Úlcera péptica

Una úlcera gástrica o duodenal es una brecha en el epitelio de la mucosa gástrica o duodenal que penetra en la muscularis mucosae, lo que se confirma en la endoscopia. La ulceración gástrica y duodenal se conoce colectivamente como enfermedad ulcerosa péptica.¹

La infecciónpor Helicobacter pylori (H. pylori ) se asocia con aproximadamente el 95% de las úlceras duodenales y el 70% de las gástricas.²

¿Es frecuente la úlcera péptica? (Epidemiología)¹³

La dispepsia se presenta en el 40% de la población anualmente y da lugar a una consulta de atención primaria en el 5% y a una endoscopia en el 1%.

Se calcula que la prevalencia a lo largo de la vida de la enfermedad ulcerosa péptica en la población general es de aproximadamente el 5-10%. La incidencia de la enfermedad ulcerosa péptica es de aproximadamente el 0,1-0,3% anual. La incidencia de úlceras gástricas alcanza su punto máximo entre la 5ª y 7ª décadas. La incidencia de las úlceras duodenales es máxima entre la tercera y la quinta décadas.

De los que se someten a endoscopia:

• Alrededor del 40% padece dispepsia funcional o no ulcerosa.

• El 40% padece enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

• El 13% tiene enfermedad ulcerosa.

• El 2% tiene cáncer gástrico.

• El 1% padece cáncer de esófago.

En el pasado, la úlcera duodenal era 10 veces más frecuente en hombres que en mujeres y la úlcera gástrica tenía una preponderancia masculina de 3:2. Ahora es mucho menos frecuente, en gran parte debido a la erradicación del H. pylori y a que la incidencia por sexos es más uniforme. Ahora la frecuencia es mucho menor, en gran parte debido a la erradicación del H. pylori y a que la incidencia por sexos es más uniforme.

La prevalencia de la úlcera péptica está disminuyendo en Occidente, pero existen variaciones étnicas.⁴ Una revisión sistemática informó de que, a nivel mundial, las tasas de incidencia anual de la enfermedad de úlcera péptica eran del 0,10-0,19% para la enfermedad diagnosticada por el médico y del 0,03-0,17% cuando se basaban en datos de hospitalización. En general, la incidencia y la prevalencia estaban disminuyendo, lo que se cree que se debe a un descenso de la enfermedad de úlcera péptica relacionada con H. pylori.⁵

Causas de la úlcera péptica (etiología)⁶

• H. pylori.

• AINE.

• Pepsina.

• Fumar.

• Alcohol.

• Ácidos biliares.

• Esteroides.

• Estrés.

• Cambios en la consistencia de la mucina gástrica (pueden estar determinados genéticamente).⁷

Los mecanismos de defensa incluyen el moco, el bicarbonato, el flujo sanguíneo de la mucosa y las prostaglandinas.

Síntomas de la úlcera péptica (presentación)⁸

Los síntomas de la enfermedad ulcerosa péptica son a veces muy inespecíficos y el diagnóstico no es fiable basándose únicamente en los antecedentes:

• Dolor epigástrico, generalmente de 1 a 3 horas postprandial - a veces puede despertar al paciente por la noche, y aliviarse con la comida.

• Náuseas.

• Flatulencia oral, hinchazón, distensión e intolerancia a los alimentos grasos; esto último también se asocia a los cálculos biliares.

• A veces se produce acidez estomacal, aunque suele estar asociada al reflujo gastroesofágico.

• Una úlcera posterior puede causar dolor irradiado a la espalda.

• Los síntomas se alivian con antiácidos (muy inespecífico).

Los factores de riesgo de úlcera péptica silente o asintomática son la edad avanzada, el sexo masculino, el tabaquismo actual, la infección por H. pylori y la ausencia de gastritis atrófica. En Corea es mayor que en los países occidentales. Se cree que esto se debe a una mayor incidencia de la infección por H. p ylori. La úlcera péptica asintomática puede presentarse con perforación o hemorragia no anunciadas.⁹

Señales¹⁰

En los casos no complicados hay muy poco que encontrar en el examen:

• A menudo hay sensibilidad epigástrica.

• Si el vaciado gástrico es lento, puede haber un chapoteo por sucusión.

Diagnóstico diferencial

• Aneurisma aórtico abdominal.

• GORD.

• Cáncer gástrico.

• Cálculos biliares.

• Pancreatitis crónica.

• Enfermedad de Crohn.

• Enfermedad diverticular.

• Síndrome del intestino irritable.

• Dispepsia inducida por fármacos.

• Hepatitis.

• Ulceración aguda (se produce en momentos de estrés fisiológico grave; por ejemplo, quemaduras graves/lesiones en la cabeza).

• Síndrome de Zollinger-Ellison (si H. pylori es negativo, o ha sido erradicado y la ulceración es refractaria/recurrente).

• Enfermedad coronaria.

Diagnóstico de la úlcera péptica (investigaciones)³

• El hemograma puede mostrar indicios de anemia ferropénica.

