Regurgitación mitral

Sinónimos: insuficiencia mitral, incompetencia mitral

La regurgitación mitral (RM) se produce cuando la válvula mitral no se cierra correctamente, provocando la salida anormal de sangre del ventrículo izquierdo a través de la válvula mitral y de vuelta a la aurícula izquierda cuando el ventrículo izquierdo se contrae. La IM puede ser primaria o secundaria:¹

• RM primaria:
  

  • Las lesiones intrínsecas afectan a uno o varios componentes de la válvula mitral.

  • Con la reducción de la incidencia de la fiebre reumática, la RM degenerativa es ahora la causa más frecuente.

  • La RM aguda puede estar causada por una rotura del músculo papilar, una endocarditis infecciosa o un traumatismo.

• RM secundaria (también llamada RM funcional):
  

  • Las valvas y cuerdas valvulares son estructuralmente normales y la IM es el resultado de la distorsión del aparato subvalvular, secundaria al agrandamiento y remodelación del ventrículo izquierdo (VI).

  • La IM secundaria puede deberse a una miocardiopatía idiopática o a una cardiopatía coronaria (cuando también se denomina regurgitación mitral isquémica).

Epidemiología de la regurgitación mitral

• La IM trivial es frecuente en sujetos sanos. La IM de moderada a grave es la segunda valvulopatía más prevalente después de la estenosis de la válvula aórtica.²

• En Europa, la IM es la segunda valvulopatía más frecuente que requiere cirugía (después de la válvula aórtica).¹

• La RM se asocia de forma independiente con el sexo femenino, un menor índice de masa corporal, la edad avanzada, la disfunción renal, el infarto de miocardio previo, la estenosis mitral previa y el prolapso de la válvula mitral previo. No está relacionada con la dislipidemia ni con la diabetes.

Causas de la regurgitación mitral (etiología)^{3 4}

El tipo más común es la RM degenerativa. Las causas de la RM primaria incluyen:

• Enfermedad arterial coronaria (disfunción del músculo papilar, disfunción o rotura de las cuerdas tendinosas).

• Endocarditis infecciosa.

• Tras la cirugía de la válvula mitral, disfunción de la válvula mitral protésica.

• Degeneración mixomatosa: prolapso de la válvula mitral, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan.

• Lupus eritematoso sistémico (lesión de Libman-Sacks), esclerodermia.

• Tumores cardíacos, especialmente mixoma auricular.

• Fiebre reumática aguda.

• Disfunción aguda del VI.

• Cardiopatías congénitas.

• Relacionado con fármacos - por ejemplo, ergotamina, metisergida, pergolida.

Síntomas de regurgitación mitral

Consulte también los artículos separados Auscultación cardíaca y Soplos cardíacos en niños.

• La IM aguda provoca un edema pulmonar rápido que pone en peligro la vida y requiere una reparación urgente de la válvula.

• La MR crónica se tolera bien, pero la dilatación del ventrículo izquierdo acaba provocando insuficiencia cardiaca y disnea.

La auscultación revela un soplo pansistólico en el ápex.

La RM aguda debida a rotura del músculo papilar debe considerarse en pacientes que presentan edema pulmonar agudo o shock tras un infarto agudo de miocardio. Sin embargo, el soplo puede ser leve o inaudible.¹

La RM crónica puede permanecer asintomática durante muchos años, pero los pacientes deben ser investigados antes de la aparición de disnea incapacitante.

Investigaciones¹

• La RxC puede mostrar un agrandamiento de la aurícula izquierda y del ventrículo izquierdo.

• El ECG muestra a menudo una onda P ancha de agrandamiento de la aurícula izquierda.

• Ecocardiografía (transtorácica y transesofágica):
  

  • Es esencial confirmar el diagnóstico y evaluar la gravedad. Todos los pacientes con RM deben ser evaluados cuantitativamente (incluso en ausencia de síntomas), ya que el grado de gravedad determina el pronóstico.⁵

  • El grado (gravedad) se define por el chorro regurgitante hacia la aurícula izquierda. Puede lograrse una cuantificación más precisa combinando la exploración Doppler y la ecocardiografía.

• La resonancia magnética cardiaca puede utilizarse en pacientes con calidad ecocardiográfica inadecuada para evaluar la gravedad de la lesión valvular y valorar los volúmenes ventriculares y la función sistólica.¹

• La angiografía coronaria está indicada para la detección de enfermedad arterial coronaria asociada cuando se planifica una intervención quirúrgica.

• Varios estudios han descubierto que los niveles elevados de péptido natriurético cerebral (BNP) y un cambio en el BNP pueden tener un papel como predictores del resultado.

