Soplos cardíacos en niños

Véase también el artículo separado Auscultación cardíaca.

¿Qué es un soplo cardíaco?

Un soplo cardíaco es un sonido adicional (distinto del primer o segundo sonido cardíaco) que se escucha al auscultar el corazón. Los soplos cardíacos son frecuentes en niños asintomáticos y, por lo demás, sanos. Muchos soplos son inocentes y resultan de patrones normales de flujo sanguíneo a través del corazón y los vasos sanguíneos.¹

Sin embargo, un soplo puede ser la única manifestación de una cardiopatía estructural. Más del 50% de los recién nacidos con cardiopatías congénitas no son reconocidos al nacer.² Por lo tanto, es esencial realizar una evaluación cuidadosa. En caso de duda, es necesario remitir al niño a un pediatra experto en cardiología (PEC) o a un cardiólogo pediátrico.

Síntomas del soplo cardíaco en niños (presentación)

¿Tiene este niño una enfermedad cardiaca?³

La pregunta clave que se plantea al detectar un soplo cardíaco es: "¿Tiene este niño una cardiopatía?". Para responder a esta pregunta, hay que tener en cuenta tres grupos de factores:

1. ¿Existen síntomas y signos de cardiopatía?

2. ¿Existen condiciones médicas predisponentes?

3. ¿Cuáles son las características del soplo?

Síntomas de las cardiopatías

Los síntomas varían con la edad del niño y son más inespecíficos en los lactantes. Pueden presentarse uno o más de los siguientes síntomas:

Signos de cardiopatía

Condiciones médicas predisponentes

• Síndrome de Down.

• Síndrome de Noonan.

• Síndrome de Turner.

• Síndrome de Marfan.

• Síndrome alcohólico fetal.

• Infección fetal por rubéola.

Características del soplo

Cada soplo cardíaco debe analizarse en función de su intensidad (grados 1 a 6), momento (sistólico o diastólico), localización, transmisión y calidad (musical, vibratorio, soplante, áspero, etc.).

Un soplo de grado 1 es apenas audible, el de grado 2 es suave pero fácilmente audible, el de grado 3 es fuerte pero no se acompaña de un thrill, mientras que el de grado 4 se asocia a un thrill. Los grados 5 y 6 son soplos muy fuertes que pueden ser audibles con el estetoscopio parcial o totalmente fuera del tórax.

La mayoría de los soplos son sistólicos y la localización de un soplo sistólico puede orientar hacia un diagnóstico cardiaco específico, como se describe en la tabla siguiente:

Asimismo, el momento en que se produce el soplo puede ayudar a identificar su causa:

Soplos patológicos

Los soplos diastólicos son patológicos. Se describen seis signos cardinales que indican que un soplo sistólico es probablemente patológico, es decir, debido a un defecto cardíaco subyacente. Éstos son:

• Soplo holosistólico (pansistólico).

• Murmullo áspero.

• Ruidos cardíacos anormales.

• Clic sistólico precoz o medio.

• Soplo de grado 3 o superior.

• Oído sobre el borde superior del esternón izquierdo.

Murmullos inocentes⁴

• Sensible (cambia con la posición del niño o con la respiración).

• Corta duración (no holosistólica).

• Individual (sin chasquidos ni galopes asociados).

• Pequeño (soplo limitado a una zona pequeña y no irradiado).

• Suave (baja amplitud).

• Dulce (no suena áspero).

• Sistólica (se produce y se limita a la sístole).

Obsérvese que, como los soplos inocentes son soplos de flujo, pueden hacerse más fuertes (o sólo ser audibles durante) estados de gasto cardíaco relativamente aumentado, como durante el ejercicio, con ansiedad, durante la fiebre o con anemia.⁵

Se describen cinco tipos de soplos inocentes en la infancia, todos ellos con características clínicas diagnósticas. Sin embargo, el diagnóstico diferencial siempre incluye soplos patológicos debidos a diversos defectos cardíacos. Éstos se resumen a continuación:

Soplos cardíacos neonatales

Es mucho más probable que los soplos cardíacos en neonatos indiquen una cardiopatía estructural y deben ser evaluados por un especialista.

Un estudio de 6.333 recién nacidos sanos detectó soplos cardíacos en 87 (1,37%) neonatos, de los cuales el 42,5% presentaba una malformación cardíaca estructural. La comunicación interventricular (62%) fue el diagnóstico más frecuente, seguida de la comunicación interauricular, la estenosis pulmonar y el conducto arterioso persistente.⁶

Incluso los defectos cardíacos potencialmente mortales pueden no presentar otros signos o síntomas además de los soplos cardíacos. Es obligatoria una evaluación muy exhaustiva que incluya un examen clínico detallado, comprobación del pulso femoral junto con pulsioximetría (saturaciones pre y postductal). Aquellos con signos clínicos, pulsos femorales difíciles de palpar o saturaciones de oxígeno bajas requieren una evaluación ecocardiográfica inmediata. Los neonatos con soplos cardíacos clínicamente asintomáticos también deben ser remitidos para una evaluación ecocardiográfica rutinaria.

