Dolor en la fosa ilíaca izquierda

Los artículos generales separados Dolor abdominal, Examen abdominal y Dolor pélvico tienen cierta superposición con este artículo.

¿Qué es el dolor en la fosa ilíaca izquierda?

El dolor en la fosa ilíaca izquierda (FII) puede ocurrir debido a una condición autolimitada, pero también puede ser un signo de una emergencia médica/quirúrgica. Es menos común que el dolor en la fosa ilíaca derecha (FID). Ambos comparten un número considerable de diagnósticos diferenciales, pero algunas condiciones son más probables, o solo probables, en un lado. El dolor en la FII es común y tiende a afectar a una población más mayor que el dolor en la FID.

• El dolor parietal ocurre cuando hay una estimulación nociva del peritoneo parietal debido a isquemia, inflamación o estiramiento. Es agudo, intenso, discreto, localizado y se agrava al toser o moverse.

• El dolor visceral ocurre cuando estímulos nocivos afectan a una víscera. Las estructuras del intestino posterior (por ejemplo, el intestino grueso) causan dolor abdominal bajo.

• El dolor referido es el dolor que se siente en áreas remotas suministradas por el mismo dermatoma que el órgano enfermo.

Historia

• Pregunte sobre el dolor. El mnemotécnico 'SOCRATES' puede ser útil:
  

  • Site - pida al paciente que señale dónde está el dolor. Observe si el paciente usa un solo dedo o si es más difuso.

  • DOrigen - pregunte cuándo comenzó. El dolor abdominal agudo generalmente es un dolor que ha estado presente por menos de 1 semana. Establezca si el inicio fue repentino o gradual.

  • Ccarácter - pida al paciente que describa la naturaleza del dolor: punzante, ardiente, opresivo, etc.

  • Virradiación - si hay irradiación - por ejemplo, espalda/ingle (cólico renal), hombro (irritación diafragmática secundaria a perforación visceral).

  • AAsociaciones - ¿hay otros signos o síntomas asociados con el dolor?

  • Tcurso de tiempo - pregunte si es continuo o intermitente.

  • Efactores que exacerban/alivian - por ejemplo, comida, posición, medicación. El dolor parietal se agrava con el movimiento. El alivio del dolor después de una evacuación sugiere una causa colónica. El alivio después de vomitar sugiere una causa en el intestino más proximal.

  • SSeveridad - usar una 'escala' (por ejemplo, de 1 a 10 (el peor dolor imaginable)) puede ser útil.

• Realiza una consulta sistemática:
  

  • Apetito - pregunte si hay náuseas o vómitos.

  • Pregunte si hay algún síntoma de fiebre.

  • Peso - discuta si este es estable. Pregunte si ha habido alguna pérdida de peso (probablemente más relevante en el dolor crónico en FII al considerar carcinoma colorrectal).

  • Intestinos - pregunte cuándo fue la última vez que se abrieron. Pregunte sobre la capacidad de evacuar heces/gases. Discuta si hay sangre, moco o melena, y la consistencia de las heces.

  • Determine el momento del último período menstrual; pregunte sobre el historial menstrual, el sangrado vaginal irregular y la forma de anticoncepción.

  • Pregunte si hay flujo vaginal.

  • Orina - determinar si hay síntomas urinarios presentes.

• Anote el historial de tabaquismo y consumo de alcohol.

• ¿Algún cambio reciente en la dieta?.

• Nota el historial médico pasado.

• Pregunte qué medicamentos se están tomando, tanto los recetados como los de venta libre.

Examen

• Observe la condición general del paciente - por ejemplo, bien, en shock, febril.

• Anote la temperatura, la frecuencia y calidad del pulso, la presión arterial.

• Con el paciente adecuadamente desvestido y cómodo, examine sistemáticamente el abdomen:
  

  • Inspección - ¿hay distensión?

  • Percusión (el abdomen puede ser timpánico en caso de obstrucción intestinal).

  • Palpación - ¿hay defensa, rigidez o sensibilidad de rebote? Observe si hay una masa palpable y, de ser así, si es pulsátil.

