán y rivaroxabán se utilizan para la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular en circunstancias específicas, y para el tratamiento y la prevención secundaria de la trombosis venosa profunda y/o la embolia pulmonar.

  • El apixabán, el dabigatrán etexilato y el rivaroxabán también se utilizan para la prevención de la tromboembolia venosa tras una operación electiva de prótesis de cadera o rodilla.

  • Rivaroxabán también se utiliza para la prevención de episodios aterotrombóticos en pacientes con enfermedad arterial coronaria o periférica, y tras un síndrome coronario agudo con biomarcadores elevados en circunstancias específicas.

  • A diferencia de la warfarina, los DOAC no requieren un control periódico del cociente internacional normalizado (INR). Sin embargo, se requiere un seguimiento periódico para revisar el tratamiento, evaluar los efectos adversos (como hemorragias), evaluar los acontecimientos tromboembólicos y proporcionar información y asesoramiento adecuados.

  • Los efectos anticoagulantes de los DOAC disminuyen entre 12 y 24 horas después de la toma de la última dosis, por lo que la omisión o el retraso en la toma de una dosis podría provocar una reducción del efecto anticoagulante.

Objetivos INR de warfarina¹

Debe determinarse el tiempo de protrombina basal, pero la dosis inicial no debe retrasarse mientras se espera el resultado.

Un INR dentro de 0,5 unidades del valor objetivo suele ser satisfactorio. Las desviaciones mayores requieren un ajuste de la dosis. Actualmente se recomiendan valores objetivo (en lugar de intervalos).

INR 2.5 para:

• Trombosis venosa profunda o embolia pulmonar (incluidas las asociadas al síndrome antifosfolípido o por recurrencia en pacientes que ya no reciben warfarina sódica).

• Fibrilación auricular.

• Cardioversión: el INR objetivo debe alcanzarse al menos 3 semanas antes de la cardioversión y la anticoagulación debe continuar durante al menos 4 semanas después del procedimiento (pueden utilizarse valores objetivo más altos, como un INR de 3, hasta 4 semanas antes del procedimiento para evitar cancelaciones debidas a un INR bajo).

• Miocardiopatía dilatada.

• Estenosis mitral o regurgitación mitral en pacientes con fibrilación auricular, antecedentes de embolia sistémica, trombo auricular izquierdo o agrandamiento de la aurícula izquierda.

• Válvulas cardiacas bioprotésicas en posición mitral (tratamiento durante 3 meses), o en pacientes con antecedentes de embolia sistémica (tratamiento durante al menos 3 meses), o con un trombo auricular izquierdo en el momento de la cirugía (tratamiento hasta la resolución del coágulo), o con otros factores de riesgo (por ejemplo, fibrilación auricular o una fracción de eyección ventricular baja). Las directrices del NICE sobre las valvulopatías cardíacas en adultos no recomiendan la anticoagulación tras la sustitución quirúrgica de una válvula cardíaca biológica, a menos que exista otra indicación de anticoagulación.³

• Embolia arterial aguda que requiere embolectomía (considerar tratamiento a largo plazo).

• Infarto de miocardio.

INR 3.5 para:

• Trombosis venosa profunda recurrente o embolia pulmonar en pacientes que reciben actualmente anticoagulación y con un INR superior a 2.

• Válvulas cardíacas protésicas mecánicas: el INR objetivo recomendado depende del tipo y la ubicación de la válvula, así como de los factores de riesgo relacionados con el paciente. Considere aumentar el INR objetivo o añadir un antiagregante plaquetario si se produce una embolia mientras está anticoagulado con el INR objetivo.

Tratamiento combinado anticoagulante y antiagregante plaquetario¹

• El tratamiento antiplaquetario existente tras un síndrome coronario agudo o una intervención coronaria percutánea debe continuarse durante el tiempo necesario en función de la indicación tratada.

• La adición de warfarina sódica, cuando esté indicada (por ejemplo, para el tromboembolismo venoso o la fibrilación auricular), debe considerarse tras una evaluación del riesgo de hemorragia del paciente y una discusión con un cardiólogo.

• La duración del tratamiento con terapia dual (por ejemplo, aspirina y warfarina sódica) o triple (por ejemplo, aspirina con clopidogrel y warfarina sódica) debe reducirse al mínimo siempre que sea posible.

• El riesgo de hemorragia con la terapia dual de aspirina y warfarina sódica es menor que con clopidogrel y warfarina sódica.

