Dolor en la fosa ilíaca derecha

¿Qué es el dolor en la fosa ilíaca derecha?

El dolor en la fosa ilíaca derecha (FID) despierta inmediatamente la sospecha de apendicitis. La forma de presentación de la apendicitis puede ser variada, pero también hay muchos otros diagnósticos a tener en cuenta cuando un paciente presenta dolor en la FID.

La evaluación del dolor abdominal en niños puede ser muy difícil. El dolor abdominal en el embarazo también causa problemas debido a la distorsión de la anatomía normal y al estiramiento de las estructuras por el útero grávido.

Los artículos generales Dolor abdominal, Abdomen agudo y Dolor pélvico se solapan con este artículo. También hay artículos separados titulados Apendicitis y Urgencias quirúrgicas en la infancia.

Frecuencia del dolor en la fosa ilíaca derecha (Epidemiología)¹

El dolor en la fosa ilíaca derecha es una presentación quirúrgica muy frecuente con un amplio diagnóstico diferencial. Los diagnósticos erróneos siguen siendo relativamente frecuentes, a pesar de las recientes mejoras en el uso del diagnóstico por imagen, por lo que una evaluación inicial exhaustiva y, en caso necesario, la realización de pruebas son esenciales para reducir el riesgo de retrasos en el tratamiento, la morbilidad inadecuada y, en algunos casos, para evitar la extirpación innecesaria del apéndice.

Historia

• Pregunte por el dolor:
  

  • Pida al paciente que señale dónde está. Observe si el paciente utiliza un solo dedo o si es más difuso. El dolor visceral debido a una apendicitis puede comenzar alrededor del ombligo y desplazarse hacia el RIF.

  • Pregunta cuándo empezó.

  • Establecer si el inicio fue repentino o gradual.

  • Pregunte si es continua o intermitente.

  • Pida al paciente que describa la naturaleza del dolor: punzante, quemante, agudo, etc.

  • Observe si existen factores agravantes o atenuantes, por ejemplo, la alimentación, la posición, la medicación.

  • Observar si hay irradiación del dolor - por ejemplo, espalda/ingle (cólico renal), hombro (irritación diafragmática secundaria a perforación visceral).

• Haga una investigación sistemática:
  

  • Apetito: pregunte si tiene náuseas o vómitos.

  • Pregunte si hay síntomas de fiebre.

  • Peso: discuta si es estable. Pregunte si ha habido alguna pérdida de peso (probablemente más relevante en el dolor crónico LIF al considerar el carcinoma colorrectal).

  • Intestinos: pregunte cuándo se abrieron por última vez. Preguntar sobre la capacidad de defecar/flato. Comente si hay sangre, mucosidad o melena, y la consistencia de las heces.

  • Determine el momento de la última menstruación; pregunte sobre los antecedentes menstruales, las hemorragias vaginales irregulares y la forma de anticoncepción.

  • Pregunte si hay flujo vaginal.

  • Orina: determinar si hay síntomas urinarios.

• Pregunte por su historial de tabaquismo y consumo de alcohol.

• Anote los antecedentes médicos.

• Indique cualquier medicación.

Examen

Encontrará más detalles en el artículo separado Exploración abdominal.

• Observe el estado general del paciente: por ejemplo, bien, conmocionado, pirexial.

• Anote la temperatura, la frecuencia y calidad del pulso, la tensión arterial.

• Con el paciente adecuadamente desvestido y cómodo, examine sistemáticamente el abdomen:

  • Inspección.

  • Percusión (el abdomen puede ser timpanítico en la obstrucción intestinal).

  • Palpación.

  • Auscultación (los ruidos intestinales suelen estar ausentes en el íleo paralítico. En la obstrucción intestinal mecánica se oyen ruidos intestinales agudos y tintineantes).

• Determinar si se trata de un abdomen agudo: observar si hay distensión, rigidez o sensibilidad de rebote. Observar si hay una masa palpable y, en caso afirmativo, si es pulsátil.

• Examinar los testículos y los orificios herniarios.

• Un diagnóstico definitivo puede requerir un tacto rectal y/o vaginal. Por lo general, el médico de cabecera sólo lo realizará si afecta a la decisión de derivar o no a la paciente de urgencia. Si va a ser realizado por el equipo de admisión, puede omitirse.

Diagnóstico diferencial

El dolor RIF puede ser agudo o crónico/subagudo.

Causas del dolor agudo por RIF

Causas gastrointestinales

• ApendicitisApendicitis: si el apéndice es retrocaecal puede no haber sensibilidad. En el embarazo, el útero grávido empuja el apéndice hacia arriba, de ahí la sensibilidad. Los tumores carcinoides pueden presentarse ocasionalmente como apendicitis.

• Enfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn : la localización más frecuente de la enfermedad de Crohn es el íleon terminal y aquí puede simular una apendicitis.

