Cálculos biliares y colecistitis

Los cálculos biliares pueden ser asintomáticos y a menudo se descubren como hallazgo incidental cuando se realizan pruebas de imagen abdominal por algún otro motivo.

¿Qué frecuencia tienen los cálculos biliares? (Epidemiología)¹

• La prevalencia de los cálculos biliares es de aproximadamente el 10-15% de los adultos en Europa y Estados Unidos.

• Una revisión de los estudios de cohortes que exploraron la incidencia de la enfermedad de cálculos biliares detectada mediante cribado en poblaciones generales no seleccionadas halló que la incidencia en las poblaciones europeas era del 0,60-1,39% anual.

• El seguimiento a largo plazo en subgrupos con enfermedad de cálculos biliares detectada mediante cribado reveló que:

  • La proporción de incidencia acumulada de enfermedad sintomática fue del 18% a lo largo de 20 años de seguimiento.

  • Se notificaron casos de litiasis biliar complicada con una baja incidencia del 8% o menos, dependiendo de la duración del seguimiento.

  • Las tasas de colecistectomía variaron según los estudios, pero la incidencia más alta de colecistectomía fue del 25,8% en 10 años.

• En un estudio en el que se revisaron los historiales de 40.819 personas que se habían sometido a una colecistectomía en California en la década de 1990, el espectro de la enfermedad biliar identificado a partir de los historiales incluía cólico biliar (56%), colecistitis aguda (36%), pancreatitis aguda (4%), coledocolitiasis (3%), cáncer de vesícula biliar (0,3%) y colangitis (0,2%).

Factores de riesgo

• Enfermedad de Crohn.

• Diabetes mellitus.

• Dietas ricas en triglicéridos y carbohidratos refinados, y pobres en fibra.

• Las mujeres tienen una incidencia de cálculos biliares entre 2 y 3 veces superior a la de los hombres.

• Aumento de la edad; la incidencia aumenta significativamente en las personas mayores de 40 años.

• Antecedentes familiares positivos.

• Enfermedad del hígado graso no alcohólico.

• La anemia hemolítica, la fibrosis quística, la cirrosis y la enfermedad ileal se asocian a un mayor riesgo de cálculos de pigmento negro.

• La infección bacteriana y la obstrucción biliar parcial (p. ej., cirrosis biliar primaria o neoplasia maligna) se asocian a un mayor riesgo de cálculos de pigmento marrón.

• Obesidad; índice de masa corporal (IMC) superior a 30.

• Ayuno prolongado o pérdida de peso superior a 1,5 kg a la semana, incluidas las personas que se han sometido a cirugía bariátrica.

• Uso de terapia hormonal sustitutiva (THS).

Tipos de piedra

• La bilis contiene colesterol, pigmentos biliares (procedentes de la hemoglobina descompuesta) y fosfolípidos. Si su concentración varía, pueden formarse distintos tipos de cálculos.

• Los cálculos de colesterol (80% de todos los cálculos GB en el Reino Unido) son grandes, a menudo solitarios y radiolúcidos.

• Los cálculos de pigmento negro son pequeños, friables, irregulares y radiolúcidos:

  • Los factores de riesgo son la hemólisis (por ejemplo, anemia falciforme, esferocitosis hereditaria, talasemia) y la cirrosis.

• Los cálculos mixtos son facetados y están compuestos por sales de calcio, pigmento y colesterol. El 10% son radiopacas.

• Brown pigment stones (<5% in the UK) form as a result of stasis and infection within the biliary system, usually in the presence of Escherichia coli and Klebsiella spp.

Presentación en atención primaria

• Hasta el 80% de los pacientes con cálculos biliares son asintomáticos en el momento del diagnóstico. El número de pacientes con progresión de enfermedad asintomática a sintomática es relativamente bajo, oscilando entre el 10 y el 25%.²

• Los cálculos biliares pueden causar colecistitis aguda o crónica, cólicos biliares, pancreatitis o ictericia obstructiva.