• Dependiendo de las indicaciones que se estén tratando y del riesgo de tromboembolia del paciente, puede ser posible suspender el tratamiento antiagregante plaquetario hasta completar el tratamiento con warfarina sódica, o viceversa (por consejo de un especialista), con el fin de reducir la duración del tratamiento doble o triple.

Anticoagulación perioperatoria¹

Warfarina

• La warfarina sódica debe suspenderse normalmente 5 días antes de la cirugía electiva. Debe administrarse fitomenadiona (vitamina K1) por vía oral (utilizando el preparado intravenoso por vía oral [uso no autorizado]) el día antes de la intervención si el INR es de 1,5 o superior. Si la hemostasia es adecuada, la warfarina sódica puede reanudarse a la dosis normal de mantenimiento la noche de la intervención o al día siguiente.

• Los pacientes que suspendan la warfarina sódica antes de la intervención quirúrgica y que se consideren de alto riesgo de tromboembolismo (por ejemplo, aquellos con un acontecimiento tromboembólico venoso en los últimos 3 meses, fibrilación auricular con ictus o accidente isquémico transitorio previos, o válvula cardiaca mitral mecánica) pueden requerir un tratamiento provisional ("puente") con una heparina de bajo peso molecular (utilizando la dosis de tratamiento). La heparina de bajo peso molecular debe suspenderse al menos 24 horas antes de la intervención quirúrgica. Si la intervención conlleva un alto riesgo de hemorragia, la heparina de bajo peso molecular no debe reiniciarse hasta al menos 48 horas después de la intervención.

• Los pacientes con warfarina sódica que precisen una intervención quirúrgica urgente que pueda retrasarse de 6 a 12 horas pueden recibir fitomenadiona (vitamina K1) intravenosa para invertir el efecto anticoagulante. Si la intervención no puede retrasarse, puede administrarse complejo protrombínico seco además de fitomenadiona (vitamina K1) intravenosa y comprobar el INR antes de la intervención.

Gestión de hemorragias y/o INR elevado^{1 4}

El principal efecto adverso de todos los anticoagulantes orales es la hemorragia.

Warfarina

• Es esencial controlar el INR y omitir las dosis cuando proceda. Si se suspende el anticoagulante pero no se revierte, debe medirse el INR 2-3 días después para asegurarse de que está descendiendo. Debe investigarse la causa de un INR elevado.

• Hemorragia grave: suspender la warfarina sódica; administrar fitomenadiona (vitamina K1) mediante inyección intravenosa lenta; administrar complejo de protrombina seca (factores II, VII, IX y X). Si no se dispone de complejo de protrombina desecado, puede administrarse plasma fresco congelado, pero es menos eficaz; no se recomienda el factor VIIa recombinante para la reversión urgente de la anticoagulación.

• INR superior a 8,0, hemorragia leve: suspender la warfarina sódica; administrar fitomenadiona (vitamina K1) mediante inyección intravenosa lenta. Repetir la dosis de fitomenadiona si el INR sigue siendo demasiado alto después de 24 horas; reiniciar la warfarina sódica cuando el INR sea inferior a 5,0.

• INR superior a 8,0, sin hemorragia: suspender la warfarina sódica; administrar fitomenadiona (vitamina K1) por vía oral utilizando el preparado intravenoso por vía oral [uso no autorizado]. Repetir la dosis de fitomenadiona si el INR sigue siendo demasiado alto después de 24 horas; reiniciar la warfarina cuando el INR sea inferior a 5,0.

• INR 5,0-8,0, hemorragia leve: suspender la warfarina sódica; administrar fitomenadiona (vitamina K1) mediante inyección intravenosa lenta; reiniciar la warfarina sódica cuando el INR sea inferior a 5,0.

• INR 5,0-8,0, sin hemorragia: suspender 1 ó 2 dosis de warfarina sódica y reducir la dosis de mantenimiento posterior.

• Hemorragia inesperada a niveles terapéuticos: investigar siempre la posibilidad de una causa subyacente, por ejemplo, patología renal o del tracto gastrointestinal no sospechada.

Anticoagulantes orales de acción directa

• Se dispone de agentes de reversión para el dabigatrán etexilato, el apixabán y el rivaroxabán.

• Idarucizumab está autorizado para la reversión rápida de dabigatrán etexilato en hemorragias potencialmente mortales o incontroladas, o para intervenciones quirúrgicas de urgencia o procedimientos urgentes.

• Andexanet alfa está autorizado para la reversión de apixabán o rivaroxabán en hemorragias potencialmente mortales o no controladas.