• Adenitis mesentérica: causada por una infección vírica o bacteriana. Puede presentarse en adultos, pero es más frecuente en menores de 15 años. Los pacientes pueden tener fiebre alta y también puede haber otros indicios de infección vírica, como aumento del tamaño de los ganglios linfáticos submandibulares y leucocitosis. Si se realiza una laparotomía, se apreciará un aumento del tamaño de los ganglios linfáticos mesentéricos.

• Diverticulitis: la enfermedad diverticular afecta más al colon distal que al proximal. Sin embargo, pueden producirse divertículos e inflamación y/o abscesos en el colon ascendente. También puede producirse perforación.

• Diverticulitis de Meckel: un divertículo de Meckel es una anomalía congénita presente en aproximadamente el 2% de la población. La diverticulitis de Meckel puede simular una apendicitis.

• Úlcera péptica perforada: suele producir dolor en el cuadrante superior, pero puede ser inferior.

• Hernia inguinal/femoral derecha: una hernia inguinal o femoral derecha encarcelada puede presentarse como dolor en la FID. Habrá sensibilidad e hinchazón irreductible sobre el orificio herniario, y síntomas y signos de obstrucción intestinal. El impulso de la tos se pierde si la hernia está encarcelada. Requiere derivación quirúrgica urgente.

• Malignidad: el carcinoma de ciego o de colon ascendente puede presentarse con perforación intestinal.

Causas ginecológicas

• Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)/salpingitis/absceso pélvico: suele haber flujo vaginal. Es más frecuente si hay múltiples parejas sexuales, antecedentes de EPI y si se ha colocado un dispositivo intrauterino.

• Embarazo ectópico en la trompa de Falopio derecha: el dolor más que la hemorragia vaginal es la característica más destacada. En caso de duda, ingresar. Cuando se produce la rotura, la hemorragia es profusa y pueden perderse dos o tres litros de sangre en poco tiempo, con el consiguiente shock hipovolémico.

• Torsión ovárica: suele ocurrir cuando un ovario está agrandado por un quiste. El diagnóstico puede ser difícil. Puede haber sensibilidad anexial. La ecografía puede mostrar el ovario anormal.

• Amenaza de abortoo abortocompleto: si la prueba de embarazo es positiva y hay antecedentes de hemorragia, siempre hay que derivar a la paciente a una ecografía para descartar un aborto espontáneo. Si hay dolor asociado, es necesario excluir un embarazo ectópico mediante la derivación inmediata a atención secundaria.

• Mittelschmerz (dolor ovulatorio): se trata de una aparición repentina de dolor a mitad del ciclo.

• Degeneración fibroidea.

• Tumor pélvico.

Causas urológicas

• Cólico ureteral: puede provocar dolores intermitentes y "punzantes". Un cálculo puede causar hematuria microscópica. El 70% son visibles en la radiografía simple. La ecografía es una buena técnica de diagnóstico.

• Infección del tracto urinario (ITU)frecuencia urinaria, disuria, hematuria, tenesmo vesical y orina maloliente pueden plantear este diagnóstico diferencial.

• Torsión testicular o epididimo-orquitis: puede producir dolor referido al bajo vientre de ese lado. Los testículos estarán muy sensibles.

Otras causas

• Infecciones: tuberculosis, tifus y Yersinia spp. pueden producir ulceración del íleon que puede perforar. La infección por herpes zóster en el dermatoma T10, 11 ó 12 puede producir dolor en el RIF. Suele haber una erupción característica. La piel suele estar sensible en lugar de un dolor más profundo.

• Aneurisma aórtico abdominalAneurisma de la aorta abdominal: puede presentar síntomas atípicos parecidos a los de un cólico nefrítico o una enfermedad diverticular, en lugar del clásico dolor de espalda o de costado. No olvidar este diagnóstico diferencial. Busque una masa abdominal pulsátil. Aproximadamente el 30% de los pacientes con un aneurisma de aorta abdominal roto son diagnosticados erróneamente al principio.²

• Situs inversus: en este caso, el diagnóstico diferencial del dolor de la FID es el mismo que el del dolor de la fosa ilíaca izquierda (FII). Sólo la mitad de las personas con dextrocardia tienen situs inversus total. Para más información, véase el síndrome de Kartagener.

Causas del dolor crónico RIF

Causas gastrointestinales

• Síndrome del intestino irritable: debe ser un diagnóstico de exclusión. El intestino puede estar cargado y sensible.

• Carcinoma del ciego o del colon ascendenteNormalmente hay un cambio asociado en el hábito intestinal, pérdida de peso y hemorragia rectal.

• enfermedad de Crohn y colitis ulcerosacon enfermedad inflamatoria intestinal, probablemente habrá diarrea asociada con sangre y mucosidad.

Causas ginecológicas

• Pélvico/tumor ovárico.