• El cólico biliar es la presentación más frecuente, causado por un cálculo biliar que impacta en el conducto cístico o en la ampolla de Vater.

• La segunda forma de presentación más frecuente es la colecistitis aguda, causada por la distensión del GB con la consiguiente necrosis e isquemia de la pared mucosa.

Cólico biliar

• El dolor comienza repentinamente en el epigastrio o en el cuadrante superior derecho (CUD) y puede irradiarse hacia la espalda en la región interescapular.

• Contrariamente a su nombre, a menudo no fluctúa, sino que persiste durante más de 30 minutos y hasta 8 horas, remitiendo espontáneamente o con analgésicos.

• Las náuseas o los vómitos suelen acompañar al dolor, que es de origen visceral y se produce como consecuencia de la distensión de la vesícula biliar debida a una obstrucción o al paso de un cálculo a través del conducto cístico.

Diagnóstico diferencial

Las molestias abdominales vagas, la distensión, las náuseas, la flatulencia y la intolerancia a las grasas también pueden estar causadas por reflujo, úlceras pépticas, síndrome del intestino irritable, pancreatitis recidivante y tumores, por ejemplo, de estómago, páncreas, colon o vesícula biliar. Dos o más de estas afecciones pueden solaparse, por lo que el diagnóstico puede no ser fácil. Véase también el artículo sobre Dolor en el cuadrante superior derecho.

Investigaciones

• El análisis de orina, la RXC y el ECG pueden ayudar a excluir otras enfermedades.

• Los cálculos biliares en el conducto biliar común pueden dar lugar a alteraciones de las pruebas de función hepática.

• El ultrasonido es la mejor manera de demostrar los cálculos, siendo 90-95% sensible:³

  • A veces los cálculos no son móviles, en cuyo caso no es fácil diferenciarlos de pólipos sin importancia y los muy pequeños pueden pasar desapercibidos o no arrojar una sombra acústica útil.

  • La ecografía también permite medir el diámetro de la VBP y mostrar el hígado y los conductos biliares hepáticos, pero sólo puede identificar con certeza aproximadamente la mitad de los cálculos en la VBP.

  • Si los resultados de la ecografía son negativos pero existe un alto nivel de sospecha, como en un paciente con dolor abdominal superior y pruebas de función hepática anormales, merece la pena repetir la investigación tras un intervalo. De este modo pueden detectarse cálculos que no se habían detectado anteriormente.

• Si los resultados son normales, pero la sospecha clínica sigue siendo alta, se debe considerar la posibilidad de remitir al paciente para una investigación más exhaustiva. Esto puede incluir:

  • Colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), si la ecografía no ha detectado cálculos en el conducto biliar común, pero el conducto biliar está dilatado y/o los resultados de las pruebas de función hepática son anormales.

  • Ecografía endoscópica (EE) si la CPRM no permite establecer un diagnóstico.

• La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) puede utilizarse para el diagnóstico de cálculos de CCB y también ha pasado de ser un procedimiento diagnóstico a ser un procedimiento terapéutico para la extracción de cálculos de CCB.⁴

• Remitir a las personas a otros centros de investigación si se sospecha de otras afecciones distintas de la enfermedad de cálculos biliares.

Colecistitis⁵

La colecistitis aguda es una inflamación de la vesícula biliar. Suele producirse cuando un cálculo biliar obstruye completamente el cuello de la vesícula o el conducto cístico. Los cálculos biliares representan el 90-95% de los casos de colecistitis aguda. La obstrucción del cuello de la vesícula o del conducto cístico por un cálculo biliar hace que la bilis quede atrapada en la vesícula, lo que provoca irritación y aumento de la presión en la vesícula.

