Abdomen agudo

Sinónimo: dolor abdominal agudo

Véase también el artículo separado Dolor abdominal.

¿Qué es el abdomen agudo?

• El término "abdomen agudo" representa una aparición rápida de síntomas graves que pueden indicar una patología intraabdominal potencialmente mortal.

• El dolor suele ser una característica, pero no siempre es así. Un abdomen agudo sin dolor es más probable en niños y ancianos.

• El diagnóstico diferencial es extremadamente amplio y el diagnóstico definitivo suele ser difícil, sobre todo en atención primaria. Esto se debe a la gran variedad de órganos que se encuentran en la cavidad peritoneal y a la posibilidad de dolor referido.

• El dolor abdominal es un problema frecuente, ya que figura entre los tres primeros síntomas de los pacientes que acuden a los servicios de urgencias, pero sólo unos pocos de ellos presentan un abdomen agudo.

• El tratamiento del abdomen agudo en atención primaria debe centrarse en una evaluación cuidadosa para llegar a una lista de diagnósticos diferenciales, prestando especial atención a los síntomas y signos que puedan indicar la necesidad de investigar la situación más a fondo en el hospital.

• El escenario clínico puede cambiar rápidamente y las conclusiones a las que usted o sus colegas hayan llegado previamente pueden tener que revisarse a medida que evolucionan los acontecimientos.

• Este artículo se centrará en el diagnóstico de las causas importantes del abdomen agudo en los servicios de atención primaria/emergencias.

Causas del abdomen agudo

Esta lista no es ni mucho menos exhaustiva, pero constituye un útil recordatorio de las afecciones más frecuentes en la comunidad:¹²

• Colecistitis aguda.

• Apendicitis aguda o diverticulitis de Meckel.

• Pancreatitis aguda.

• Embarazo ectópico.

• Diverticulitis.

• Enfermedad de úlcera péptica.

• Enfermedad inflamatoria pélvica.

• Obstrucción intestinal, incluido el íleo paralítico (obstrucción adinámica).

• Gastroenteritis.

• Isquemia/infarto intestinal agudo o vasculitis.

• Hemorragia gastrointestinal (GI).

• Cálculos en las vías urinarias.

• Retención urinaria aguda.

• Aneurisma aórtico abdominal.

• Torsión testicular.

• Enfermedad no quirúrgica: p. ej., infarto de miocardio, pericarditis, neumonía, crisis drepanocítica, hepatitis, enfermedad inflamatoria intestinal, abstinencia de opiáceos, fiebre tifoidea, porfiria aguda intermitente, linfadenopatía o enteritis asociada al VIH.

Clasificación de las causas según la localización del dolor

Otra forma de considerar las causas de un abdomen agudo es clasificarlas según la zona del abdomen más afectada por el dolor (de nuevo, la lista no es exhaustiva):

Abdomen agudo

Consulte los artículos sobre Dolor epigástrico, Dolor en la fosa ilíaca izquierda, Dolor en la fosa ilíaca derecha, Dolor en el cuadrante superior izquierdo, Dolor en el cuadrante superior derecho, Dolor pélvico y Dolor lumbar.

Evaluación

Impresión/observación inicial

• Evaluar y tratar prioritariamente las vías respiratorias, la respiración y la circulación.

• Observe si el paciente parece enfermo, séptico o en estado de shock.

• Fíjate si están quietos (piensa en una peritonitis) o revolcándose de dolor (piensa en un cólico intestinal, biliar o renal).

• En un servicio de urgencias: si hay signos de que el paciente está en estado de shock o de malestar agudo, evalúelo rápida pero cuidadosamente y organice cualquier investigación temprana.

• En un entorno comunitario: tomar medidas para un traslado rápido al hospital para una evaluación adicional.

Historia

Debe abarcar los siguientes puntos:

• Datos demográficos, ocupación, viajes recientes, antecedentes de traumatismo abdominal reciente.

• Dolor:
  

  • Inicio (incluyendo si se trata de un dolor nuevo o experimentado previamente).

  • Localización (pedir al paciente que señale), localizada o difusa.