• Pruebas de detección de H. pylori. Realizar la prueba con una prueba de aliento con urea y carbono-13 o una prueba de antígenos en heces, o serología de laboratorio cuando su rendimiento haya sido validado localmente. Si es necesario repetir la prueba, la prueba de aliento con urea y carbono-13 es la elegida. Actualmente no hay pruebas suficientes para recomendar la prueba de antígenos en heces como prueba de erradicación. Las pruebas serológicas en consultorio no se recomiendan actualmente debido a su rendimiento inadecuado.

• Endoscopia:
  

  • Las directrices del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) establecen que la endoscopia no es necesaria a menos que el paciente presente signos de alarma (como se indica a continuación).

  • Para las personas que presenten dispepsia junto con una hemorragia gastrointestinal aguda significativa, derívelas inmediatamente (el mismo día) a un especialista.

La directriz NICE para la sospecha de cáncer establece para el cáncer de estómago:¹¹

• Considerar la derivación a la vía de sospecha de cáncer de las personas con una masa abdominal superior compatible con cáncer de estómago.

• Ofrecer una endoscopia gastrointestinal superior urgente de acceso directo (a realizar en un plazo de 2 semanas) para evaluar la presencia de cáncer de estómago en personas con disfagia, o mayores de 55 años con pérdida de peso y cualquiera de los siguientes síntomas: dolor abdominal superior, reflujo o dispepsia.

• Considerar la endoscopia digestiva alta de acceso directo no urgente para evaluar la presencia de cáncer de estómago en personas con hematemesis.

• Considerar la endoscopia digestiva alta de acceso directo no urgente para evaluar la presencia de cáncer de estómago en personas de 55 años o más con:

  • Dispepsia resistente al tratamiento o

  • Dolor abdominal superior con niveles bajos de hemoglobina o

  • Aumento del recuento de plaquetas con alguno de los siguientes síntomas: náuseas, vómitos, pérdida de peso, reflujo, dispepsia, dolor en la parte superior del abdomen, o

  • Náuseas o vómitos con alguno de los siguientes síntomas: pérdida de peso, reflujo, dispepsia, dolor abdominal superior.

Tratamiento de la úlcera péptica

Modificación del comportamiento¹

• Si la causa son los fármacos, deben suspenderse o sustituirse, pero esto puede no ser posible. Puede ser necesario ser más meticuloso con las instrucciones para tomar alendronato o tomar AINE, incluida la aspirina, después de las comidas.

• Si procede, debe aconsejarse dejar de fumar. Fumar aumenta el riesgo de úlcera péptica y retrasa la cicatrización, además de oponerse a la acción de los antagonistas de los _receptores H2. Tiene muchos efectos en otras partes del intestino, como facilitar el reflujo gastroesofágico.

Cicatrización de úlceras - H. pylori-positivo¹²

El tratamiento de la enfermedad ulcerosa asociada a H. pylori está dirigido principalmente a erradicar la infección. Véase la sección Helicobacter Pylori por separado.

Cicatrización de úlceras - H. pylori negativo, inducidas por AINE

Debe suspenderse el AINE. Los estudios sugieren que, aunque los antagonistas de los _receptores H2 curan las úlceras inducidas por AINE, los IBP son más eficaces.¹³

Un amplio ensayo aleatorizado no ha mostrado diferencias en la curación de la úlcera gástrica entre los grupos que recibieron esomeprazol 40 mg, esomeprazol 20 mg y ranitidina.¹⁴ El NICE recomienda dosis completas de IBP durante dos meses.³ Cabe destacar que la ranitidina ya no está disponible en todo el mundo debido a su relación con el riesgo de cáncer.

Los IBP son mejores que los antagonistas de los receptores _H2 a dosis estándar y el misoprostol para la prevención de las úlceras duodenales.¹⁵ Los pacientes con alto riesgo cardiovascular deben seguir recibiendo aspirina profiláctica a dosis bajas y el naproxeno a dosis plenas es el AINE preferido. En estos grupos se recomienda la coterapia con un IBP o misoprostol. Si los pacientes no toleran el tratamiento con IBP, una revisión sistemática de ensayos aleatorizados halló que las dosis dobles de antagonistas de los _receptores H2 reducen el riesgo de úlceras gástricas y duodenales.

Úlcera AINE-negativa H. pylori-negativa⁷

La ulceración de la mucosa gástrica o duodenal en ausencia de infección por H. pylori y de uso de AINE o aspirina es poco frecuente. En cualquier paciente que presente una ulceración gastroduodenal en ausencia de infección por H. pylori, es muy importante una historia cuidadosa del uso de AINE y aspirina. El paciente puede desconocer que varios fármacos de venta libre, así como algunos medicamentos a base de plantas, contienen AINE o aspirina.

Para excluir las raras afecciones que pueden causarlo, como el síndrome de Zollinger-Ellison, deben tomarse muestras de la úlcera y de la mucosa circundante.

Úlceras sangrantes¹⁶

La intervención endoscópica precoz con tratamiento ablativo o mecánico de los vasos sangrantes es el tratamiento de elección. Para más información, consulte el artículo Hemorragia digestiva alta (incluye puntuación de Rockall).

