Síndrome coronario agudo

¿Qué es el síndrome coronario agudo?

El síndrome coronario agudo (SCA) es una urgencia médica que requiere ingreso hospitalario inmediato. Actualmente, el SCA se clasifica en función de los hallazgos en el ECG de ingreso y los resultados de los niveles seriados de troponina cardiaca.¹

El SCA es un espectro de estados isquémicos miocárdicos agudos, que incluyen:

• Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST): los pacientes presentan dolor torácico agudo y elevación persistente (>20 minutos) del segmento ST. La mayoría de estos pacientes desarrollarán un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST).

• SCA sin elevación del segmento ST (SCAEST): los pacientes presentan dolor torácico agudo pero sin elevación persistente del segmento ST. El ECG muestra depresión persistente o transitoria del segmento ST o inversión de la onda T, ondas T planas, pseudonormalización de las ondas T o ausencia de cambios en el ECG en el momento de la presentación.

• El SCASEST se divide a su vez en:

  • Angina inestable: niveles de troponina normales.

  • Infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST): aumento de los niveles de troponina. Se subdivide en función de la puntuación de riesgo, que orienta el tratamiento.

Este artículo se refiere principalmente a la angina inestable y al IAMCEST. El IAMCEST se trata en los artículos Infarto agudo de miocardio, Tratamiento del infarto agudo de miocardio, Complicaciones del infarto agudo de miocardio e Infarto posterior de miocardio. También existe un artículo independiente sobre la angina estable.

¿Cuál es la frecuencia del síndrome coronario agudo? (Epidemiología)²

Véase también el artículo separado Epidemiología de la cardiopatía coronaria.

• La carga que supone el SCA es un reto importante, ya que alrededor de 2,3 millones de ciudadanos británicos (1,5 millones de hombres y 0,8 millones de mujeres) viven con síntomas o secuelas del SCA.

• Cada año mueren en el Reino Unido unas 66.000 personas por SCA. El SCA es la causa más frecuente de mortalidad prematura en el Reino Unido.

• Cada año mueren por SCA unas 25.000 personas menores de 75 años.

• Se calcula que el coste anual de las ECV en el Reino Unido es de 9.000 millones de libras, y el SCA es responsable de alrededor del 75% de este coste económico.

• Las cardiopatías coronarias son la principal causa de muerte en el Reino Unido, así como una de las principales causas de mortalidad prematura.³

Factores de riesgo del síndrome coronario agudo⁴

• Factores de riesgo no modificables de aterosclerosis: edad avanzada, sexo masculino, antecedentes familiares de cardiopatía coronaria prematura, menopausia prematura.

• Factores de riesgo modificables de aterosclerosis: tabaquismo, diabetes mellitus (y alteración de la tolerancia a la glucosa), hipertensión, dislipidemia (aumento del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL), reducción del colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL)), obesidad, inactividad física.

• Considerar causas no ateroscleróticas en pacientes jóvenes o si no hay evidencia de aterosclerosis: émbolos coronarios procedentes de fuentes como una válvula cardiaca infectada, oclusión coronaria secundaria a vasculitis, espasmo arterial coronario, consumo de cocaína, anomalías coronarias congénitas, traumatismo coronario, aumento de las necesidades de oxígeno (p. ej., hipertiroidismo) o disminución del aporte de oxígeno (p. ej., anemia grave).

Síntomas del síndrome coronario agudo (presentación)

• La presentación de la angina inestable y el IAMSEST puede ser indistinguible, y también indistinguible del IAMCEST agudo.

• El SCASEST puede presentarse de diversas formas, entre ellas¹

  • Dolor anginoso prolongado (más de 20 minutos) en reposo.

  • Angina de nueva aparición con limitación de las actividades cotidianas.

  • Desestabilización reciente de una angina previamente estable, con limitación moderada o grave de las actividades cotidianas.

  • Angina postinfarto de miocardio.

• El dolor torácico puede ir asociado a sudoración, náuseas, vómitos, fatiga, dificultad para respirar y palpitaciones.

• Algunos pacientes, sobre todo los ancianos y los diabéticos, pueden no presentar dolor torácico. Los pacientes de algunos grupos étnicos también pueden presentar dolores atípicos.

• La exploración física se centra en la evaluación de la función cardiaca y la estabilidad circulatoria y en excluir diagnósticos diferenciales importantes.

Evaluación de un posible síndrome coronario agudo⁵⁶

Véase también el artículo separado Dolor torácico de tipo cardíaco que se presenta en atención primaria.