  • Naturaleza (constante/intermitente/colica).

  • Radiación.

  • Gravedad.

  • Factores de alivio/agravamiento (p. ej., si empeora con el movimiento/la tos, sospechar una peritonitis activa; la pancreatitis se alivia al sentarse hacia delante).

• Síntomas asociados:
  

  • Vómitos y naturaleza del vómito (alimentos no digeridos o bilis sugieren patología u obstrucción del tracto gastrointestinal superior; vómitos feculentos sugieren obstrucción del tracto gastrointestinal inferior).

  • Hematemesis o melaena.

  • Color de las heces/orina.

  • Nuevos bultos en la región abdominal/glándulas.

  • Comer y beber - incluyendo cuándo se produjo la última comida del paciente.

  • Intestinos: presencia de diarrea, estreñimiento y capacidad para expulsar flatos.

  • Desmayos, mareos o palpitaciones.

  • Fiebre/rigores.

  • Erupción o picor.

  • Síntomas urinarios.

  • Pérdida de peso reciente.

• Antecedentes médicos y quirúrgicos/medicación.

• Antecedentes ginecológicos y obstétricos:
  

  • Anticoncepción (incluido el uso de dispositivos anticonceptivos intrauterinos [DIU]).

  • Último período menstrual.

  • Antecedentes de infecciones de transmisión sexual/enfermedad inflamatoria pélvica.

  • Cirugía ginecológica o tubárica previa.

  • Embarazo ectópico previo.

  • Hemorragia vaginal.

  • Historial farmacológico y alergias, incluida cualquier medicación complementaria.

Examen

Véase también el artículo separado Exploración abdominal.

• Pulso, temperatura y tensión arterial.

• Evaluar la frecuencia y el patrón respiratorios. Los pacientes con peritonitis pueden respirar superficial y rápidamente para reducir el dolor.

• Si hay alteración de la conciencia, compruebe la escala de coma de Glasgow (GCS) o la escala AVPU(alerta, respuesta de voz, respuesta de dolor, inconsciente).

• Inspección:
  

  • Buscar indicios de anemia o ictericia.

  • Busque peristaltismo visible o distensión abdominal.

  • Busque signos de hematomas alrededor del ombligo (signo de Cullen - puede estar presente en la pancreatitis hemorrágica y en el embarazo ectópico) o en los flancos (signo de Grey Turner - puede estar presente en el hematoma retroperitoneal).

  • Evaluar si el paciente está deshidratado (turgencia de la piel/membranas mucosas secas).

• Auscultación:
  

  • Ausculte el abdomen en los cuatro cuadrantes.

  • La ausencia de ruidos intestinales sugiere íleo paralítico, peritonitis generalizada u obstrucción intestinal. Los ruidos intestinales agudos y tintineantes sugieren obstrucción intestinal subaguda.

  • La obstrucción intestinal también puede presentarse con ruidos intestinales normales.

  • Si hay motivos para sospechar un aneurisma aórtico, preste atención a los hematomas abdominales e ilíacos.

• Percusión:
  

  • Percusión del abdomen para evaluar si la hinchazón/distensión puede deberse a gases intestinales o ascitis.

  • Los pacientes que muestran sensibilidad a la percusión probablemente presenten una peritonitis generalizada, lo que debería ser una señal de alarma de patología grave.

  • Evalúe la matidez de los cambios y el estremecimiento de los fluidos.

  • La percusión también puede utilizarse para determinar el tamaño de una masa abdominal/extensión de la organomegalia.

• Palpación:
  

  • Palpe el abdomen suavemente y luego más profundamente, comenzando lejos del dolor y moviéndose hacia él.

  • Palpe si hay masas, sensibilidad, guardias involuntarias y organomegalias (incluida la vejiga).

  • Prueba de sensibilidad de rebote.

  • Examine las ingles en busca de evidencia de hernias.

  • Examine siempre el escroto en los hombres, ya que el dolor puede referirse a una patología testicular no reconocida.

  • Compruebe los ganglios linfáticos supraclaviculares e inguinales.