Tratamiento y gestión de la regurgitación mitral^{1 6 7}

El tratamiento médico, la reparación o sustitución quirúrgica de la válvula mitral y, en caso de insuficiencia cardíaca avanzada, el trasplante de corazón y los dispositivos de asistencia ventricular izquierda siguen siendo la base del tratamiento.

Véanse también los artículos separados Prevención de la endocarditis infecciosa, Fiebre reumática, Fibrilación auricular y Tratamiento de la insuficiencia cardíaca.

• El tratamiento de los pacientes asintomáticos es controvertido, pero la cirugía puede ser una opción en determinados pacientes asintomáticos con IM grave.

• La cirugía está indicada en pacientes con signos de disfunción del VI. Si la función del VI está preservada, debe considerarse la cirugía en pacientes asintomáticos con fibrilación auricular de nueva aparición o hipertensión pulmonar.

• Cuando la cirugía es apropiada, la cirugía temprana (es decir, antes de dos meses) se asocia con mejores resultados, ya que el desarrollo de síntomas, incluso leves, en el momento de la cirugía se asocia con cambios adversos en la función cardíaca después de la cirugía.

Orientaciones del National Institute for Health and Care Excellence (NICE)⁸

Considerar la derivación de adultos con regurgitación mitral primaria grave asintomática para intervención, si es adecuado, si presentan alguno de los siguientes síntomas:

• Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) inferior al 60%.

• Diámetro sistólico final (DTS) superior a 45 mm o índice de diámetro sistólico final (IDTS) superior a 22 ^mm/m2 en la ecocardiografía; o bien

• Aumento de la presión arterial pulmonar sistólica a más de 60 mm Hg en la prueba de esfuerzo.

Al tomar decisiones sobre la derivación a cirugía, hay que tener en cuenta la idoneidad de la válvula para la reparación y la presencia de fibrilación auricular o una presión arterial pulmonar sistólica superior a 50 mm Hg en la ecocardiografía en reposo.

Ofrecer una revisión clínica cada 6 a 12 meses, con un ecocardiograma, a los adultos con valvulopatía grave asintomática si una intervención es adecuada pero no necesaria en la actualidad. Basar la frecuencia de la revisión en los resultados de la ecocardiografía y en la toma de decisiones compartida con el paciente.

Regurgitación mitral primaria

• Ofrecer reparación quirúrgica de la válvula mitral (mediante esternotomía media o cirugía mínimamente invasiva) a adultos con regurgitación mitral primaria grave e indicación de reparación, si la cirugía es adecuada.

• Ofrecer la sustitución quirúrgica de la válvula mitral (mediante esternotomía media o cirugía mínimamente invasiva) a adultos con regurgitación mitral primaria grave e indicación de cirugía, si la válvula no es apta para reparación y la cirugía es adecuada.

• Considerar la reparación transcatéter de borde a borde, si es adecuada, para adultos con regurgitación mitral primaria grave y síntomas, si la cirugía no es adecuada.

Regurgitación mitral secundaria

• Considerar la reparación quirúrgica de la válvula mitral (mediante esternotomía media o cirugía mínimamente invasiva) en adultos con regurgitación mitral secundaria grave que vayan a someterse a cirugía cardiaca por otra indicación, si la cirugía es adecuada.

• Considerar la sustitución quirúrgica de la válvula mitral (mediante esternotomía media o cirugía mínimamente invasiva) en adultos con regurgitación mitral secundaria grave que vayan a someterse a cirugía cardiaca por otra indicación, si la válvula no es apta para reparación y la cirugía es adecuada.

• Ofrecer tratamiento médico a los adultos con insuficiencia cardíaca y regurgitación mitral secundaria grave, si la cirugía no es adecuada.

• Considerar la reparación mitral transcatéter de borde a borde en adultos con insuficiencia cardiaca y regurgitación mitral secundaria grave, si la cirugía no es adecuada y siguen sintomáticos con tratamiento médico.

Terapia médica

• En la IM aguda, las opciones de tratamiento inicial incluyen nitratos, diuréticos, nitroprusiato sódico, agentes inotrópicos positivos y balón de contrapulsación intraaórtico.

• Cuando se ha desarrollado insuficiencia cardiaca, debe considerarse el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en pacientes con IM avanzada y síntomas graves, que no son aptos para la cirugía o presentan síntomas residuales tras la misma. Los betabloqueantes y la espironolactona también son apropiados.