• Tenga en cuenta la historia del dolor, los factores de riesgo cardiovascular, los antecedentes de cardiopatía coronaria y cualquier tratamiento previo, así como las investigaciones previas por dolor torácico.

• Los síntomas que pueden indicar un SCA incluyen

  • Dolor en el pecho y/u otras zonas (por ejemplo, los brazos, la espalda o la mandíbula) de más de 15 minutos de duración.

  • Dolor torácico con náuseas y vómitos, sudoración marcada y/o disnea, o inestabilidad hemodinámica.

  • Dolor torácico de nueva aparición, o empeoramiento brusco en la angina estable, con dolor recurrente que se presenta frecuentemente con poco o ningún esfuerzo y suele durar más de 15 minutos.

• La respuesta al trinitrato de glicerilo (NTG) no debe utilizarse para establecer un diagnóstico y los síntomas no deben evaluarse de forma diferente en hombres y mujeres o entre distintos grupos étnicos.

Diagnóstico diferencial⁶

Véase también el artículo separado Dolor torácico.

• Cardiovasculares: pericarditis aguda, miocarditis, estenosis aórtica, disección aórtica, embolia pulmonar.

• Respiratorio: neumonía, neumotórax.

• Gastrointestinales: espasmo esofágico, enfermedad por reflujo gastroesofágico, gastritis aguda, colecistitis, pancreatitis aguda.

• Dolor torácico musculoesquelético.

Diagnóstico del síndrome coronario agudo (investigaciones)¹⁷

Es esencial excluir un infarto de miocardio con elevación del ST para el que está indicada la trombolisis inmediata.

• ECG de 12 derivaciones:

  • Confirmar una base cardiaca para la presentación y puede mostrar una cardiopatía estructural o coronaria preexistente (p. ej., hipertrofia ventricular izquierda, ondas Q).

  • Un ECG normal o sin cambios no excluye la posibilidad de que el dolor torácico sea de origen isquémico.

  • Los cambios que pueden observarse durante los episodios de angina incluyen elevaciones transitorias del segmento ST (los cambios fijos sugieren infarto agudo).

  • En la angina inestable (y en el infarto sin onda Q), el ECG suele mostrar inversión de la onda T o depresión del segmento ST; sin embargo, el ECG puede ser normal si ha transcurrido algún tiempo desde el último episodio de dolor.

• Enzimas cardíacas:

  • La troponina I y T son marcadores de lesión cardiomiocítica. Se detectan en el suero entre tres y seis horas después del infarto, alcanzan su máximo a las 12-24 horas y permanecen elevadas hasta 14 días. Actualmente también se dispone de ensayos de alta sensibilidad.

  • Se recomienda medir la troponina cardiaca de alta sensibilidad (hs-cTn) en todos los pacientes con sospecha de SCA. Si la presentación clínica es compatible con una isquemia miocárdica, un aumento y/o disminución por encima del percentil 99 de individuos sanos apunta a un diagnóstico de IM.

  • En pacientes con IM, los niveles de troponina cardiaca aumentan rápidamente (es decir, normalmente en 1 hora si se utilizan ensayos de alta sensibilidad) tras el inicio de los síntomas y permanecen elevados durante un periodo de tiempo variable (normalmente varios días). Los análisis de sangre se realizan en el momento de la presentación y al cabo de 1 hora, o posiblemente a las 2 horas en función de los antecedentes y los resultados. Pueden utilizarse para descartar o descartar a personas que probablemente hayan sufrido un episodio coronario.

  • Se ofrece angiografía coronaria en un plazo de 24 horas a los pacientes con angina inestable o IAMCEST si su puntuación de riesgo en el Registro Mundial de Acontecimientos Cardíacos Agudos (GRACE) es alta (>140).

• El hemograma puede ser útil en pacientes con sospecha de anemia y como base de referencia en caso de uso de anticoagulantes; la glucemia, la función renal y los electrolitos, y las pruebas de función hepática. PCR como marcador de inflamación aguda.

• Glucemia: la hiperglucemia es frecuente en las personas ingresadas en el hospital con SCA. La hiperglucemia en el momento del ingreso con SCA es un potente factor predictivo de una peor supervivencia y un mayor riesgo de complicaciones durante la hospitalización, independientemente de que el paciente tenga o no diabetes.⁷

• La ecocardiografía puede realizarse en el momento del alta. Demuestra la función ventricular izquierda y las anomalías del movimiento de la pared debidas a la isquemia. Puede ser útil para identificar los factores desencadenantes de la isquemia, como la hipertrofia ventricular y las valvulopatías.

• La RxC puede mostrar complicaciones de la isquemia (p. ej., edema pulmonar) o explorar diagnósticos alternativos (p. ej., neumotórax, aneurisma aórtico).

