Helicobacter pylori

¿Qué es el helicobacter pylori?

Helicobacter p ylori es un bacilo móvil, Gram negativo, curvado o en espiral. Originalmente se denominó Campylobacter pyloridis. Después pasó a llamarse C. pylori y más tarde H. pylori, a medida que se identificaba mejor su estructura.

Patogénesis

H. pylori puede clasificarse en siete tipos de población: hpAfrica1, hpAfrica2, hpNEAfrica, hpEastAsia, hpAsia2, hpEurope y hpSahul.¹ Ya se han elaborado los genomas completos de varios de estos tipos.² Los genotipos más prevalentes en pacientes con úlceras pépticas son vacA-positivo y cagA-positivo.³

La presencia de vacA, cagA y otras cepas de H. pylori está fuertemente asociada al cáncer gástrico de tipo intestinal.⁴

Prevalencia

• La prevalencia de H. pylori en muchas zonas del Reino Unido es inferior al 15% y sigue disminuyendo.⁵

• Los factores de riesgo incluyen un nivel socioeconómico más bajo y condiciones insalubres o hacinamiento. La prevalencia de H. pylori es mayor en los países en desarrollo.⁶

• Por regla general, la prevalencia de H. pylori aumenta con la edad.⁷

• A escala mundial, más del 50% de las personas están infectadas.⁸

Secuelas de la infección por Helicobacter pylori

Más del 50% de la población mundial está infectada por H. pylori, por lo que la infección no se asocia invariablemente con la enfermedad.⁸ Sin embargo, está presente en casi todos los casos de úlcera duodenal y en la mayoría de los casos de úlcera gástrica. El reconocimiento de la asociación entre la infección por H. pylori y la úlcera péptica supuso un gran avance en gastroenterología. La úlcera péptica es rara sin H. pylori ni antiinflamatorios no esteroideos (AINE).⁹ Ha habido cierto debate sobre si el H. pylori es una causa de úlcera duodenal o si ambas están simplemente asociadas. Existen numerosas pruebas que apoyan esta última afirmación, como el hecho de que una elevada proporción de niños con úlcera duodenal dan positivo en las pruebas de H. pylori10.¹⁰

Los pacientes positivos para H. pylori tienen un mayor riesgo de desarrollar adenocarcinoma gástrico, pero la relación no es sencilla. La asociación depende en gran medida del potencial de H. p ylori para causar gastritis atrófica. Si bien la erradicación de H. p ylori puede reducir el riesgo oncogénico, una vez establecida la metaplasia, esto resulta menos probable.¹¹

El linfoma del tejido linfoide asociado a la mucosa gástrica (MALT) es una enfermedad rara pero interesante, ya que la erradicación de H. pylori provoca la regresión clínica del linfoma en el 75-80% de los casos.¹² En el resto, parece haber translocación de genes con propiedades oncogénicas.¹³

La asociación entre la infección por H. pylori y la enfermedad por reflujo gastroesofágico sigue siendo controvertida.

Presentaciones

La infección por H. pylori puede ser asintomática, como en el caso anterior.

Puede haber síntomas de úlcera péptica (dispepsia), como sensación de plenitud, hinchazón, saciedad precoz y náuseas.

Evaluación¹⁴¹⁵

• Revisar la medicación en busca de posibles causas de dispepsia: p. ej., antagonistas del calcio, nitratos, teofilinas, bifosfonatos, corticosteroides y AINE. En pacientes que requieran derivación, suspender el uso de AINE. Considerar la posibilidad de enfermedad cardiaca o biliar como parte del diagnóstico diferencial.

• Puede emplearse un tratamiento empírico durante cuatro semanas con un inhibidor de la bomba de protones (IBP) a dosis completa o bien realizar pruebas para detectar y tratar el H. pylori. La evidencia actual no ofrece orientación sobre la preferencia.

• Es necesario un periodo de lavado de dos semanas tras el uso de IBP antes de realizar las pruebas de detección de H. pylori con una prueba del aliento o una prueba de antígenos en heces.