Pruebas en serie

• En algunos pacientes asintomáticos, se ha demostrado que la IM grave puede seguirse con seguridad hasta que aparezcan síntomas o se alcancen los valores de corte recomendados para la disfunción del VI. Este tratamiento requiere un seguimiento cuidadoso y regular.

• Los pacientes asintomáticos con IM moderada y función del VI conservada pueden someterse a un seguimiento anual y la ecocardiografía debe realizarse cada dos años.

• Los pacientes asintomáticos con IM grave y función del VI conservada deben ser visitados cada seis meses y la ecocardiografía debe realizarse anualmente.

Cirugía⁹

• La cirugía urgente está indicada en pacientes con IM aguda grave.

• La rotura de un músculo papilar requiere tratamiento quirúrgico urgente tras la estabilización hemodinámica con un balón de contrapulsación intraaórtico, agentes inotrópicos positivos y, cuando sea posible, vasodilatadores. La cirugía valvular consiste en la sustitución de la válvula en la mayoría de los casos.

• La cirugía está indicada en pacientes con IM primaria crónica grave que presentan síntomas debidos a la IM crónica, pero sin contraindicaciones para la cirugía.

• La reparación valvular se considera el tratamiento quirúrgico preferido en pacientes con IM grave. En comparación con la sustitución valvular, la reparación presenta una menor mortalidad perioperatoria, una mayor supervivencia, una mejor preservación de la función postoperatoria del VI y una menor morbilidad a largo plazo. Las pruebas a favor de la reparación frente a la sustitución son más sólidas en la IM degenerativa.¹⁰

• Cuando la reparación no es posible, se prefiere la sustitución de la válvula mitral con preservación del aparato subvalvular.

• En un estudio se observó que los pacientes tratados con reparación percutánea de la válvula mitral requerían con mayor frecuencia cirugía para tratar la IM residual. Sin embargo, tras el primer año de seguimiento, se requirieron pocas intervenciones quirúrgicas tras el tratamiento percutáneo o quirúrgico y no hubo diferencias en la prevalencia de IM moderada-grave y grave ni en la mortalidad a los cuatro años.¹¹

• Además de los síntomas, los factores predictivos más importantes del resultado postoperatorio son: la edad, la fibrilación auricular, la función del VI preoperatoria, la hipertensión pulmonar y la idoneidad de la válvula para la reparación.

Intervención percutánea

• El procedimiento que se ha evaluado en RM orgánica es el de borde a borde, que ha demostrado ser eficaz en pacientes cuidadosamente seleccionados.

• Sin embargo, la reparación percutánea o la anuloplastia aún no se recomiendan de forma rutinaria en el Reino Unido.^{12 13}

Complicaciones

• Hipertensión pulmonar.

• Disfunción del VI.

• Fibrilación auricular.

• Tromboembolismo debido a fibrilación auricular.

Pronóstico^{1 7}

• La regurgitación mitral se asocia con frecuencia a disfunción ventricular y conlleva una elevada mortalidad.

• Los mejores resultados a corto y largo plazo se obtienen en pacientes asintomáticos operados en centros especializados con baja mortalidad operatoria (≤1%) y altas tasas de reparación (≥80-90%).¹⁴

• La RM aguda se tolera mal y tiene mal pronóstico sin tratamiento.

• En los pacientes con rotura cordal, el estado clínico puede estabilizarse tras un periodo sintomático inicial, pero tiene un mal pronóstico sin tratamiento debido al desarrollo de hipertensión pulmonar.

• En la IM crónica grave asintomática, la tasa estimada a cinco años de muerte por cualquier causa es del 22%, la muerte por causas cardiacas del 14% y la tasa de eventos cardiacos del 33%.

• Entre los predictores de malos resultados se incluyen la edad, la fibrilación auricular, la gravedad de la IM, la hipertensión pulmonar, la dilatación de la AI, el aumento del diámetro telesistólico del VI y la baja fracción de eyección del VI.

• Los pacientes con IM isquémica crónica tienen un mal pronóstico. El aumento de la gravedad de la enfermedad coronaria y de la disfunción del VI se asocia a un peor pronóstico.

• En pacientes con IM secundaria de etiología no isquémica, algunos estudios han demostrado una asociación independiente entre IM significativa y mal pronóstico.

• La mortalidad operatoria de la RM secundaria es superior a la de la RM primaria y el pronóstico a largo plazo es peor debido, al menos en parte, a las comorbilidades más graves.

• La mayoría de los estudios muestran que la IM isquémica grave no suele mejorar sólo con la revascularización, y que la persistencia de IM residual conlleva un mayor riesgo de mortalidad. El impacto de la cirugía valvular en la supervivencia sigue sin estar claro.