• La resonancia magnética cardiaca (RMC) puede ser útil para evaluar la función y la perfusión y para detectar tejido cicatricial. La RMC también puede ser útil para excluir o detectar SCA, evaluar la viabilidad miocárdica y detectar miocarditis.

• La angiografía coronaria proporciona información sobre la presencia y la gravedad de la enfermedad arterial coronaria y, por lo tanto, sigue siendo el patrón oro.

Evaluación de riesgos⁷

En cuanto se diagnostica una angina inestable o un IAMSEST y se ofrece tratamiento con aspirina y antitrombina, debe evaluarse el riesgo individual de futuros acontecimientos cardiovasculares adversos mediante un sistema establecido de puntuación del riesgo que prediga la mortalidad a los seis meses.

El riesgo se define como:

• Bajo: hasta un 3%.

• Intermedio: por encima del 3% y hasta el 6%.

• Máximo: por encima del 6%.

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda la puntuación de riesgo Global Registry of Acute Cardiac Events (GRACE).⁸

La puntuación de riesgo TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) es otro método utilizado para evaluar el riesgo en pacientes con SCA.⁹ Otras puntuaciones de riesgo pueden ser potencialmente útiles.¹⁰

Entre los factores que deben tenerse en cuenta al evaluar el riesgo con un sistema de puntuación establecido figuran los siguientes:

• Historial clínico completo, incluida la edad, infarto de miocardio previo, intervención coronaria percutánea (ICP) previa o injerto de derivación arterial coronaria (IDAC) previo.

• Exploración física, incluida la tensión arterial y la frecuencia cardíaca.

• ECG de reposo de 12 derivaciones.

• Análisis de sangre (como troponina I o T, creatinina, glucosa y hemoglobina).

Debe evaluarse el riesgo de hemorragia, así como la comorbilidad relevante, antes de considerar los tratamientos y en cada fase del tratamiento. Los factores asociados a un riesgo elevado de hemorragia son la edad avanzada, las complicaciones hemorrágicas conocidas, la insuficiencia renal y el bajo peso corporal.

Tratamiento del síndrome coronario agudo¹⁷

El tratamiento incluye antitrombóticos, así como una angiografía coronaria seguida de revascularización si procede. El tratamiento de los pacientes con SCASEST está dirigido a aliviar el dolor y la ansiedad, prevenir las recurrencias de la isquemia y evitar o limitar la progresión a infarto agudo de miocardio.

• En comparación con una estrategia conservadora, una estrategia invasiva (ICP o cirugía CABG) se asocia con menores tasas de angina refractaria y rehospitalización a más corto plazo y de infarto de miocardio a más largo plazo. La estrategia invasiva se asocia a un riesgo doble de infarto de miocardio relacionado con el procedimiento y a un mayor riesgo de hemorragia y de fugas de biomarcadores del procedimiento.¹¹

• La evidencia disponible sugiere que una estrategia invasiva puede ser particularmente útil en aquellos con alto riesgo de eventos recurrentes.¹¹

• En los pacientes de menor riesgo, considerar el tratamiento conservador sin angiografía coronaria precoz para las personas con angina inestable o IAMSEST que tengan un riesgo bajo de eventos cardiovasculares adversos (mortalidad prevista a seis meses igual o inferior al 3%).

Tratamiento inmediato de un presunto SCA⁵

• Terapia antiplaquetaria y anticoagulante:

  • En presencia de cambios isquémicos en el ECG o elevación de la troponina cardiaca, los pacientes con un SCA deben ser tratados inmediatamente con aspirina (dosis de carga de 300 mg) y ticagrelor (dosis de carga de 180 mg).³

  • No ofrezca tratamiento antiagregante plaquetario doble a pacientes con dolor torácico antes de que se diagnostique angina inestable o IAMSEST.

  • Considerar la monoterapia con clopidogrel en pacientes con hipersensibilidad a la aspirina.

  • Considerar el clopidogrel para pacientes con angina inestable o IAMSEST como parte de la terapia antiplaquetaria dual con aspirina, si tienen una indicación separada para la anticoagulación oral en curso. Esta combinación puede utilizarse hasta 12 meses. Persistir con la terapia triple (clopidogrel más aspirina más anticoagulante) más allá de 12 meses aumenta significativamente el riesgo de hemorragia.

  • El NICE recomienda el uso de prasugrel en combinación con aspirina como opción para prevenir los episodios aterotrombóticos en adultos con SCA sometidos a ICP primaria o diferida.¹²

  • Ticagrelor en combinación con dosis bajas de aspirina se recomienda hasta 12 meses como opción de tratamiento en adultos con SCA con:³¹³

    • IAMCEST que los cardiólogos pretenden tratar con ICP primaria; o

    • IAMSEST; o

    • Ingreso hospitalario por angina inestable.