• Endometriosis.

Otras causas

• Patología de la cadera derecha: puede causar dolor referido en la RIF.

• Fiebre mediterránea familiar: puede provocar dolores abdominales recurrentes, sobre todo en la primera década de vida.

Diagnóstico del dolor en la fosa ilíaca derecha (investigaciones)

Estas pruebas deben adaptarse a los síntomas del paciente y a los resultados de la exploración. En el entorno del médico de cabecera hay una serie de pruebas que pueden realizarse para ayudar al diagnóstico:

• Sumergir la orina para detectar células de pus, leucocitos y/o nitritos si se sospecha una ITU. La hematuria microscópica suele estar presente en el cólico ureteral. También puede aparecer en el aneurisma de aorta abdominal.²

• Realizar una prueba de embarazo si se sospecha un embarazo ectópico o un aborto espontáneo.

Si el dolor no es agudo y puede tratarse en el entorno del médico de cabecera, pueden solicitarse otras investigaciones:

• Los análisis de sangre pueden incluir hemograma, función renal, pruebas de función hepática.

• Los frotis vaginales pueden ayudar a descartar una infección pélvica.

• La ecografía puede mostrar una masa ovárica o de otro tipo.

• Puede ser necesaria la derivación para más investigaciones intestinales - por ejemplo, derivación según la regla de las dos semanas de espera si se sospecha un carcinoma intestinal.

• Pueden ser necesarias otras investigaciones urológicas, como una cistouretroscopia.

Si el paciente presenta un abdomen agudo y es remitido inmediatamente al hospital, pueden realizarse allí otras pruebas diagnósticas:

• Análisis de sangre: la apendicitis puede producir una leucocitosis leve, a menos que haya evolucionado hacia una peritonitis general. La utilidad del CMI en el diagnóstico de la apendicitis se ha examinado en varios estudios. Parece que el valor clínico de una CMI >10 x^109/L en la apendicitis tiene una sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo pobres.³ Esto ocurre más en niños que en adultos (aunque en los adultos estos parámetros mejoran ligeramente cuando la CMI >15 x^109/L), pero implica que no se puede confiar en la CMI para diagnosticar la apendicitis.³

• Ecografía como en el caso anterior.⁴

• La TC es buena para el diagnóstico de diverticulitis o urolitiasis.² La TC helicoidal también se ha utilizado para diferenciar la apendicitis y las afecciones ginecológicas agudas.⁵

• La radiografía simple de abdomen puede mostrar dilatación de las asas intestinales en obstrucción intestinal, íleo y perforación. Puede mostrar calcificación del tracto renal.

• La RxC erecta puede mostrar aire intraperitoneal bajo el diafragma si hay rotura de víscera.

• Algunos departamentos utilizan la laparoscopia precoz como herramienta diagnóstica rutinaria. Es mínimamente invasiva y ofrece resultados fiables.⁶

Tratamiento del dolor en la fosa ilíaca derecha

• Esto depende del diagnóstico y es del trastorno subyacente.

• Un abdomen agudo y/o un paciente hemodinámicamente inestable requerirán la derivación inmediata al hospital para una evaluación más exhaustiva. Si se sospecha un aneurisma de aorta abdominal o un embarazo ectópico, derivar inmediatamente a atención secundaria. Mantener al paciente en ayunas. El umbral de derivación por sospecha de apendicitis debe ser bajo, especialmente en niños o mujeres jóvenes.

• Las vías respiratorias, la respiración y la circulación deben evaluarse y tratarse adecuadamente.

• La enseñanza tradicional era que no debía administrarse analgesia a los pacientes con un abdomen agudo antes de que vieran a un cirujano, ya que puede suprimir los signos físicos. Esto ha sido objeto de mucho debate y la opinión moderna es que es cruel e innecesario retener el alivio del dolor.⁷ Debe informarse al médico receptor de que se ha administrado analgesia. Una revisión sistemática Cochrane publicada en 2007 aportó algunas pruebas que apoyan la noción de que el uso de analgésicos opiáceos en pacientes con dolor abdominal es útil en términos de comodidad del paciente y no retrasa las decisiones de tratamiento.⁸

• Los antiinflamatorios no esteroideos (cuidado si hay riesgo de úlcera péptica) o los opiáceos (si hay dolor intenso) son buenos analgésicos.

Conclusión

La apendicitis es una afección frecuente, pero ésta y otras causas de dolor RIF pueden ser difíciles de diagnosticar. El médico de cabecera debe tener un alto índice de sospecha, especialmente en niñas y adolescentes, debido al efecto potencial sobre la fertilidad si se retrasa la operación. Muy a menudo, un médico de cabecera derivará a un paciente al hospital, el paciente será ingresado y observado, y dado de alta sin operación. No debe pensar que se trata de un ingreso inadecuado.