• Un examen más detenido:
  

  • Realizar un examen rectal o pélvico según sea necesario, con la asistencia de un acompañante adecuado.

  • Compruebe los pulsos de las extremidades inferiores si pudiera haber un aneurisma de aorta abdominal.

  • Tomar una muestra de orina y enviarla a cultivo si procede.

  • En una mujer en edad fértil, asuma que está embarazada hasta que se demuestre lo contrario: realice una prueba de embarazo.

  • Examine cualquier otro sistema que pueda ser relevante - por ejemplo, respiratorio, cardiovascular.

Atención prehospitalaria/de urgencias en caso de sospecha de abdomen agudo

• Mantenga al paciente nulo por vía oral.

• Aplique oxígeno según proceda.

• Líquidos intravenosos (IV): instaurarlos inmediatamente si el paciente está en estado de shock y se dispone del equipo necesario. Enviar sangre para análisis de grupo y salvar/comparación cruzada y otros análisis de sangre según proceda.

• Considere la posibilidad de pasar una sonda nasogástrica si se producen vómitos intensos, hay signos de obstrucción intestinal o el paciente se encuentra extremadamente mal y hay peligro de aspiración.

• Analgesia: la práctica anterior era retener la analgesia hasta la revisión quirúrgica, pero un abdomen quirúrgico es muy doloroso y es probable que sólo se alivie adecuadamente con opiáceos parenterales, por ejemplo, morfina. Una revisión reciente demostró que la administración de opiáceos puede alterar los hallazgos de la exploración física, pero estos cambios no suponen un aumento significativo de los errores de manejo.³. Otro estudio demostró que la morfina proporciona analgesia de forma segura sin afectar a la precisión diagnóstica.⁴ Una revisión Cochrane también apoyó el uso de analgesia antes de la evaluación por un cirujano.⁵

• Antieméticos: evitar su uso como tratamiento sintomático sin considerar un diagnóstico en un entorno comunitario.

• Antibióticos: si se sospecha sepsis sistémica, peritonitis o infección urinaria grave. La cefalosporina intravenosa más el metronidazol se utilizan habitualmente en pacientes con malestar agudo en los que se sospecha peritonitis.

• Organizar una revisión quirúrgica/ginecológica urgente, según proceda.

• Organizar investigaciones como ECG si es probable una causa médica.

• Ingreso: si se considera probable una intervención quirúrgica, si el paciente no tolera los líquidos orales, para controlar el dolor, si es posible una causa médica o si se requieren antibióticos intravenosos.

Diagnóstico del abdomen agudo (investigación)

• Esto afecta sobre todo a los pacientes evaluados en los servicios de urgencias o de atención secundaria.

• A excepción de la prueba de embarazo en orina y la tira reactiva de orina, hay pocas pruebas que sean útiles en la evaluación comunitaria del paciente con dolor abdominal agudo.

• En general, si usted está lo suficientemente preocupado como para pedir análisis de sangre o pruebas de imagen, el paciente debe ser remitido a la atención secundaria.

• Las siguientes pruebas se utilizan con frecuencia, pero pueden ser inespecíficas y deben interpretarse en el contexto clínico y con los conocimientos médico-quirúrgicos adecuados:
  

  • Análisis de sangre: FBC, U&Es, LFTs, amilasa, glucosa, coagulación y ocasionalmente calcio; gasometría arterial (pancreatitis).

  • Agrupar y guardar" o pruebas cruzadas.

  • Hemocultivos.

  • Prueba de embarazo en mujeres en edad fértil.

  • Análisis de orina.

  • Radiología - radiografía abdominal (supina), RxC (erecta, buscando gas bajo el diafragma), pielograma intravenoso (PIV), TC, ecografía, según proceda.

  • Considerar ECG y enzimas cardíacas.

  • Lavado peritoneal si hay antecedentes de traumatismo abdominal.

• La laparoscopia se ha convertido en un procedimiento rutinario en el tratamiento de la enfermedad abdominal aguda y puede ser una herramienta terapéutica y diagnóstica adicional útil en casos seleccionados.⁶

Señales de alarma que hacen sospechar una patología grave

• Hipotensión.