  • Los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa deben considerarse un complemento de la ICP en pacientes de riesgo intermedio o alto que no estén recibiendo ya un inhibidor de la glucoproteína (IPG).

  • Tratamiento antitrombínico: los anticoagulantes se utilizan en el tratamiento del SCASEST para inhibir la generación y/o la actividad de la trombina, reduciendo así los acontecimientos relacionados con trombos:¹

    • Ofrecer fondaparinux a los pacientes sin alto riesgo hemorrágico a menos que se prevea una angiografía en las 24 horas siguientes al ingreso. Ofrecer heparina no fraccionada como alternativa al fondaparinux si es probable que se vaya a realizar una angiografía en las 24 horas siguientes al ingreso.

    • Considerar cuidadosamente la elección y la dosis de antitrombina en pacientes con alto riesgo hemorrágico.

    • Considerar heparina no fraccionada, con dosis ajustada a la función de coagulación, para pacientes con creatinina superior a 265 μmol/L.

    • Ofrecer heparina no fraccionada sistémica (50-100 unidades/kg) en el laboratorio de cateterismo cardíaco a los pacientes en tratamiento con fondaparinux que vayan a someterse a una ICP.

    • Como alternativa a la combinación de una heparina más un GPI, considerar la bivalirudina para pacientes con riesgo intermedio o alto, que no estén recibiendo ya un GPI o fondaparinux y tengan programada una angiografía en las 24 horas siguientes al ingreso.

    • Como alternativa a la combinación de una heparina más un GPI, considerar la bivalirudina para pacientes sometidos a ICP que presenten un riesgo intermedio o superior y no estén ya en tratamiento con un GPI o fondaparinux.

• Revascularización:

  • Considerar la angiografía coronaria (con ICP de seguimiento si está indicada) en las 72 horas siguientes al primer ingreso para las personas con angina inestable o IAMSEST que tengan un riesgo intermedio o superior de eventos cardiovasculares adversos (mortalidad prevista a los seis meses superior al 3,0%) y ninguna contraindicación para la angiografía (como hemorragia activa o comorbilidad). Deben tenerse en cuenta los riesgos y beneficios de una intervención precoz. El NICE ofrece consejos detallados a este respecto.

  • La angiografía coronaria (con ICP de seguimiento si está indicada) debe considerarse para las personas con angina inestable o IAMSEST a las que se evalúe inicialmente como de bajo riesgo de eventos cardiovasculares adversos (mortalidad prevista a seis meses igual o inferior al 3%) si posteriormente se experimenta isquemia o se demuestra mediante pruebas de isquemia.

  • Las personas más jóvenes con bajas puntuaciones de riesgo de mortalidad a los seis meses pueden estar aún en riesgo de sufrir eventos cardiovasculares y beneficiarse de una angiografía precoz.

  • Si se considera la implantación de un stent, debe ofrecerse a los pacientes con SCASEST un stent liberador de fármacos.

  • La proporción de pacientes con SCASEST que se someten a cirugía de CABG durante la hospitalización inicial es de aproximadamente el 10%. El beneficio de la cirugía de bypass es mayor cuando los pacientes pueden ser operados tras varios días de estabilización médica, dependiendo del riesgo individual.¹

  • Para las personas que han sufrido previamente un infarto de miocardio pero no se han sometido a revascularización, considerar si la revascularización es ahora apropiada, teniendo en cuenta las comorbilidades.

• Otros tratamientos:

  • Nitratos (sublinguales, orales o intravenosos): para el dolor continuo mientras se esperan procedimientos más definitivos, y pueden superar el espasmo superpuesto de las arterias coronarias.

  • Los betabloqueantes mejoran los resultados y pueden reducir la gravedad y la frecuencia de los ataques. A menos que se haya identificado una reducción de la fracción ventricular izquierda, debe considerarse la posibilidad de continuar con los betabloqueantes durante 12 meses después de un IM. No hay pruebas convincentes que apoyen la continuación de los betabloqueantes más allá de los 12 meses, y en este momento debe discutirse con el paciente los riesgos, beneficios y efectos adversos.

  • Los antagonistas del calcio (p. ej., diltiazem, verapamilo) se utilizan en pacientes que no toleran un betabloqueante, sin congestión pulmonar ni fracción de eyección ventricular izquierda reducida.