  • Auscultación (la ausencia de sonidos intestinales indica obstrucción/vólvulo).

• Examine los testículos y los orificios herniarios.

• Un diagnóstico definitivo puede requerir un examen rectal y/o vaginal. Un médico de cabecera puede realizarlo solo si afecta la decisión de si referir al paciente de manera urgente o no. Si lo realizará el equipo de admisión, puede omitirse.

Investigaciones

Estos deben adaptarse a los síntomas del paciente y a los hallazgos del examen. En el entorno del médico de cabecera, hay una serie de pruebas junto a la cama que se pueden realizar para ayudar al diagnóstico:

• Sumergir la orina para detectar leucocitos y/o nitritos si se sospecha una infección del tracto urinario (ITU). La hematuria microscópica suele estar presente en cólico ureteral. También puede ocurrir en un aneurisma de la aorta abdominal.

• Realiza una prueba de embarazo si embarazo ectópico o aborto espontáneo se sospecha.

Si el dolor no es agudo y puede ser manejado en el entorno del médico de cabecera, se pueden solicitar investigaciones adicionales:

• Los análisis de sangre pueden incluir hemograma completo, función renal, pruebas de función hepática.

• Las pruebas de hisopado vaginal pueden ayudar a descartar una infección pélvica.

• La ecografía puede mostrar una masa ovárica u otra masa.

• Puede ser necesario derivar para investigaciones adicionales del intestino, por ejemplo, derivación bajo la regla de espera de dos semanas si se sospecha de carcinoma intestinal.

• Pueden ser necesarias más investigaciones urológicas, por ejemplo, cistouretroscopia.

Imágenes

Si el paciente tiene un abdomen agudo y es referido inmediatamente al hospital, se pueden realizar más pruebas diagnósticas. La tomografía computarizada está reemplazando a la ecografía, excepto en casos de sospecha colecistitis. La radiografía abdominal simple se utiliza principalmente para excluir obstrucción intestinal, íleo y perforación, donde puede mostrar asas intestinales dilatadas. La radiografía de tórax en posición erecta puede mostrar aire intraperitoneal bajo el diafragma.

Diagnóstico diferencial

El dolor en el LIF puede ser agudo o crónico/subagudo.

Causas del dolor agudo en el LIF

Causas gastrointestinales

• Gastroenteritis: sin embargo, esto comúnmente causa un dolor abdominal más generalizado. Es la causa más común de dolor abdominal en niños, siendo las causas virales las más frecuentes. Se debe tener cuidado ya que la gastroenteritis que causa específicamente dolor en el cuadrante inferior izquierdo debe ser un diagnóstico de exclusión.

• Estreñimiento: estreñimiento agudo generalmente tiene una causa orgánica (por ejemplo, gastroenteritis). Nuevamente, debe ser un diagnóstico de exclusión.

• Diverticulitis: la mayoría de enfermedad diverticular involucra el colon sigmoide y, por lo tanto, la diverticulitis se presenta más comúnmente con dolor en el cuadrante inferior izquierdo.

• Volvulus: vólvulo sigmoide es el tipo más común de vólvulo colónico. Puede llevar a una obstrucción del intestino grueso y puede tener un inicio insidioso en pacientes ancianos.

• Hernia inguinal/femoral izquierda: una izquierda encarcelada inguinal o hernia femoral puede presentarse como dolor en el LIF. Habrá sensibilidad y una hinchazón irreducible sobre el orificio herniario, y síntomas y signos de obstrucción intestinal. El impulso de tos se pierde si la hernia está encarcelada. Requiere derivación quirúrgica urgente.

• Apendicitis: raramente, esto puede presentarse como dolor en el cuadrante inferior izquierdo, particularmente en pacientes con ciego redundante y débilmente adherido.

Causas ginecológicas

• Embarazo ectópico en la trompa de Falopio izquierda: el dolor, más que el sangrado vaginal, es la característica prominente. En caso de duda, ingrese. Cuando ocurre una ruptura, el sangrado es profuso y se pueden perder dos o tres litros en un corto período de tiempo con el consiguiente shock hipovolémico.