• Confusión/deterioro de la consciencia.

• Signos de shock.

• Malestar sistémico / aspecto séptico.

• Signos de deshidratación.

• Abdomen rígido.

• Paciente tumbado muy quieto o retorciéndose.

• Ausencia o alteración de los ruidos intestinales.

• Patología testicular asociada.

• Marcada ternura involuntaria de guardia/rebote.

• Tendencia a la percusión.

• Antecedentes de hematemesis/melaena o evidencia de esta última en el tacto rectal (PR).

• Sospecha de una causa médica para el dolor abdominal.

Situaciones especiales

Niños

La etiología del dolor varía con la edad; la anamnesis y la exploración pueden resultar difíciles. Consulte los artículos separados Dolor abdominal en niños y Dolor abdominal recurrente en niños.

Embarazo

Considerar siempre el embarazo ectópico en mujeres en edad fértil. Las causas del abdomen agudo al final del embarazo son diferentes y requieren una evaluación obstétrica, ginecológica y quirúrgica combinada por expertos. Consulte el artículo separado Dolor abdominal en el embarazo.

Pacientes mayores

• Tienden a mostrar síntomas y signos menos específicos.

• Tienden a presentarse más tarde en el curso de su enfermedad.⁷

• La morbilidad y la mortalidad de los pacientes de edad avanzada que presentan dolor abdominal agudo son elevadas.⁷

• Debería tener un umbral más bajo de derivación a atención secundaria/para evaluación quirúrgica, y un mayor índice de sospecha de patología grave.

• El aneurisma aórtico y la isquemia intestinal son más frecuentes en los ancianos.

• La angiodisplasia de colon es más frecuente y puede provocar hemorragias gastrointestinales.

• Las causas médicas del dolor abdominal son más frecuentes.

• Las "5 principales" causas médicas de un abdomen agudo a tener en cuenta en pacientes de edad avanzada son:
  

  • Infarto de miocardio inferior.

  • Neumonía del lóbuloinferior/embolia pulmonar causante de pleuresía.

  • Cetoacidosis diabética o coma hiperosmolar no cetósico (HONK).

  • Pielonefritis.

  • Enfermedad inflamatoria intestinal(enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa).

• La enfermedad del tracto biliar, incluida la colecistitis, es la indicación quirúrgica más frecuente en pacientes mayores con dolor abdominal. Se cree que esto se debe a cambios en el tracto biliar relacionados con la edad.⁷

Peligros y consejos médico-legales

• Es esencial documentar cuidadosamente la situación clínica y el proceso de toma de decisiones.

• No apreciar la gravedad de la enfermedad por no evaluar las constantes vitales/prestar atención al estado general.

• No tomar nota de los antecedentes de los cuidadores/padres en un paciente que ahora parece relativamente bien, sobre todo en niños.

• No examinar adecuadamente o no documentar los hallazgos.

• No examinar la vejiga, las hernias o el escroto.

• No realizar tacto rectal o vaginal cuando esté indicado.

• No explicar el motivo de un examen íntimo, lo que da lugar a una acusación de incorrección.

• Tratar a los niños como pequeños adultos y no tener en cuenta los diagnósticos específicos pediátricos.

• No tomar medidas concretas de seguimiento ni aconsejar al paciente cuándo debe solicitar una nueva evaluación, cuando se trata de pacientes de la comunidad.

• Retraso en el traslado de pacientes graves al hospital. Utilizar el servicio 999/112/911 cuando sea necesario.

• Los corticoides u otras formas de inmunocompromiso pueden enmascarar los síntomas y signos.

• Cuando el dolor supera a los signos, hay que pensar en un infarto intestinal o un aneurisma de aorta abdominal.

• No confíe en un resultado normal de una prueba para descartar una patología si el estado clínico sugiere lo contrario.

• No considerar el embarazo ni realizar una prueba de embarazo.

• Esté preparado para reevaluar su diagnóstico inicial, o el de un colega, cuando la situación clínica haya cambiado.