Gestión de las recidivas y su prevención³

• Para la úlcera gástrica con infección por H. pylori, NICE recomienda la terapia de erradicación seguida de prueba de erradicación y repetición de la endoscopia. Se trata de una declaración de consenso. Si la erradicación tiene éxito pero la úlcera no ha cicatrizado, debe considerarse la posibilidad de malignidad.

• Las pruebas serológicas sólo son aplicables para el diagnóstico inicial, ya que permanecen positivas durante mucho tiempo.

• La situación relativa a la erradicación de H. pylori en pacientes que requieren AINE a largo plazo sigue siendo objeto de investigación.¹⁷ En la actualidad, varias directrices recomiendan que todo paciente que haya sufrido una hemorragia por úlcera péptica (PUB) o que reciba AINE a largo plazo se someta a un análisis para detectar la infección por H. pylori.⁸

• Para los pacientes que sufren recaídas, se recomienda una terapia intermitente y una revisión anual.

Supervisión

Los pacientes deben ser revisados al final de un tratamiento, especialmente de erradicación de H. pylori, para confirmar un resultado satisfactorio.

Eficacia de las intervenciones³

Las directrices del NICE ofrecen los siguientes datos sobre la eficacia de las intervenciones basados en diversas fuentes:

• En la úlcera duodenal, la supresión de la acidez durante 4 a 8 semanas produce la curación de la úlcera en un 69%. Esto aumenta en un 5,4% adicional también con la terapia de erradicación. Número necesario a tratar (NNT) = 18.

• En la úlcera duodenal, la recaída entre 3 y 12 meses después del tratamiento es del 39% sólo tras la supresión ácida a corto plazo, pero la erradicación la aumenta entre un 52% y un 91%. NNT = 2.

• En la úlcera gástrica, la complementación de la supresión ácida con la terapia de erradicación no mejora las tasas de curación, pero sí reduce la recaída, de modo que entre 3 y 12 meses después, el 45% están libres de úlceras tras sólo la supresión ácida, pero la erradicación aumenta esta cifra entre un 32% y un 77%. NNT = 3.

• En los pacientes que tomaban AINE, la erradicación no mejoró la tasa de curación de úlceras, pero sí redujo a la mitad el número de úlceras comprobadas endoscópicamente seis meses después, del 18% al 9%.

Complicaciones de la úlcera péptica¹⁸

• La hematemesis o melena se asocia a la erosión de un vaso sanguíneo grande y a una hemorragia importante. Es necesario el ingreso hospitalario urgente. En los pacientes cuyas úlceras han sangrado, la erradicación de H. pylori es más eficaz que incluso la supresión ácida a largo plazo sin erradicación.¹⁸

• La perforación de una úlcera péptica provoca un abdomen agudo con dolor epigástrico que puede evolucionar a rigidez generalizada. En presencia de corticoides, los síntomas de perforación pueden suprimirse o desaparecer.

• La cicatrización del duodeno puede dar lugar a una estenosis pilórica con vómitos y pérdida de peso, pero esto es raro hoy en día con un tratamiento eficaz. La característica clásica es que el vómito muestra alimentos como pieles de tomate que se han comido hace entre 12 y 24 horas.

• Neoplasia gástrica (mayor riesgo en la enfermedad ulcerosa gástrica por Helicobacter pylori positivo).

• Las reacciones adversas a los IBP y a los antagonistas de los _receptores H2 suelen ser poco frecuentes y pueden surgir problemas leves pero graves. Los problemas poco frecuentes pero no graves pueden incluir alteraciones del gusto, edema periférico, fotosensibilidad, fiebre, artralgia, mialgia y sudoración. Los problemas graves incluyen disfunción hepática, reacciones de hipersensibilidad (incluyendo urticaria, angioedema, broncoespasmo, anafilaxia), depresión, nefritis intersticial, trastornos sanguíneos (incluyendo leucopenia, leucocitosis, pancitopenia, trombocitopenia) y reacciones cutáneas (incluyendo síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, erupción bullosa).¹⁹

• El misoprostol suele provocar diarrea y dolor abdominal, especialmente a dosis elevadas.

Pronóstico¹

• Con el tratamiento con IBP, las úlceras duodenales suelen curarse en 4 semanas y las gástricas en 8 semanas.

• En la enfermedad ulcerosa péptica asociada a la infección por Helicobacter pylori , la erradicación reduce notablemente el riesgo de ulceración recurrente y puede curar las úlceras duodenales.

• El riesgo de recurrencia de las úlceras gástricas a lo largo de la vida es del 60% si la persona sigue siendo H. pylori positiva, pero del 5% tras la erradicación de H. pylori.

• El riesgo de recurrencia de las úlceras duodenales a lo largo de la vida es del 80% si la persona sigue siendo H. pylori positiva, pero del 5% tras la erradicación del H. pylori.

• Aproximadamente el 10% de las personas con una úlcera péptica sangrante morirá, y el 25% de las personas con una úlcera péptica perforada morirá.