• Amenazado o completo aborto espontáneo: si una prueba de embarazo es positiva y hay antecedentes de sangrado, siempre remitir para una ecografía para descartar un aborto. Si hay dolor asociado, es necesario descartar un embarazo ectópico mediante una derivación inmediata a atención secundaria.

• Causas del dolor en el lado izquierdo inferior durante el embarazo avanzado: parto prematuro, desprendimiento de placenta, ruptura uterina.

• Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)/salpingitis/absceso pélvico: típicamente, hay presencia de flujo vaginal. Es más común si ha habido múltiples parejas sexuales, o un historial de EPI y si hay un dispositivo intrauterino en su lugar.

• Mittelschmerz (dolor de ovulación): este es un dolor repentino que ocurre a mitad del ciclo.

• Torsión ovárica: esto generalmente ocurre cuando un ovario está agrandado por un quiste. El diagnóstico puede ser difícil. Puede haber sensibilidad anexial. La ecografía puede mostrar el ovario anormal.

• Fibroma degeneración.

• Tumor pélvico.

Causas urológicas

• Torsión testicular o epididimo-orquitis: puede producir dolor que se refiere al abdomen inferior de ese lado. El testículo estará muy sensible.

• Cólico ureteral: esto puede causar dolor que puede ser intermitente y 'punzante'. Un cálculo puede causar hematuria microscópica. El 70% son visibles en una radiografía simple. La ecografía es una buena técnica de diagnóstico.

• UTI: frecuencia urinaria, disuria, visible, urgencia y la orina con mal olor puede plantear esto como un diagnóstico diferencial.

Otras causas

• Aneurisma aórtico abdominal: esto puede presentarse con síntomas atípicos que se asemejan a un cólico renal o enfermedad diverticular en lugar del clásico dolor de espalda o costado. No olvides este diagnóstico diferencial. Busque una masa abdominal pulsátil. Muchos pacientes con un aneurisma aórtico abdominal roto son diagnosticados erróneamente inicialmente.

• Situs inversus: aquí, el diagnóstico diferencial para el dolor en el LIF es el de Dolor en FID. Solo la mitad de las personas con dextrocardia tienen situs inversus total.

• Herpes zóster: generalmente una erupción característica. Antes de que aparezca la erupción, la piel puede estar sensible.

• Trombosis de la vena pélvica.

Causas del dolor crónico en el LIF

Causas gastrointestinales

• Estreñimiento: el estreñimiento crónico generalmente tiene una causa funcional (por ejemplo, dieta baja en residuos). El dolor relacionado con esto es más a menudo en el lado izquierdo o suprapúbico.

• Síndrome del intestino irritable: a menudo un diagnóstico de exclusión. El intestino puede estar cargado y sensible.

• Carcinoma de recto o colon descendente: generalmente hay un cambio asociado en el hábito intestinal, pérdida de peso y sangrado rectal. Puede presentarse con obstrucción y perforación.

• enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa: la enfermedad inflamatoria intestinal puede afectar el colon distal. Probablemente habrá diarrea con sangre y moco.

Causas ginecológicas

• Pélvico/tumor ovárico.

• Endometriosis.

Otras causas

• Patología de la cadera izquierda.

Manejo

• La gestión depende del diagnóstico y del trastorno subyacente.

• Un abdomen agudo y/o un paciente hemodinámicamente inestable requiere una derivación inmediata al hospital para una evaluación adicional. Si se sospecha de un aneurisma de aorta abdominal o un embarazo ectópico, refiera al paciente a atención secundaria de inmediato. Mantenga al paciente en ayunas.

• La vía aérea, la respiración y la circulación (ABC) deben ser evaluadas y gestionadas adecuadamente.

• Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (cuidado si hay riesgo de enfermedad de úlcera péptica) o los opioides (si hay dolor severo) son buenas opciones para la analgesia.