Auscultación cardíaca

¿Qué es la auscultación cardíaca?

Auscultar el corazón significa escuchar el corazón. No es sinónimo de examen del sistema cardiovascular. Con ello no se pretende restar importancia o dificultad a la adquisición de las habilidades necesarias.

El examen del sistema cardiovascular comienza con una inspección general para detectar cianosis, disnea, edema o caquexia. A continuación se evalúa la presión venosa yugular, se examina el pulso y se comprueba la tensión arterial. Esto incluye la comprobación de la presencia de dedos en palillo de tambor o hemorragias en astilla. Sólo entonces es el momento de pasar al tórax e incluso entonces todavía no es el momento de sacar el estetoscopio.

La interpretación de los soplos cardíacos en niños puede ser especialmente difícil y se trata en el artículo separado Soplos cardíacos en niños.

Mecanismo de los ruidos cardíacos

Los ruidos cardiacos (normales o patológicos) están causados por un flujo sanguíneo turbulento. Incluyen el sonido de las válvulas cardíacas al cerrarse. El flujo laminar es silencioso. El flujo turbulento produce un sonido. Un soplo es una turbulencia o un soplo tan marcado que es palpable.

Inspección y palpación

Mira el pecho.

• Observe si existe asimetría.

• El pectus excavatum puede causar un soplo de flujo en ausencia de enfermedad cardiaca.

• En la inspección puede apreciarse un latido del ápex en tapping, así como un heave paraesternal por hipertrofia ventricular derecha.

Palpe el vértice y observe su carácter y posición.

• La posición normal es en o cerca del 5º espacio intercostal en la línea media clavicular.

• Si el ápex no es fácilmente palpable, palpe más alrededor lateralmente y más abajo. En la cardiomegalia puede estar muy desplazado.

• Es menos fácil de palpar en personas con obesidad o con el tórax hiperinflado como en el enfisema. Si no es palpable, pruebe en el lado derecho en caso de dextrocardia, pero esto es raro.

• Coloque la palma de la mano a la izquierda del esternón. Observe si hay un escalofrío paraesternal o si se puede sentir algún estremecimiento.

Lugares para la auscultación cardíaca

La campana del fonendoscopio es mejor para detectar los sonidos de baja frecuencia, mientras que el diafragma es mejor para las frecuencias más altas. La campana suele utilizarse para auscultar la válvula mitral y el diafragma en los demás sitios. La auscultación cardíaca suele realizarse con el paciente sentado o reclinado a unos 45°. Se describirán las variaciones necesarias.

Área mitral

• En el latido del ápex, ya que el ventrículo izquierdo está más cerca de la caja torácica.

Área tricúspide

• El borde inferior del esternón izquierdo es el punto más cercano a la válvula en el que es posible la auscultación cardíaca.

Área pulmonar

• El segundo espacio intercostal izquierdo cerca del esternón es donde el infundíbulo está más cerca de la caja torácica.

Área aórtica

• El segundo espacio intercostal derecho cerca del esternón es donde la aorta ascendente está más cerca de la caja torácica.

El mejor lugar para oír las válvulas cardíacas no es necesariamente directamente sobre el lugar anatómico.

Sonidos cardíacos

La intensidad de los ruidos y soplos cardíacos se clasifica de la siguiente manera en la escala de Levine:

• I - intensidad más baja: difícil de oír incluso para los expertos.

• II - baja intensidad: sin embargo, suele ser audible para todos los oyentes.

• III - intensidad media: fácil de escuchar incluso por oyentes inexpertos, pero sin una emoción palpable.

• IV - intensidad media: con una emoción palpable.

• V - intensidad fuerte: con un estremecimiento palpable. Audible incluso con el estetoscopio colocado en el pecho, con el borde del diafragma.

• VI - intensidad más alta: con un estremecimiento palpable. Audible incluso con el estetoscopio elevado por encima del pecho.