La colecistitis acalculosa suele producirse en personas en estado crítico debido a estasis biliar (por hipomotilidad o dismotilidad de la vesícula biliar) o espesamiento biliar (por deshidratación). Las afecciones asociadas a la estasis o el engrosamiento biliar son la sepsis, los traumatismos extensos, las quemaduras, la cirugía mayor, el ayuno o la inanición prolongados, la nutrición parenteral total prolongada, la diabetes, la insuficiencia renal terminal, la insuficiencia cardiaca congestiva y las enfermedades cardiovasculares.

Presentación

Se produce tras la impactación de un cálculo en el conducto cístico, que puede causar dolor epigástrico o RUQ continuo, vómitos, fiebre, peritonismo local o una masa GB.

• La principal diferencia con el cólico biliar es el componente inflamatorio (peritonismo local, fiebre, aumento del recuento de leucocitos).

• Si el cálculo se desplaza al CBD, puede producirse ictericia.

• Signo de Murphy: colocar dos dedos sobre el RUQ. Pedir al paciente que inspire. Esto provoca dolor y detención de la inspiración, ya que el GB inflamado se clava en los dedos. El signo sólo es positivo si una maniobra similar en el cuadrante superior izquierdo no provoca dolor.

• Los ataques repetidos de colecistitis aguda conducen a la colecistitis crónica, en la que las paredes del GB se engrosan y cicatrizan y el GB se marchita.

Investigaciones

• FBC - es probable que se eleve el CMI.

• Las enzimas hepáticas suelen ser ligeramente anormales.

• Hallazgos ecográficos de la colecistitis:

  • Incluyen una pared de la VB engrosada (más de 3 mm) y también pueden incluir líquido pericolecístico o aire en la VB o en la pared de la VB.

  • Si la pared de la VB está engrosada pero no hay cálculos biliares, el diagnóstico podría seguir siendo colecistitis acalculosa.

• La colescintigrafía con ácido hidroximinodiacético (HIDA) puede utilizarse para revelar un conducto cístico obstruido.

Esto ocurre cuando un CDB obstruido se contamina con bacterias. En los casos graves, los síntomas pueden incluir dolor en el RUQ, ictericia y fiebres altas oscilantes con rigores y escalofríos (tríada de Charcot).

Gestión en atención primaria

Si se sospecha de colecistitis aguda, ingrese a la persona en el hospital para:

• Confirmación del diagnóstico, incluyendo ecografía abdominal y análisis de sangre (incluyendo recuento de glóbulos blancos, proteína C reactiva y amilasa sérica).

• Monitorización, incluida la presión arterial, el pulso y la diuresis.

• El tratamiento puede incluir líquidos intravenosos, antibióticos y analgesia.

• Evaluación quirúrgica para la colecistectomía.

Ictericia obstructiva

Véase el artículo separado Ictericia.

Otras presentaciones

Colangitis

Véase el artículo separado Colangitis.

Pancreatitis

Consulte los artículos independientes Pancreatitis aguda y Pancreatitis crónica.

El paso del cálculo biliar al intestino causa una obstrucción temporal del conducto biliopancreático, lo que provoca una liberación prematura de enzimas pancreáticas. Los síntomas incluyen dolor epigástrico persistente irradiado a la espalda que se alivia inclinándose hacia delante y vómitos profusos. En un estudio se observó que un nivel de bilirrubina total en suero igual o superior a 68,4 μmol/L en el segundo día de hospitalización predecía la persistencia de cálculos en la VBP con suficiente especificidad como para servir de pauta práctica para la CPRE y minimizar al mismo tiempo los procedimientos innecesarios.⁶

Empiema

El GB obstruido se llena de pus. El paciente puede volverse bastante tóxico y hay fiebre y leucocitosis marcadas.

Íleo biliar

El íleo biliar está causado por la oclusión de la luz intestinal como resultado de uno o más cálculos biliares. Es una complicación rara de los cálculos biliares que se produce en el 1-4% de todos los casos de obstrucción intestinal. La mortalidad es del 12-27%.⁷

El tratamiento de los cálculos biliares, el cólico biliar y la colecistitis^{1 8}

Muchos pacientes pueden ser tratados inicialmente en casa. Los factores a tener en cuenta son la edad del paciente, el apoyo social y la gravedad de los síntomas.