• Si no se resuelve o hay una recaída al suspender la supresión ácida, la evidencia sugiere realizar pruebas y tratar el H. pylori si la prueba es positiva.

• La erradicación de H. pylori en pacientes que van a empezar a tomar AINE reduce sustancialmente el riesgo de úlceras endoscópicas y complicadas.¹⁶

Pruebas de detección de Helicobacter pylori¹⁷

La presencia de H. pylori debe confirmarse antes de iniciar el tratamiento de erradicación (estrategia de "prueba y tratamiento"). NICE ofrece consejos sobre qué prueba utilizar:¹⁴

Para el diagnóstico de la infección gastroduodenal por H. pylori se recomiendan la prueba del aliento con urea (13C), la prueba del antígeno de Helicobacter en heces (SAT) o la serología de laboratorio cuando su rendimiento haya sido validado localmente. Public Health England (PHE) aconseja que la prueba de aliento con urea (13C) y la SAT no se realicen en las 2 semanas siguientes al tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones ni en las 4 semanas siguientes al tratamiento antibacteriano, ya que pueden dar lugar a falsos negativos.

Pruebas de detección de Helicobacter pylori

En pacientes con dispepsia funcional, no se recomienda la repetición rutinaria de las pruebas tras la erradicación de H. pylori. PHE recomienda repetir la prueba en las siguientes circunstancias:

• Si el cumplimiento es deficiente, o existen altas tasas de resistencia local.

• Síntomas persistentes y la prueba inicial se realizó en las 2 semanas siguientes al tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones, o en las 4 semanas siguientes al tratamiento antibacteriano.

• Úlcera péptica asociada, linfoma MALT o tras la resección de un carcinoma gástrico precoz.
  Tomar aspirina sin tratamiento concomitante con un inhibidor de la bomba de protones.

• Síntomas graves persistentes o recurrentes, sobre todo si no son típicos de la enfermedad por reflujo gastroesofágico.

Deben repetirse las pruebas al menos 4 semanas (idealmente 8 semanas) después del tratamiento. En los pacientes que requieran supresión de la acidez gástrica, deben utilizarse antagonistas de los receptores histamínicos 2. La prueba de aliento con urea (13C) debe utilizarse para la repetición de la prueba.

Tratamiento

Ofrecer terapia de erradicación a todos los pacientes con pruebas positivas para H. pylori.

Existen varios regímenes. Probablemente no haya diferencia entre los distintos IBP disponibles, siempre que se utilicen a dosis equivalentes, y esto es una cuestión de elección personal.

La creciente preocupación por la resistencia llevó al NICE a cambiar sus orientaciones sobre antibióticos en 2019. Lo que sigue se basa en sus recomendaciones.¹⁴¹⁷

Fracasos del tratamiento

Si el tratamiento fracasa, suele deberse a un mal cumplimiento o a la resistencia a los antibióticos:

• Si el cumplimiento es deficiente, puede ser necesario un régimen más tolerable. Las molestias abdominales y la diarrea son muy frecuentes, pero debe animarse al paciente a persistir para lograr la erradicación.

• La resistencia puede incluso desarrollarse durante el tratamiento, especialmente con un único antibiótico.

• El metronidazol y la claritromicina son los antibióticos más implicados en la resistencia; las tasas de resistencia varían en el Reino Unido.¹⁸.

Resistencia a los antibióticos

La investigación mundial sugiere que sería razonable disponer de protocolos locales basados en patrones locales de resistencia a los antibióticos¹⁹ La resistencia al metronidazol (en particular) es muy variable.

• European study findings of H. pylori resistance rates in adults were 17.5% for clarithromycin, 14.1% for levofloxacin, and 34.9% for metronidazole. Resistance rates were significantly higher for clarithromycin and levofloxacin in Western/Central and Southern Europe (>20%) than in Northern European countries (<10%).²⁰

• La resistencia al metronidazol es baja en las zonas rurales del Reino Unido, pero puede llegar al 65% en las zonas urbanas con grandes poblaciones de inmigrantes.²¹

• La resistencia a la amoxicilina es rara, pero se produce.