Diagnóstico de soplos cardíacos en niños (investigaciones)

El ECG y la RXC tienen un uso limitado en el diagnóstico de la patología subyacente asociada a los soplos cardíacos patológicos, con una sensibilidad y especificidad bajas para identificar defectos cardíacos o anomalías anatómicas.

La ecocardiografía es la prueba de referencia para diagnosticar definitivamente las malformaciones cardiacas congénitas en pacientes pediátricos. Está indicada en cualquier niño con un soplo cardiaco asintomático que tenga atributos de un soplo patológico o cuando el examinador no se sienta cómodo haciendo un diagnóstico clínico de un soplo cardiaco inocente. Por lo general, puede realizarlo un PEC en un hospital general de distrito, lo que minimiza la necesidad de derivar al paciente a un servicio de cardiología terciaria.⁷

Tratamiento de los soplos cardíacos en niños

Todo niño que presente un soplo cardíaco debe someterse a una evaluación clínica exhaustiva que incluya pulsioximetría y palpación de los pulsos femorales. Los niños que no se encuentren bien clínicamente o que presenten señales de alarma, como femorales difíciles de palpar o saturaciones de oxígeno bajas, deben ser remitidos urgentemente a un especialista en cardiología.

Es importante recordar que la ausencia de síntomas no excluye una patología importante. En caso de duda, es esencial remitir al paciente a un PEC o a un cardiólogo pediátrico.

Evaluación de los soplos⁸

A continuación se ofrece un marco sugerido para evaluar los soplos.

Los lactantes y niños sintomáticos que presenten un soplo cardiaco deben ser tratados urgentemente con cardiología pediátrica, con vistas a la realización de una ecocardiografía hospitalaria urgente y el tratamiento posterior. Esto se aplica también si

• Hay signos de insuficiencia cardíaca o shock.

• La saturación de oxígeno de las extremidades inferiores es inferior al 96%.

• Hay >3% de diferencia en las saturaciones de oxígeno pre y postductal.

• Hay pulsos femorales ausentes o débiles.

En neonatos y lactantes asintomáticos con un soplo cardíaco, organice una ecocardiografía y/o una opinión de cardiología pediátrica lo antes posible (como paciente hospitalizado o en el plazo de una semana), si:

• El soplo es fuerte (intensidad superior a 2 sobre 6).

• El soplo es diastólico, pansistólico o continuo.

• El jadeo es palpable.

• La localización del soplo es cualquier lugar que no sea el borde inferior del esternón.

• Hay un ECG anormal.

• El bebé tiene rasgos dismórficos.

La cardiopatía congénita es poco probable si se dan todos los casos siguientes:

• Por lo demás, el niño está bien.

• No hay signos de insuficiencia cardíaca.

• Los pulsos normales son palpables.

• La saturación de oxígeno es normal.

• El soplo es suave y medio sistólico.

• El soplo sólo es audible en el borde inferior del esternón.

Los neonatos y lactantes que cumplan todos estos criterios deben ser revisados de nuevo por los servicios pediátricos o remitidos a ellos de forma rutinaria, con vistas a organizar un ecocardiograma si el soplo persiste en la revisión.

En niños mayores (más allá de la infancia), remitir a cardiología pediátrica para la consideración de ecocardiología si se presenta alguno de los siguientes casos:⁹

• Soplo fuerte (intensidad superior a 2 sobre 6).

• Soplo diastólico.

• Murmullo asociado a un clic, S3 o S4, o a un desdoblamiento fijo de S2.

• El soplo se hace más fuerte con la bipedestación o la maniobra de Valsalva.

• El soplo se irradia a las carótidas.

• La exploración cardiovascular presenta otras anomalías (p. ej., ritmo del pulso anormal, pulsos asincrónicos o variables en las extremidades superiores e inferiores, o signos de insuficiencia cardiaca).

Si no se presenta ninguna de estas características y no hay factores de riesgo de cardiopatía estructural (antecedentes personales o familiares), es probable que se trate de un soplo inocente, por lo que se puede tranquilizar al paciente y ofrecerle consejos de seguridad.

Educación de pacientes y familiares

Una vez que se confirma que un soplo cardiaco es inocente, es importante tranquilizar a la familia sobre su naturaleza benigna. Aunque es posible que el soplo no desaparezca nunca y persista hasta la edad adulta, es necesario tranquilizar específicamente a los padres y al niño asegurándoles que un soplo inocente es simplemente un ruido adicional audible para el clínico y no una enfermedad o dolencia, por lo que es completamente inofensivo.