Sin cirugía

• Cólico biliar y colecistitis aguda: son afecciones que suelen responder a un opiáceo como la morfina o la petidina administrado por vía parenteral y/o diclofenaco por supositorio. Estas vías superarán las dificultades de absorción causadas por los vómitos. Si el dolor persiste durante más de 24 horas o se acompaña de fiebre, suele ser necesario el ingreso hospitalario.

• En general, se considera que los pacientes que necesitan antibióticos deben recibirlos por vía intravenosa en el hospital. No hay pruebas que respalden el uso de antibióticos orales en el domicilio, excepto cuando el paciente ha sido dado de alta tras un tratamiento con antibióticos intravenosos pero sin haber sido sometido a una extirpación quirúrgica de los cálculos. Un estudio también apoyó las directrices actuales de que los antibióticos antes de la colecistectomía electiva eran innecesarios.⁹

• Colecistitis crónica: los mismos principios se aplican a los ataques agudos de dolor en pacientes con colecistitis crónica.

Quirúrgico

• El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda la colecistectomía precoz (en la semana siguiente al diagnóstico) para las personas con colecistitis aguda.⁸ En un estudio de cohortes controlado se observó que ese objetivo era factible mediante una estrategia de colaboración dirigida por cirujanos.¹⁰

• La colecistectomía laparoscópica es el procedimiento preferido. Una revisión Cochrane halló que no había diferencias en la mortalidad, las complicaciones postoperatorias o el tiempo quirúrgico en comparación con la colecistectomía abierta. Sin embargo, la estancia hospitalaria fue más corta y el tiempo de recuperación más rápido.¹¹ Posteriormente, un estudio estadounidense descubrió que la colecistectomía abierta se asocia a una mayor carga de mortalidad.¹²

• Los estudios han demostrado que la cirugía ambulatoria es tan segura y aceptable para los pacientes como la cirugía de "estancia nocturna" y resulta más rentable.¹³

• La colecistostomía percutánea (drenaje quirúrgico del GB) es útil para los pacientes que no son aptos para la colecistectomía.

• Se ha desarrollado la cirugía endoscópica transluminal por orificio natural (NOTES) . Se accede a la cavidad peritoneal a través de un orificio natural como la boca, el recto o la vagina. Se ha descrito la colecistectomía a través de un gastroscopio sin guía laparoscópica.¹⁴

Litotricia láser para cálculos de difícil tratamiento en vías biliares
El NICE ha publicado una guía de evaluación tecnológica sobre el uso de la litotricia láser como opción para el tratamiento de cálculos de difícil tratamiento en vías biliares.¹⁵ El procedimiento, que suele realizarse bajo anestesia general, consiste en introducir un endoscopio por vía oral (o a veces percutánea) en el tracto biliar. Una vez que la punta de la fibra está en contacto directo con el cálculo, se enfoca un láser sobre su superficie para crear una burbuja de plasma. Ésta oscila e induce la cavitación con ondas de compresión para fragmentar el cálculo.

Mientras que el NICE concluye que las pruebas sobre la eficacia de este procedimiento son adecuadas, las pruebas sobre su seguridad a largo plazo son limitadas en cantidad. Por tanto, recomiendan que el procedimiento solo se utilice con disposiciones especiales en materia de gobernanza clínica, consentimiento y auditoría o investigación.

Riesgos de la cirugía

• Las complicaciones postoperatorias son raras, pero se producen. La más importante es la lesión de la vía biliar, que se produce en un 0,2% tanto en la cirugía abierta como en la laparoscópica.