• La resistencia puede adquirirse durante el tratamiento.

Los pacientes que no se curan con dos tratamientos consecutivos, incluidos claritromicina y metronidazol, presentarán al menos una resistencia simple y normalmente doble. No existe una terapia estándar de tercera línea, aunque estudios aislados han informado de éxito con un IBP, subcitrato de bismuto, tetraciclina y metronidazol.²² Si fracasa el tratamiento de segunda línea, acudir a un especialista. Lógicamente, el tratamiento ulterior debería basarse en el cultivo previo, pero un estudio reveló que este enfoque a menudo no lograba erradicar la infección por H. pylori.²³

Beneficios del tratamiento²⁴

• Existen pruebas definitivas de que la erradicación de H. pylori mejora las tasas de remisión de las úlceras gástricas y duodenales y es superior y más rentable que el tratamiento supresor de ácido de mantenimiento en la prevención de la úlcera duodenal.

• Un estudio descubrió que la erradicación de H. pylori tenía más éxito en la disminución de la hemorragia recurrente por úlcera gastroduodenal que el tratamiento curativo de la úlcera por sí solo.

• La erradicación de H. pylories beneficiosa en pacientes con dispepsia que han sido identificados como H. pylori-positivospero que no se han sometido a una endoscopia ("probar y tratar").¹⁴

• Se ha propuesto la erradicación de H. pylori como tratamiento de primera línea para pacientes infectados con linfoma MALT gástrico de bajo grado en estadio I.

• Las pruebas relativas al efecto protector de H. pylori frente al carcinoma gástrico son complejas, pero el consenso es que debe erradicarse lo antes posible y mejor antes de que se presenten lesiones precancerosas (véase la sección Secuelas de Helicobacter pylori más arriba).

• Las tasas de reinfección son variables. Una revisión sistemática informó de una tasa mundial de reinfección del 3,1%. Los países desarrollados presentaban tasas de reinfección inferiores a las de los países en desarrollo.²⁵

Seguimiento¹⁴

• En la dispepsia sólo es necesario comprobar la erradicación de H. pylori en los pacientes cuyos síntomas reaparecen.

• Los pacientes con úlcera péptica deben someterse a una nueva prueba (gástrica o duodenal) entre seis y ocho semanas después de iniciar el tratamiento.

• La serología puede seguir siendo positiva hasta un año después de la erradicación.

• Si el paciente estaba tomando AINE será necesario discutir el tratamiento posterior.

• El misoprostol a dosis bajas es menos eficaz que la supresión de ácidos.

Para más información sobre el tratamiento de las úlceras que no cicatrizan, véase el artículo sobre la úlcera péptica.

Prevención del helicobacter pylori

• Los estudios sugieren que los probióticos y los lactobacilos reducen la actividad de H. pylori. Un estudio informó de que el uso de probióticos antes y durante el tratamiento de erradicación mejoraba los efectos de la erradicación. Los mejores resultados se obtuvieron cuando los probióticos se utilizaron durante más de dos semanas.²⁶

• Por lo general, se defiende que las pruebas de H. pylori se realicen únicamente para confirmar que la infección es la causa de la enfermedad y, a continuación, erradicarla.

• La relación riesgo/beneficio de la erradicación de H. pylori en pacientes asintomáticos requiere una evaluación adicional. Un ensayo a gran escala de pacientes asiáticos proporcionó pruebas moderadas de que la erradicación reducía el riesgo de carcinoma gástrico, pero se necesitan estudios de pacientes de otras comunidades étnicas.²⁷

• Se ha implicado a la infección por H. pylori en la etiología de la cardiopatía coronaria a través de un mecanismo autoinmune, pero es necesario seguir investigando.²⁸ Asimismo, H. pylori se ha relacionado con la enfermedad del hígado graso no alcohólico, pero se requiere más información.²⁹