Escucha primero los sonidos del corazón. Se denominan S1 y S2 y tradicionalmente se describen como "lub" y "dub" respectivamente. El primer sonido (S1) se produce por el cierre de las válvulas mitral y tricúspide, y los dos sonidos tienden a fundirse en uno solo. Cuando se consideran por separado, el cierre de las válvulas mitral y tricúspide se denominan M1 y T1 respectivamente. El segundo ruido (S2) se produce por el cierre de las válvulas aórtica y pulmonar. Están ligeramente separadas, con el componente aórtico, también llamado A2, ligeramente después del cierre pulmonar llamado P2.

• El primer sonido puede estar dividido si hay un marcapasos que activa el ventrículo derecho antes que el izquierdo o si el cierre de la válvula mitral se retrasa por una presión auricular izquierda elevada o un mixoma auricular.

• Los ruidos pueden ser más suaves de lo normal cuando hay regurgitación mitral grave, inmovilidad por calcificación, regurgitación aórtica grave o bloqueo de rama izquierda.

• Una válvula mitral prolapsada o una estenosis mitral importante pueden causar un M1 ruidoso.

• Normalmente A2 y P2 están tan cerca que se oyen como un solo sonido, aunque pueden separarse ligeramente en inspiración profunda al retrasarse P2. Algunas personas presentan un desdoblamiento significativo al tumbarse, pero desaparece al sentarse. Se trata de una variación normal.

• La variación entre latidos en la intensidad de S2 se produce con bloqueo cardíaco completo o incompleto si hay disociación A-V.

• El P2 se retrasa y acentuará el desdoblamiento en la hipertensión pulmonar, la estenosis pulmonar y el bloqueo de rama derecha.

• Los latidos ectópicos y el ritmo retrasarán el A2 y provocarán una "división inversa" del sonido.

Ruidos cardíacos adicionales

La diferenciación de sonidos de 3ª, 4ª, chasquidos de apertura y S1 o S2 ampliamente divididos puede resultar desalentadora.

• Un 3er sonido se produce en la insuficiencia cardíaca y produce una cadencia como la de un caballo al galope.¹ De ahí el término "ritmo de galope". Puede producirse un 3er ruido inocente en niños y adultos jóvenes, pero nunca por encima de los 30 años.

• El 4º ruido se produce justo antes del primero y es un ruido anormal de las válvulas A-V que se abren al contraerse las aurículas. Por lo tanto, no puede producirse en la fibrilación auricular. Se produce con la hipertrofia ventricular, la cardiopatía coronaria, la miocardiopatía dilatada, la circulación hiperdinámica, la arritmia y el bloqueo cardíaco.

• La aparición de un chasquido de apertura en la estenosis mitral es similar. Suele ser de origen reumático. De nuevo, la sístole auricular es esencial, por lo que no puede producirse en la fibrilación auricular.

• Un mixoma auricular puede "ploppear" durante la sístole auricular y provocar un sonido diastólico tardío.

Soplos cardíacos

Observar la cronología de los soplos. Establezca si son sistólicos o diastólicos. Escuchar primero el lub dub y luego obtener la sincronización. Algunos soplos pueden ocultar los sonidos escuchados. Los soplos sistólicos pueden ser inocentes pero raramente lo son a menos que el paciente sea un niño o esté embarazada.² Los soplos diastólicos son siempre patológicos.

Soplos mitrales

• Los soplos mitrales se oyen mejor en el ápex y se irradian a la axila.

• Los ruidos mitrales pueden acentuarse con el paciente en decúbito lateral izquierdo.

• Por lo tanto, para auscultar un soplo mitral, ausculte primero el ápex y, a continuación, la línea axilar media al mismo nivel. Vuelva a colocar la campana en el ápice y, manteniéndola allí, pida al paciente que se tumbe sobre el lado izquierdo.

• Observe el tiempo de cualquier soplo. La regurgitación mitral produce un soplo pansistólico de intensidad aproximadamente uniforme durante toda la sístole.

