Enfermedad por reflujo gastroesofágico

Sinónimos: enfermedad por reflujo gastroesofágico; esofagitis por reflujo

Ver también los artículos separados Reflujo gastroesofágico infantil y Dispepsia.

¿Qué es la enfermedad por reflujo gastroesofágico?¹

Una cierta cantidad de reflujo gastroesofágico de ácido es normal y existe un mecanismo natural de protección de la parte inferior del esófago. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) describe el reflujo prolongado o excesivo que puede causar la ruptura de esta protección con inflamación del esófago (esofagitis).

La enfermedad por reflujo gastroesofágico suele ser una afección crónica en la que hay reflujo del contenido gástrico (sobre todo ácido, bilis y pepsina) hacia el esófago, lo que provoca síntomas predominantes de ardor de estómago y regurgitación ácida. Pueden aparecer síntomas atípicos que afecten a la orofaringe y/o las vías respiratorias, como ronquera, tos, asma y erosiones dentales.

Reflujo laringofaríngeo²

• El reflujo laringofaríngeo está causado por el reflujo del contenido gástrico hacia la faringe o la laringe, lo que provoca síntomas de carraspeo, ronquera, dolor, sensación de globo, tos, producción excesiva de mucosidad en la garganta y disfonía.

• Los trastornos laríngeos funcionales y la hipersensibilidad laríngea pueden presentarse como síntomas de reflujo laringofaríngeo con o sin enfermedad por reflujo gastroesofágico.

• Un amplio estudio reveló que los inhibidores de la bomba de protones no benefician a los pacientes con síntomas de garganta persistentes.³ Se ha sugerido que medicamentos como Gaviscon® pueden ser más eficaces.

Frecuencia de la ERGE (Epidemiología)

Se estima que la ERGE afecta al 10-30% de la población adulta en los países desarrollados. La prevalencia de la ERGE aumenta con la edad y es ligeramente más frecuente en las mujeres.¹

Existe un espectro de trastornos que van desde la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) más común con endoscopia negativa hasta la lesión de la mucosa esofágica, que puede progresar hasta la ulceración y la formación de estenosis, aunque sólo alrededor del 8% padecerá esofagitis moderada o grave.

Estenosis esofágica

డా. గన్నవరపు నరసింహమూర్తి, CC0, vía Wikimedia Commons.

Causas de la ERGE (etiología)¹

Entre los factores que predisponen al reflujo se incluyen:

• Aumento de la presión intraabdominal.

• Fumar, alcohol, grasa, chocolate, café.

• Embarazo.

• Obesidad.

• Estrés y ansiedad.

• Ropa ajustada.

• Grandes comidas.

• Cirugía de la acalasia de cardias.

• Esclerosis sistémica.

• Hernia de hiato.

• Fármacos, incluidos alfabloqueantes, anticolinérgicos, benzodiacepinas, betabloqueantes, bifosfonatos, bloqueantes de los canales del calcio, corticosteroides, antiinflamatorios no esteroideos, nitratos, teofilinas y antidepresivos tricíclicos.

• Antecedentes familiares.

La mayoría de estos factores predisponentes aumentan la presión intraabdominal y una comida grasa retrasa el vaciado gástrico, pero los fármacos citados y el tabaco relajan el tono del esfínter cardíaco. NB: no existe ninguna relación demostrada entre la infección por Helicobacter pylori y la ERGE.

La bilis es particularmente cáustica y el reflujo del contenido duodenal es más problemático que el reflujo del contenido gástrico solo. Existe poca correlación entre la gravedad de los síntomas y los hallazgos endoscópicos.

Síntomas de la ERGE (presentación)¹

• El ardor de estómago es una sensación de quemazón que sube desde el estómago o la parte inferior del pecho hasta el cuello y que está relacionada con las comidas, el estar tumbado, el estar agachado y los esfuerzos. Se alivia con antiácidos.

• Molestias retroesternales, saliva ácida - regurgitación de ácido o bilis.

• Salivación excesiva.

• La odinofagia (dolor al tragar) puede deberse a una esofagitis grave o a una estenosis.

Síntomas atípicos

Entre ellos, dolor torácico, dolor epigástrico y distensión abdominal.

• Se ha detectado dolor torácico no cardiaco causado por ERGE en hasta el 50% de los pacientes con dolor torácico y angiografía coronaria normal. No suele haber relación con el ejercicio, lo que ayuda a diferenciar la mayoría de los casos de dolor torácico inducido por reflujo de la angina verdadera.

• Los síntomas respiratorios incluyen ronquera crónica (síndrome de Cherry-Donner), tos crónica y síntomas asmáticos como sibilancias y dificultad respiratoria. La aspiración episódica o crónica puede causar neumonía, absceso pulmonar y fibrosis pulmonar intersticial. En el 6-10% de los pacientes con tos crónica, la causa subyacente es la ERGE.

Diagnóstico de la ERGE (investigaciones)¹

• La endoscopia es la investigación de elección.

• Realizar hemograma para excluir anemia significativa.

• La ingestión de bario puede mostrar hernia de hiato (el nivel de líquido en la RxC no demuestra esofagitis).

