Ruptura uterina

¿Qué es la ruptura uterina?

La ruptura uterina es un desgarro de las tres capas del útero. La mayoría ocurren durante el parto; sin embargo, las cicatrices uterinas tras una cesárea anterior pueden romperse durante el tercer trimestre antes de que ocurran contracciones.

• La ruptura oculta o incompleta se refiere a una cicatriz quirúrgica que se separa, pero el peritoneo visceral permanece intacto. Generalmente es asintomática y no requiere cirugía de emergencia.

• La ruptura completa puede ser:

  • Traumática:

    • Una colisión de tráfico.

    • Uso incorrecto de agente oxitócico.

    • A poorly conducted attempt at operative vaginal delivery (typically breech extracción con un cuello uterino incompletamente dilatado).

• Espontáneo:

  • Most patients have either had a cesárea or a history of trauma that could have caused permanent damage.¹

  • Los pacientes pueden no tener antecedentes de cirugía, pero un útero debilitado debido a la multiparidad, especialmente si tienen una antigua laceración cervical lateral.

Incidencia

La ruptura uterina es extremadamente rara, pero parece haber una tendencia creciente. Un estudio noruego que analizó cuatro décadas de datos obstétricos mostró que la incidencia por cada 10,000 partos aumentó de 1.2 (1967 - 1977) a 6.1 (2000 - 2008).²

El RCOG da la incidencia como 0.5% para un parto vaginal planificado después de una cesárea (PVDC).³

La incidencia es mayor en los países en desarrollo que en los países desarrollados.⁴

Factores de riesgo⁵

• La mayoría de los casos ocurren en mujeres que han tenido una cesárea previa:

  • Las incisiones verticales clásicas y en forma de T conllevan un mayor riesgo de ruptura uterina posterior que el enfoque moderno estándar de incisión baja transversal.

  • Un intervalo entre partos de menos de 18 meses parece aumentar el riesgo.⁶

  • El riesgo parece ser mayor en embarazos de edad gestacional superior a 40 semanas, y para las mujeres con una cesárea previa, el riesgo se reduce si también han tenido un parto vaginal anterior.³

• Prior uterine surgery (including myomectomy, curettage, induced abortion, manual removal of the placenta).

• Anomalías uterinas - por ejemplo, cuerno uterino no desarrollado.

• Trauma - por ejemplo, colisión de tráfico.

• Uso de fórceps rotacionales.

• Parto obstruido.

• Inducción del parto - prostaglandins should be used with caution during a trial of labour.

• Laceración cervical.

• Terminación inducida médicamente después de 16 semanas de gestación.

• Placenta percreta o increta.

• Hidramnios.

• Macrosomía y anomalía fetal - por ejemplo, hidrocefalia.

• Presentación anómala (frente o cara).

• Embarazo múltiple.

• Coriocarcinoma.

Other procedures with high risk of uterine rupture include internal podalic version and extraction, destructive operations and manoeuvres to relieve distocia de hombros.

Desafortunadamente, la ruptura uterina no se puede predecir adecuadamente en mujeres que desean un intento de parto después de una cesárea previa.⁷ Doctors should review the medical history for risk factors and counsel regarding her relative risks, benefits, alternatives and probability of success. Women should be informed that planned VBAC is associated with an approximately 1 in 200 (0.5%) risk of uterine rupture.³

Por lo general, la atención compartida realizada con un obstetra es adecuada para cualquier mujer que haya tenido una cesárea previa.

A few circumstances (prior classic or T-shaped incision and unavailability of facilities for emergency caesarean delivery) will preclude a trial of labour. In most instances, however, National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guidance advises that the decision about mode of birth following a previous caesarean should take into consideration:⁸

• Preferencias y prioridades maternas.

• Una discusión general sobre los riesgos y beneficios generales de una cesárea repetida frente a un parto vaginal después de cesárea (PVDC), incluyendo el riesgo de una cesárea no planificada.

• A las mujeres que han tenido una cesárea previa pero también un parto vaginal se les puede aconsejar que tienen más probabilidades de lograr un parto vaginal que las mujeres que solo han tenido un parto por cesárea.

