Dolor en la fosa ilíaca izquierda

Los artículos generales separados Dolor abdominal, Exploración abdominal y Dolor pélvico tienen cierto solapamiento con este artículo.

¿Qué es el dolor en la fosa ilíaca izquierda?

El dolor en la fosa ilíaca izquierda (FII) puede deberse a una afección autolimitada, pero también puede ser un signo de urgencia médica o quirúrgica. Es menos frecuente que el dolor en la fosa ilíaca derecha (FID). Ambos comparten un número considerable de diagnósticos diferenciales, pero algunas afecciones son más probables, o sólo probables, en un lado. El dolor de la FID es frecuente y suele afectar más a la población de más edad que el dolor de la FID.

• El dolor parietal se produce cuando hay una estimulación nociva del peritoneo parietal debido a isquemia, inflamación o estiramiento. Es agudo, intenso, discreto, localizado y se agrava al toser o moverse.

• El dolor visceral se produce cuando un estímulo nocivo afecta a una víscera. Las estructuras del intestino grueso causan dolor abdominal bajo.

• El dolor referido es el que se siente en zonas remotas abastecidas por el mismo dermatoma que el órgano enfermo.

Historia

• Pregunte por el dolor. El mnemotécnico "SÓCRATES" puede ser útil:
  

  • Localización: pida al paciente que señale dónde siente el dolor. Observe si el paciente utiliza un solo dedo o si es más difuso.

  • Origin - ask when it started. Acute abdominal pain is generally pain that has been present for <1 week. Establish whether the onset was sudden or gradual.

  • Carácter- pida al paciente que describa la naturaleza del dolor: punzante, quemante, agudo, etc.

  • Radiación- si hay radiación - por ejemplo, espalda/ingle (cólico renal), hombro (irritación diafragmática secundaria a perforación visceral).

  • Asociaciones: ¿hay otros signos o síntomas asociados al dolor?

  • Duración: pregunte si es continua o intermitente.

  • Factores de exacerbación/alivio: p. ej., alimentación, posición, medicación. El dolor parietal se agrava con el movimiento. El alivio del dolor tras una deposición sugiere una causa colónica. El alivio tras el vómito sugiere una causa en el intestino más proximal.

  • Gravedad: puede ser útil utilizar una "escala" (por ejemplo, del 1 al 10 (el peor dolor de la historia)).

• Haga una investigación sistemática:
  

  • Apetito: pregunte si tiene náuseas o vómitos.

  • Pregunte si hay síntomas de fiebre.

  • Peso: discuta si es estable. Pregunte si ha habido alguna pérdida de peso (probablemente más relevante en el dolor crónico LIF al considerar el carcinoma colorrectal).

  • Intestinos: pregunte cuándo se abrieron por última vez. Preguntar sobre la capacidad de defecar/flato. Comente si hay sangre, mucosidad o melena, y la consistencia de las heces.

  • Determine el momento de la última menstruación; pregunte sobre los antecedentes menstruales, las hemorragias vaginales irregulares y la forma de anticoncepción.

  • Pregunte si hay flujo vaginal.

  • Orina: determinar si hay síntomas urinarios.

• Anote los antecedentes de tabaquismo y alcoholismo.

• Cualquier cambio reciente en la dieta.

• Anote los antecedentes médicos.

• Pregunte qué medicación toma: prescrita y sin receta.

Examen

• Observe el estado general del paciente: por ejemplo, bien, conmocionado, pirexial.

• Anote la temperatura, la frecuencia y calidad del pulso, la tensión arterial.

• Con el paciente adecuadamente desvestido y cómodo, examine sistemáticamente el abdomen:
  

  • Inspección: ¿hay distensión?

  • Percusión (el abdomen puede ser timpanítico en caso de obstrucción intestinal).

  • Palpación: ¿hay rigidez o sensibilidad de rebote? Observe si hay una masa palpable y, en caso afirmativo, si es pulsátil.