• La estenosis mitral produce un soplo diastólico descrito como presistólico. En cuanto termina el soplo, se oye el primer ruido.

• El prolapso de la válvula mitral produce un clic sistólico medio.

• El soplo de Austin Flint puede aparecer en la regurgitación aórtica. Se trata de un soplo diastólico tardío, suave, retumbante y de tono bajo, que se escucha mejor en el ápex. Se cree que se debe a una estenosis funcional de la válvula mitral, ya que el reflujo de sangre de la aorta presiona la valva anterior de la válvula mitral, ocluyendo ligeramente el flujo procedente de las aurículas. La patada auricular justo antes de la sístole acentúa este flujo, para producir el soplo de Austin Flint.

Soplos tricuspídeos

• Los soplos tricuspídeos son infrecuentes. El ritmo es el mismo que para los soplos mitrales, pero se oyen mejor en el borde inferior del esternón izquierdo.

• La estenosis tricuspídea es muy rara. La regurgitación puede producirse en la hipertrofia ventricular derecha y en la miocardiopatía dilatada. Producirá una onda marcada en el JVP.

• La regurgitación tricuspídea no se irradia a la axila.

Soplos pulmonares y aórticos

Las válvulas pulmonar y aórtica se oyen mejor en el 2º espacio intercostal, a izquierda y derecha respectivamente. Esto puede dificultar bastante la diferenciación. El sonido de la válvula aórtica suele transmitirse a la carótida y puede escucharse colocando un estetoscopio sobre la bifurcación carotídea.

• La estenosis pul monar producirá un soplo de flujo que se hace más fuerte y luego más suave (crescendo-decrescendo) durante la sístole. Los ruidos de eyección pulmonar, a diferencia de los aórticos, tienden a disminuir o desaparecer en inspiración.

• En la estenosis aórtica se produce un sonido similar, pero se transmite a las carótidas.

• La esclerosis aórtica se da sobre todo en ancianos y produce un soplo similar a la estenosis aórtica, pero se transmite mal o no se transmite a las carótidas. Se transmite al ápex y a la línea axilar media.³

• En la estenosis aórtica, A2 es suave. En la esclerosis aórtica, A2 es normal o fuerte. Los soplos sistólicos en los ancianos son bastante frecuentes. Indican enfermedad cardiaca y se asocian a un aumento de la mortalidad cardiaca.⁴

• La regurgitación pulmonar o aórtica produce un soplo diastólico precoz, ya que es cuando la presión arterial está en su punto máximo. Un soplo aórtico de regurgitación se escucha mejor utilizando el diafragma del estetoscopio con el paciente sentado hacia delante en espiración completa. Pida al paciente que se siente hacia delante y colóquele el estetoscopio. Dígale: "Inspire hondo, espire hondo y contenga la respiración". Así dispondrá de unos segundos para escuchar el soplo. Pocas personas pueden aguantar la respiración en espiración completa más de unos segundos, sobre todo si no están en forma.

• No todos los soplos tienen su origen en las válvulas cardiacas. Algunos son soplos de flujo en los que el flujo rápido durante la eyección provoca turbulencias, especialmente en la salida pulmonar o aórtica. Esto ocurre en un estado hiperdinámico como en la anemia, tirotoxicosis severa o posiblemente con fiebre. También puede ocurrir en el embarazo, pero es esencial excluir una enfermedad cardiaca. El soplo de flujo de la comunicación interauricular se describe a continuación.

Defectos septales

• La comunicación interauricular con una derivación izquierda-derecha significativa producirá un soplo de flujo pulmonar. El soplo no se origina en las aurículas y, a menos que exista una derivación significativa, puede no haber soplo.