  • Los antagonistas del calcio pueden utilizarse en personas cuyo estado es estable después de un IM, para tratar la hipertensión y/o la angina de pecho. Para las personas con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, utilice amlodipino, y evite el verapamilo, el diltiazem y los agentes dihidropiridínicos de acción corta.

  • Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) reducen la mortalidad y deben iniciarse cuando el paciente está ingresado, a menos que estén contraindicados.

  • Una revisión Cochrane halló que el inicio del tratamiento con estatinas en los 14 días siguientes al SCA no reduce la muerte, el infarto de miocardio o el ictus hasta los cuatro meses; sin embargo, sí reduce la aparición de angina inestable a los cuatro meses del SCA.¹⁴

  • Hiperglucemia:⁷

    • La hiperglucemia en pacientes ingresados en el hospital por un SCA debe tratarse manteniendo los niveles de glucosa en sangre por debajo de 11,0 mmol/L y evitando al mismo tiempo la hipoglucemia. Debe considerarse una infusión de insulina de dosis ajustada con monitorización regular de los niveles de glucosa en sangre.

    • Todos los pacientes con hiperglucemia tras un SCA y sin diabetes conocida deben someterse a pruebas para determinar los niveles de HbA1c antes del alta y los niveles de glucemia en ayunas no antes de cuatro días tras el inicio del SCA.

  • Tras la estabilización, deben aplicarse medidas secundarias de reducción del riesgo. Estas medidas incluyen dejar de fumar, tratamiento continuado con aspirina, tratamiento de la hipertensión si existe, estatinas, inhibidores de la ECA y betabloqueantes.¹⁵ Si un paciente se estabiliza con tratamiento médico, es probable que se someta a una prueba de esfuerzo en cinta rodante.

Gestión posterior

• Para detectar y cuantificar la isquemia inducible, considere la posibilidad de realizar pruebas de isquemia antes del alta a los pacientes cuya enfermedad se haya tratado de forma conservadora y a los que no se haya realizado una angiografía coronaria.

• Evaluar la función ventricular izquierda en todos los pacientes que hayan sufrido un infarto de miocardio y considerar la evaluación de la función ventricular izquierda en todos los pacientes con angina inestable.

• Rehabilitación cardiaca: rehabilitación y planificación del alta.

• Prevención secundaria: gestión de los factores de riesgo cardiovascular con cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacológico según esté indicado.

Complicaciones del síndrome coronario agudo⁴

• Infarto agudo de miocardio.

• Shock cardiogénico.

• Regurgitación mitral isquémica.

• Arritmias supraventriculares: complicación rara de la isquemia.

• Arritmias ventriculares: contracciones ventriculares prematuras simples y complejas y taquicardia ventricular no sostenida.

• Bloqueo nodal auriculoventricular: suele ser transitorio en caso de isquemia reversible (el tratamiento depende de la localización del bloqueo y de la estabilidad hemodinámica).

Pronóstico⁴

Los pacientes con SCASEST presentan una elevada incidencia de isquemia miocárdica recurrente, un pronóstico a largo plazo similar al de los pacientes con IAMCEST y un pronóstico peor que el de los pacientes con angina inestable.⁷

La muerte intrahospitalaria y el reinfarto afectan al 5-10%. A pesar del tratamiento óptimo con fármacos antiisquémicos y antitrombóticos, la muerte y el infarto de miocardio recurrente se producen en otro 5-10% de los pacientes en el mes posterior a un episodio agudo.

Los factores asociados a un peor pronóstico incluyen:⁷

• Edad avanzada.

• Presencia y gravedad de los cambios ECG de la isquemia.

• Magnitud del aumento de los biomarcadores de lesión miocárdica (p. ej., troponina sérica).

• Disfunción ventricular izquierda, shock cardiogénico.

• Aumento de la frecuencia cardiaca, arritmias (fibrilación ventricular, fibrilación auricular).

• Insuficiencia renal.

• Diabetes mellitus.

• Anemia.

• Enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica.

Cualquier retraso en la realización de una angiografía en pacientes de alto riesgo se asocia a un aumento de la mortalidad y a resultados adversos.¹⁶.

Prevención del síndrome coronario agudo ¹⁷¹⁸

Prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares y evaluación del riesgo cardiovascular:

• Dejar de fumar.

• Consejos dietéticos y de ejercicio.

• Control de la tensión arterial, la hiperlipidemia y la diabetes.

• Cumplimiento de la medicación, en particular de la aspirina.

• Evaluación exhaustiva del riesgo, incluida una prueba de tolerancia al ejercicio para las personas de alto riesgo y la identificación de cardiopatías estructurales (p. ej., hipertrofia ventricular izquierda, estenosis aórtica).