• En una pequeña proporción de pacientes puede aparecer intolerancia a las grasas, por lo que se recomienda una dieta baja en grasas. Sin embargo, las pruebas que apoyan la utilidad de esta dieta son escasas.¹⁶

• El síndrome poscolecistectomía hace referencia a un grupo heterogéneo de síntomas y hallazgos en pacientes que han sido sometidos a una colecistectomía. Es una situación poco frecuente; estos pacientes pueden presentar dolor abdominal, ictericia o síntomas dispépticos.¹⁷

La gestión de los cálculos silenciosos¹⁸

Los pacientes deben ser tratados caso por caso. Entre el 1 y el 4% de los pacientes asintomáticos desarrollan anualmente problemas relacionados con los cálculos biliares, por lo que las probabilidades están a favor de una política de "observar y esperar". Los pacientes más jóvenes tienden a desarrollar complicaciones con más frecuencia porque tienen más tiempo para que los cálculos biliares causen problemas y los cálculos más pequeños causan más problemas que los grandes, ya que es más probable que se desprendan.

Tratamiento de los cálculos biliares

Las directrices de consenso fueron encargadas por la Sociedad Británica de Gastroenterología (BSG) en 2008 y actualizadas en 2016.

La directriz más reciente sugiere:

• Colecistectomía y exploración del CBD si el GB está presente, preferiblemente a través de un laparoscopio.

• Esfinterotomía biliar y extracción endoscópica de cálculos si se ha extirpado previamente el GB.

• Considerar la colocación de una endoprótesis biliar si los cálculos son irrecuperables (puede ser el tratamiento definitivo si el paciente no es apto para la cirugía).

• La exploración laparoscópica del conducto y la CPRE (complementada con dilatación papilar endoscópica con balón (EPBD) con esfinterotomía previa, litotricia mecánica o colangioscopia cuando sea necesario) deben considerarse en los casos difíciles. La extracción percutánea de cálculos y la cirugía abierta deben utilizarse como último recurso.

Parece existir una variedad de prácticas con respecto al uso de la cirugía endoscópica en el tratamiento de los cálculos de la VBP. Una revisión Cochrane encontró que:¹⁹

• La cirugía abierta del conducto biliar parece superior a la CPRE en la eliminación de cálculos del conducto biliar común.

• No hay diferencias significativas en la mortalidad y la morbilidad entre la depuración laparoscópica de las vías biliares y las opciones endoscópicas.

• No hay una reducción significativa del número de cálculos retenidos ni de las tasas de fracaso en los grupos de laparoscopia en comparación con los grupos de CPRE preoperatoria e intraoperatoria.

• No hay diferencias significativas en las tasas de mortalidad, morbilidad, cálculos retenidos y fracaso entre la depuración laparoscópica de vías biliares en una sola etapa y el tratamiento endoscópico en dos etapas.

El tratamiento de otros problemas de cálculos biliares

• Colangitis: el tratamiento médico incluye antibióticos intravenosos de amplio espectro y corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas. Puede ser necesaria la descompresión quirúrgica del CG. El drenaje endoscópico ha sustituido a la exploración quirúrgica urgente del conducto común y al drenaje con tubo en T en pacientes con colangitis grave. El drenaje biliar transhepático percutáneo (DTP) es otra opción.

• Empiema: los antibióticos intravenosos se combinan con la descompresión urgente y la extirpación del GB. La descompresión puede realizarse mediante un laparoscopio con guía radiológica antes de la resección de la VB, ya que facilita su manipulación. La conversión a colecistectomía abierta es del 40-80%, pero las complicaciones no son mayores con la extirpación laparoscópica que con la cirugía abierta. Un estudio sugiere que las tasas de conversión son proporcionales a la experiencia del cirujano.²⁰

• Íleo biliar: tradicionalmente se trata mediante laparotomía y "ordeño" del cálculo obstructivo hacia el colon o mediante enterotomía y extracción. Recientemente se han utilizado técnicas laparoscópicas.

Prevención