  • Auscultación (la ausencia de ruidos intestinales indica obstrucción/vólvulo).

• Examinar testículos y orificios herniarios.

• Un diagnóstico definitivo puede requerir un tacto rectal y/o vaginal. Un médico de cabecera puede realizarlo sólo si afecta a la decisión de derivar o no a la paciente de urgencia. Si va a ser realizado por el equipo de admisión, puede omitirse.

Investigaciones

Estas pruebas deben adaptarse a los síntomas del paciente y a los resultados de la exploración. En el entorno del médico de cabecera hay una serie de pruebas que pueden realizarse para ayudar al diagnóstico:

• Buscar leucocitos y/o nitritos en la orina si se sospecha una infección del tracto urinario (ITU). La hematuria microscópica suele estar presente en el cólico ureteral. También puede aparecer en el aneurisma de aorta abdominal.

• Realice una prueba de embarazo si sospecha un embarazo ectópico o un aborto espontáneo.

Si el dolor no es agudo y puede tratarse en el entorno del médico de cabecera, pueden solicitarse otras investigaciones:

• Los análisis de sangre pueden incluir hemograma, función renal, pruebas de función hepática.

• Los frotis vaginales pueden ayudar a descartar una infección pélvica.

• La ecografía puede mostrar una masa ovárica o de otro tipo.

• Puede ser necesaria la derivación para más investigaciones intestinales - por ejemplo, derivación según la regla de las dos semanas de espera si se sospecha un carcinoma intestinal.

• Pueden ser necesarias otras investigaciones urológicas, como una cistouretroscopia.

Imágenes

Si el paciente presenta un abdomen agudo y es remitido inmediatamente al hospital, pueden realizarse otras pruebas diagnósticas. La TC está sustituyendo a la ecografía, salvo en casos de sospecha de colecistitis. La radiografía simple de abdomen se utiliza principalmente para excluir la obstrucción intestinal, el íleo y la perforación, donde puede mostrar asas intestinales dilatadas. La RX erecta puede mostrar aire intraperitoneal bajo el diafragma.

Diagnóstico diferencial

El dolor LIF puede ser agudo o crónico/subagudo.

Causas del dolor agudo LIF

Causas gastrointestinales

• Gastroenteritis: sin embargo, suele causar un dolor abdominal más generalizado. Es la causa más común de dolor abdominal en niños, siendo las causas víricas las más frecuentes. Hay que tener cuidado, ya que la gastroenteritis que causa específicamente dolor LIF debe ser un diagnóstico de exclusión.

• Estreñimiento: el estreñimiento agudo suele tener una causa orgánica (por ejemplo, gastroenteritis). De nuevo, debe ser un diagnóstico de exclusión.

• Diverticulitis: la mayoría de las enfermedades diverticulares afectan al colon sigmoide, por lo que la diverticulitis suele cursar con dolor en el LIF.

• Vólvulo: el vólvulo sigmoideo es el tipo más frecuente de vólvulo colónico. Puede conducir a la obstrucción del intestino grueso y puede tener un inicio insidioso en pacientes de edad avanzada.

• Hernia inguinal/femoral izquierda: una hernia inguinal o femoral izquierda encarcelada puede presentarse como dolor LIF. Habrá sensibilidad e hinchazón irreductible sobre el orificio herniario, así como síntomas y signos de obstrucción intestinal. El impulso de la tos se pierde si la hernia está encarcelada. Requiere derivación quirúrgica urgente.

• Apendicitis: en raras ocasiones, puede presentarse como dolor LIF, sobre todo en pacientes con ciego redundante y poco adherido.

Causas ginecológicas

• Embarazo ectópico en la trompa de Falopio izquierda: la característica más destacada es el dolor y no la hemorragia vaginal. En caso de duda, ingresar. Cuando se produce la rotura, la hemorragia es profusa y pueden perderse dos o tres litros en poco tiempo, con el consiguiente shock hipovolémico.