• La comunicación interventricular produce un soplo sistólico áspero, que se escucha mejor a lo largo del borde esternal izquierdo. Puede ser necesario auscultar toda la línea para encontrarla si es pequeña. Existe poca correlación entre el tamaño de la comunicación interventricular y la intensidad del soplo. La maladie de Roger puede ser muy ruidosa y un defecto masivo silencioso. Puede formar parte de un síndrome más complejo, como la tetralogía de Fallot.

Otros soplos cardíacos

• La dilatación de la raíz de la arteria pulmonar o de la aorta provocará un soplo de flujo. El aneurisma aórtico debido a la sífilis o al síndrome de Marfan son ejemplos de ello. Estos ruidos no se transmiten bien a las carótidas ni se oyen bien en el ápex.

• Un conducto arterioso persistente provoca un soplo sistólico tardío en diástole. Se oye mejor en la espalda. También puede haber un soplo continuo de maquinaria o un soplo de vaivén tanto en sístole como en diástole, pero más fuerte en sístole. A menudo anula el segundo ruido cardíaco.

• La pericarditis produce un sonido como el de unas botas pisando la nieve y se escucha mejor en el borde esternal izquierdo.

• La endocarditis infecciosa puede ser difícil de diagnosticar, pero conlleva una elevada mortalidad y un cambio en el soplo puede ser una característica importante.

• Las válvulas protésicas, como la Starr-Edwards o sus variantes modernas, producen un sonido muy fuerte que a menudo puede oírse en una habitación silenciosa, sin necesidad de estetoscopio.

Soplos cardíacos en niños

• Las turbulencias en las grandes venas pueden provocar un zumbido venoso inocente en niños muy pequeños.

• Los soplos cardíacos en niños suelen ser soplos sistólicos de flujo inocente y son frecuentes en niños de 3 a 8 años. Tienen una intensidad de grado III o inferior y no existe ninguna fisiología anormal, como una alteración de la tolerancia al ejercicio. Suelen cambiar de naturaleza con los cambios de postura y pueden variar de una exploración a otra.

Diagnóstico diferencial

A continuación se presenta un enfoque muy sencillo para la diferenciación de algunos de los problemas más comunes y sencillos de la identificación de soplos en la auscultación cardiaca:

• La estenosis aórtica, la esclerosis aórtica y la estenosis pulmonar (incluida la estenosis pulmonar efectiva como en el caso de una comunicación interauricular o una circulación hiperdinámica) producen un soplo sistólico crescendo-decrescendo. La estenosis aórtica se transmite bien a las carótidas. La esclerosis aórtica casi nunca se produce antes de los 50 años y el paciente suele ser mucho mayor. Puede transmitirse al ápex y a la línea axilar. La estenosis pulmonar no debe producir una onda de pulso tan plana como las otras y el soplo puede reducirse en la inspiración.

• La regurgitación mitral comienza al principio de la sístole y es un sonido áspero de amplitud casi constante, que se oye mejor en el ápex y se transmite a la axila.

• La regurgitación aórtica es diastólica precoz y se escucha mejor en la zona aórtica con el paciente sentado hacia delante en espiración. Sólo si la regurgitación es grave se encontrará un pulso colapsado y una presión arterial diastólica baja. La estenosis mitral es cada vez más rara. Es diastólica tardía y se oye mejor en la zona mitral.

• Un soplo inocente en el embarazo es sólo sistólico. Es un soplo típico crescendo-decrescendo que puede transmitirse a las carótidas. Puede cambiar con la postura. El pulso es saltón. No hay antecedentes cardíacos ni dificultad respiratoria de esfuerzo. En caso de duda, la ecocardiografía proporciona un diagnóstico seguro y fiable.

Remisión⁵

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda remitir a cualquier adulto con soplo cardíaco de la siguiente manera:

Derivación para ecocardiografía

Considerar la realización de un ecocardiograma en adultos con soplo y sin otros signos o síntomas si se sospecha una valvulopatía basada en:

• La naturaleza del soplo.

• Antecedentes familiares.

• Edad (especialmente si tiene más de 75 años).