• La manometría esofágica puede ayudar a excluir trastornos de la motilidad esofágica como la acalasia y la hipomotilidad esofágica grave. También debe realizarse si se está considerando la cirugía antirreflujo.

• Control del pH esofágico para evaluar si los síntomas coinciden con la presencia de ácido en el esófago. Esto puede hacerse con:
  

  • Catéter de pH nasoesofágico (estudio de 24 horas).

  • Cápsula de pH inalámbrica (Bravo®).⁴

  • Impedancia esofágica y pH mediante sonda nasal (puede dar información cuantitativa sobre la cantidad de líquido refluido).

Graduación endoscópica de la esofagitis

Diagnóstico diferencial

• Esofagitis por ingestión de corrosivos o fármacos como los AINE.

• Infección (especialmente en inmunodeprimidos): citomegalovirus, herpes, candidiasis.

• Úlcera péptica.

• Cánceres gastrointestinales (GI).

• Dispepsia no ulcerosa.

• Espasmo esofágico.

Tratamiento de la ERGE⁷

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido ha publicado directrices sobre el tratamiento de la dispepsia (incluidos los síntomas de reflujo) que repercuten en la práctica clínica.

Directrices NICE para la derivación urgente de pacientes con sospecha de cáncer del tracto gastrointestinal superior⁸

Un estudio sobre el valor predictivo de los síntomas de alarma informó de que la hemorragia digestiva alta, los vómitos persistentes y la odinofagia eran específicos de los hallazgos endoscópicos significativos. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo agrupados de las características de alarma fueron del 65%, 49%, 71% y 41% respectivamente.⁹

La investigación endoscópica rutinaria de la dispepsia no es necesaria en pacientes (de cualquier edad) sin síntomas de alarma.

Estilo de vida

La base empírica que respalda la eficacia de dar consejos sobre el estilo de vida a las personas con dispepsia es escasa, pero aun así deben darse.¹⁰ Se recomienda lo siguiente:

• Reducir el peso.

• Deje de fumar.

• Reducir el consumo de alcohol.

• Eleve la cabecera de la cama por la noche.

• Haz comidas pequeñas y regulares.

• Evite las bebidas calientes, el alcohol y la comida durante las tres horas anteriores a acostarse.

• Evite los fármacos que afecten a la motilidad esofágica (nitratos, anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos) o dañen la mucosa (AINE, sales de potasio, alendronato).

Tratamiento farmacológico

Los pacientes con síntomas de reflujo, pero sin síntomas de alarma, deben recibir un tratamiento inicial con dosis completas de inhibidores de la bomba de protones (IBP) durante un mes.

• En casos de dispepsia no investigada, también puede administrarse un tratamiento de erradicación de H. pylori si la infección es evidente en la serología o en la prueba de aliento con urea. En caso de ERGE conocida (es decir, tras una gastroscopia), no se recomienda la erradicación de H. pylori.

• Si los síntomas reaparecen después del tratamiento y se requiere una supresión de la acidez a largo plazo, una estrategia descendente a la dosis más baja de IBP que proporcione un alivio eficaz de los síntomas es más rentable que el enfoque ascendente . Comience la supresión ácida con una dosis curativa durante uno o dos meses. A continuación, se puede aumentar la dosis si los síntomas persisten o reducirla, una vez que los síntomas hayan mejorado, hasta el nivel más bajo que proporcione un control eficaz de los síntomas. Todos los pacientes deben tener un plan de tratamiento y se les debe informar de si pueden interrumpirlo si no presentan síntomas.

Derivación para endoscopia

Puede llegar a ser conveniente remitir a un especialista para una segunda opinión a algunos pacientes con una respuesta inadecuada al tratamiento o con nuevos síntomas emergentes.

• Revisar la medicación en busca de posibles causas de dispepsia; por ejemplo, antagonistas del calcio, nitratos, teofilinas, bifosfonatos, esteroides y AINE. Los pacientes sometidos a endoscopia deben estar libres de medicación con un IBP o un antagonista de los _receptores H2 (ARH2) durante un mínimo de dos semanas.

• Considerar la posibilidad de enfermedad cardiaca o biliar como parte del diagnóstico diferencial.

Post-endoscopia

• Si se realiza una endoscopia y hay esofagitis, debe prescribirse una dosis curativa de IBP durante dos meses.

• En estos pacientes, los síntomas suelen recaer cuando se retira el tratamiento, por lo que suele ser necesaria una terapia IBP de mantenimiento.