A quienes opten por un intento de parto se les debe ofrecer un monitoreo cercano durante el parto y atención en una unidad donde haya acceso inmediato a cesáreas de emergencia y un servicio de transfusión de sangre en el lugar.⁸

Inducción del parto - consideraciones para reducir el riesgo de ruptura uterina⁹

• La guía de NICE establece que a las mujeres con una cesárea previa se les puede ofrecer la inducción del parto, pero deben ser conscientes de que el riesgo de ruptura uterina y de necesitar una cesárea de emergencia aumenta.⁸

• Cuando se induce un PVDC planificado, el riesgo de ruptura uterina es aproximadamente tres veces mayor si se utiliza prostaglandina que en un régimen que no se basa en prostaglandina.¹⁰

• Decisions regarding induction and augmentation of a planned VBAC should be made using a shared decision making model, with advice from a consultant obstetrician.

El manejo de la ruptura uterina depende de la detección y diagnóstico oportunos. Se ha demostrado que los signos clásicos (dolor uterino desgarrador repentino, hemorragia vaginal, cese de las contracciones uterinas, regresión del feto) son poco fiables y frecuentemente ausentes, pero cualquiera de los siguientes debería alertar la sospecha:

• Anomalías en el cardiotocógrafo (CTG), especialmente bradicardia fetal.¹¹

• Dolor abdominal severo que cambia de modo que persiste entre las contracciones.

• Dolor en el pecho o en la punta del hombro y falta de aire repentina.

• Dolor y sensibilidad en la cicatriz.

• Sangrado vaginal anormal o hematuria macroscópica.

• Cese de contracciones uterinas previamente eficientes.

• Taquicardia materna, hipotensión o shock.

• Desplazamiento de la parte de presentación. La palpación abdominal puede revelar partes fetales evidentes a medida que el feto pasa parcial o totalmente fuera del útero y hacia la cavidad abdominal, con un alto riesgo de muerte intraparto.

Si hay sospecha de ruptura uterina, puede ser necesario realizar una laparotomía incluso después de un parto vaginal exitoso, para evaluar el daño y controlar el sangrado.

• El ultrasonido se puede utilizar para diagnosticar una ruptura antes del parto cuando puede mostrar una posición fetal anormal, un defecto endometrial o miometrial, un hematoma extrauterino o un hematoperitoneo.¹²

• Los catéteres de presión intrauterina se utilizan a veces, pero pueden no mostrar la pérdida de tono uterino o los patrones de contracción tras una ruptura uterina.

• Reanimación según sea necesario.

• Reparación uterina si es posible; la histerectomía puede estar indicada si la hemorragia persiste, ya sea total o subtotal, dependiendo del sitio de la ruptura y la condición del paciente.

• No hay evidencia firme sobre qué tipo de hilo, anudado o secuencia de sutura es más favorable para reducir el riesgo de ruptura uterina después de un parto vaginal después de cesárea (VBAC) o histerotomía después de miomectomía.¹³

• En casos de ruptura lateral que involucran el segmento uterino inferior y la arteria uterina donde la hemorragia y el hematoma oscurecen el campo operatorio, puede ser necesario ligar la arteria hipogástrica ipsilateral para detener el sangrado.

• Si se ha logrado una reparación uterina, es importante señalar que la ruptura recurrente ocurre en aproximadamente el 20% de los casos.

En todos los casos de parto operatorio, especialmente donde hay factores de riesgo de ruptura uterina, se requiere un examen minucioso del útero y del canal de parto.

• Infección postoperatoria.

• Daño al uréter.

• Embolia de líquido amniótico.

• Massive maternal haemorrhage and coagulación intravascular diseminada (CID).

• Fallo hipofisario.

• La mortalidad neonatal después de la ruptura uterina es del 6 al 25%.

• Maternal mortality is 10% if an unscarred uterus ruptures, but only 0.1% if a scarred uterus ruptures.

• Women with a previous uterine rupture should not have another attempt at a vaginal delivery - a caesarean at 36 - 37 weeks is recommended for future pregnancies.