• Historial médico: por ejemplo, antecedentes de fibrilación auricular.

Ofrecer un ecocardiograma a los adultos con soplo si se sospecha una valvulopatía (en función de la naturaleza del soplo, los antecedentes familiares, la edad o la historia clínica) y tienen:

• Signos (como edema periférico) o síntomas (como angina o disnea) o un ECG anormal.

• Un soplo sistólico de eyección con un segundo ruido cardíaco reducido pero sin otros signos o síntomas.

Derivación para evaluación especializada urgente o ecocardiografía urgente

Si se sospecha una valvulopatía (en función de la naturaleza del soplo, los antecedentes familiares, la edad o la historia clínica):

• Ofrecer una evaluación especializada urgente (en el plazo de dos semanas) que incluya ecocardiograma o, si no está disponible, un ecocardiograma urgente solo a los adultos con un soplo sistólico y síncope de esfuerzo.

• Considerar la evaluación urgente (en el plazo de dos semanas) por un especialista que incluya un ecocardiograma para los adultos con un soplo y síntomas graves (angina o disnea de esfuerzo mínimo o en reposo) que se piense que están relacionados con una cardiopatía valvular.

Para obtener orientación sobre la derivación y evaluación de adultos con soplo y síncope no extenuante, siga las recomendaciones de la directriz del NICE sobre pérdida transitoria de conciencia ("desmayos") en mayores de 16 años.

Para obtener orientación sobre la derivación y evaluación de adultos con disnea pero sin soplo, siga las recomendaciones de la directriz del NICE sobre insuficiencia cardíaca crónica en adultos.

Derivación a un especialista tras la ecocardiografía

La valvulopatía leve es frecuente y rara vez evoluciona hasta ser clínicamente significativa. Ofrecer derivación a un especialista para:

• Adultos con enfermedad valvular moderada o grave de cualquier tipo.

• Adultos con valvulopatía aórtica bicúspide de cualquier gravedad (incluida la valvulopatía leve).

Para mujeres embarazadas o que estén pensando en quedarse embarazadas

• La mayoría de las mujeres con valvulopatías pueden tener un embarazo sin complicaciones.

• Ofrecer asesoramiento sobre las implicaciones de las opciones de tratamiento en cualquier embarazo futuro a las mujeres que necesiten una intervención en las válvulas cardiacas.

• Ofrecer asesoramiento sobre planificación familiar a las mujeres con valvulopatías graves, en particular estenosis aórtica y mitral.

• Remitir a las mujeres embarazadas o que estén pensando en quedarse embarazadas a un cardiólogo con experiencia en la atención a mujeres embarazadas, si presentan alguno de los siguientes síntomas:

  • Valvulopatía moderada o grave.

  • Valvulopatía aórtica bicúspide de cualquier gravedad (incluida la enfermedad leve) y aortopatía asociada.

  • Una válvula protésica. Remitir tanto si tienen síntomas como si no.

• Considere la posibilidad de solicitar asesoramiento especializado sobre la elección de la válvula de sustitución si se está considerando la cirugía de sustitución valvular cardiaca en mujeres en edad fértil.

Conclusión

Hoy en día, en que es fácil acceder a la ecocardiografía e incluso al cateterismo cardiaco, es fácil olvidar las sencillas técnicas de auscultación cardiaca. Hoy en día, las cardiopatías reumáticas son cada vez menos frecuentes y la cirugía corrige muchos defectos cardíacos congénitos, sin dejar soplos. No obstante, la posibilidad de utilizar los métodos tradicionales en la cirugía es barata, eficaz y muy satisfactoria. No todos los soplos sistólicos necesitan ser evaluados mediante ecocardiografía.⁶ Escuchar grabaciones de ruidos cardíacos puede ser una forma muy eficaz de aprender a reconocerlos.⁷ Se dice que la capacidad para reconocer los ruidos es baja, pero puede mejorarse con entrenamiento.⁸