Los IBP son más eficaces que los ARH2 para aliviar la acidez gástrica en pacientes con ERGE tratados empíricamente y en aquellos con enfermedad por reflujo endoscópica negativa, aunque el grado de beneficio es mayor en los tratados empíricamente.¹¹ Sin embargo, la seguridad a largo plazo de los IBP ha sido objeto de debate. La evidencia emergente de múltiples estudios observacionales sugiere que el uso a largo plazo de IBP se asocia con un mayor riesgo de desarrollo de cáncer gástrico. Esto no significa que deba prohibirse universalmente el uso de IBP a largo plazo, sino que debe adaptarse al perfil de riesgo-beneficio de cada persona. Es probable que el riesgo se limite a los individuos con antecedentes actuales o pasados de infección por H. pylori, en particular aquellos con lesiones gástricas precancerosas subyacentes. A los pacientes que realmente lo necesiten (p. ej., aquellos con esófago de Barrett o alto riesgo de hemorragia digestiva alta) no se les deben negar los beneficios del tratamiento con IBP a largo plazo. Son necesarias más investigaciones prospectivas.¹²

Cirugía

La mayoría de los pacientes con síntomas de reflujo se tratan con intervenciones en el estilo de vida y medicación. La funduplicatura laparoscópica se ha defendido en el pasado, pero una revisión Cochrane de 2015 concluyó que había una incertidumbre considerable en el balance de beneficios frente a daños en comparación con el tratamiento médico a largo plazo con IBP.¹³ Desde esta revisión, la asociación entre el tratamiento a largo plazo con IBP y el cáncer gástrico ha pasado a primer plano, y es evidente que se necesitan estudios prospectivos para comparar la relación riesgo-beneficio de ambos enfoques terapéuticos.

Inserción laparoscópica de una banda de perlas magnéticas:¹⁴

• Con el paciente bajo anestesia general, se coloca un implante de forma que rodee el esófago distal en la unión gastroesofágica.

• A continuación se fija el implante en su sitio. El implante consiste en un anillo de perlas de titanio entrelazadas, cada una con una débil fuerza magnética que las mantiene unidas para mantener cerrado el esófago distal.

• Cuando el paciente traga, se vence la fuerza magnética, lo que permite que el anillo se abra. Tras la deglución, la atracción magnética une las perlas y el esófago distal vuelve a cerrarse.

• La resonancia magnética está contraindicada después de este procedimiento.

• El NICE recomienda actualmente que la evidencia sobre la seguridad y eficacia de la inserción laparoscópica de un anillo magnético para la ERGE es adecuada para apoyar el uso de este procedimiento, siempre que se establezcan disposiciones estándar para la gobernanza clínica, el consentimiento y la auditoría.¹⁵

Problemas de gestión

Los síntomas persisten en una minoría de pacientes a pesar del tratamiento con IBP y este grupo sigue siendo un reto a tratar.

Algunas pruebas sugieren que una vez que los pacientes desarrollan la enfermedad, la gravedad se determina pronto y los pacientes parecen continuar con ese fenotipo a largo plazo.¹⁶ Las opciones terapéuticas incluyen:

• Duplicar la dosis del tratamiento con IBP.

• Añadir un H2RA a la hora de acostarse.

• Prolongación de la duración del tratamiento.

• Cirugía (véase la sección anterior).

Los grupos específicos deben recibir una terapia continua, en lugar de intermitente:

• Los pacientes con una úlcera inducida por AINE documentada, que deben continuar inevitablemente con AINE (p. ej., artritis reumatoide grave), deben permanecer con dosis de mantenimiento de IBP.

• Los pacientes con esofagitis por reflujo grave deben permanecer con dosis de mantenimiento de IBP para prevenir su recurrencia.

• Los pacientes con enfermedad por reflujo complicada (estenosis, úlcera, hemorragia) deben recibir un IBP a "dosis completa".

Debe utilizarse el IBP eficaz más barato.

Ya no se recomiendan los agentes procinéticos. Sin embargo, están apareciendo varios procinéticos de nueva generación, como la acotiamida. La acotiamida ha recibido la aprobación para su uso en Japón y actualmente se está evaluando en Europa.¹⁷

Reflujo laringofaríngeo²

• Las terapias médicas incluyen inhibidores de la bomba de protones, antagonistas de los receptores H2, alginatos y baclofeno.

• Otras opciones de tratamiento no invasivo incluyen consejos sobre el estilo de vida (como para la ERGE) y un dispositivo externo de compresión del esfínter esofágico superior. Las opciones endoscópicas y quirúrgicas incluyen la cirugía antirreflujo, el aumento magnético del esfínter y la fundoplicatura transoral sin incisión.

Complicaciones de la ERGE¹

• Esofagitis/úlcera.

• Hemorragia esofágica.

• Anemia por pérdida crónica de sangre.

• Estenosis esofágica.

• Neumonía por aspiración.

• Problemas bucales, por ejemplo, erosiones dentales, gingivitis y halitosis.

• Esófago de Barrett: entre el 10 y el 15% de las personas con síntomas de ERGE desarrollarán esófago de Barrett; de ellas, entre el 1 y el 10% desarrollarán adenocarcinoma esofágico en los 10-20 años siguientes.

Pronóstico¹

• El riesgo anual de recurrencia de los síntomas de ERGE no tratados es del 50%, y el riesgo de recurrencia a lo largo de la vida es del 80%.

• El 60-80% de las personas con síntomas de ERGE tratados con éxito recaerán en el plazo de un año si no reciben tratamiento de mantenimiento.

• La recaída es más probable en personas con esofagitis grave.

• Alrededor del 10% de las personas con enfermedad por reflujo endoscópica negativa desarrollarán esofagitis grave con el tiempo.