• Amenaza de aborto o aborto completo: si la prueba de embarazo es positiva y hay antecedentes de hemorragia, siempre hay que derivar para una ecografía para excluir un aborto. Si hay dolor asociado, hay que descartar un embarazo ectópico remitiendo inmediatamente a la atención secundaria.

• Causas de dolor LIF en las últimas etapas del embarazo: parto prematuro, desprendimiento de la placenta, rotura uterina.

• Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)/salpingitis/absceso pélvico: suele haber flujo vaginal. Más frecuente si ha habido múltiples parejas sexuales, o antecedentes de EPI y si hay un dispositivo intrauterino.

• Mittelschmerz (dolor ovulatorio): se trata de una aparición repentina de dolor a mitad del ciclo.

• Torsión ovárica: suele ocurrir cuando un ovario está agrandado por un quiste. El diagnóstico puede ser difícil. Puede haber sensibilidad anexial. La ecografía puede mostrar el ovario anormal.

• Degeneración fibroide .

• Tumor pélvico.

Causas urológicas

• Torsión testicular o epididimoorquitis: puede producir dolor referido al bajo vientre de ese lado. Los testículos estarán muy sensibles.

• Cólico ureteral: puede causar dolor intermitente y "punzante". Un cálculo puede causar hematuria microscópica. El 70% son visibles en la radiografía simple. La ecografía es una buena técnica diagnóstica.

• ITU: polaquiuria, disuria, hematuria, tenesmo vesical y orina maloliente pueden plantear este diagnóstico diferencial.

Otras causas

• Aneurisma de aorta abdominal: puede presentarse con síntomas atípicos parecidos a un cólico renal o una enfermedad diverticular, en lugar del clásico dolor de espalda o de costado. No olvidar este diagnóstico diferencial. Busque una masa abdominal pulsátil. Muchos pacientes con un aneurisma de aorta abdominal roto son diagnosticados erróneamente al principio.

• Situs inversus: en este caso, el diagnóstico diferencial para el dolor LIF es el del dolor RIF. Sólo la mitad de las personas con dextrocardia presentan situs inversus total.

• Herpes zóster: suele presentar una erupción característica. Antes de que aparezca la erupción, la piel puede estar sensible.

• Trombosis de la vena pélvica.

Causas del dolor crónico LIF

Causas gastrointestinales

• Estreñimiento: el estreñimiento crónico suele tener una causa funcional (por ejemplo, dieta baja en residuos). El dolor relacionado con él suele ser del lado izquierdo o suprapúbico.

• Síndrome del intestino irritable: a menudo es un diagnóstico de exclusión. El intestino puede estar cargado y sensible.

• Carcinoma de recto o de colon descendente: suele haber un cambio asociado en el hábito intestinal, pérdida de peso y hemorragia rectal. Puede presentarse con obstrucción y perforación.

• Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa: la enfermedad inflamatoria intestinal puede afectar al colon distal. Probablemente habrá diarrea con sangre y mucosidad.

Causas ginecológicas

• Tumor pélvico/ovárico.

• Endometriosis.

Otras causas

• Patología de cadera izquierda.

Gestión

• El tratamiento depende del diagnóstico y es del trastorno subyacente.

• Un abdomen agudo y/o un paciente hemodinámicamente inestable requieren una derivación inmediata al hospital para una evaluación más exhaustiva. Si se sospecha un aneurisma de aorta abdominal o un embarazo ectópico, derivar inmediatamente a atención secundaria. Mantener al paciente sin ingerir alimentos.

• Las vías respiratorias, la respiración y la circulación deben evaluarse y tratarse adecuadamente.

• Los antiinflamatorios no esteroideos (cuidado si hay riesgo de úlcera péptica) o los opiáceos (si hay dolor intenso) son buenas opciones para la analgesia.